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1、糖尿病大血管并发症的防治,南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 马向华 ,糖尿病大血管并发症的防治,概述 发病机制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并脑血管疾病,糖尿病的慢性并发症,自胰岛素应用于临床以来，糖尿病的急性并发症致死者明显减少，糖尿病慢性并发症现已成为糖尿病患者致死、致残和增加经济负担的主要原因 糖尿病的慢性并发症可侵犯人体各组织器官，主要包括： 大血管（心血管、脑血管、四肢大动脉） 微血管（肾脏、眼底、心肌等） 神经（周围神经、脑神经、自主神经） 眼部、DM足等 心脑大血管并发症已成为糖尿病病人死亡的主要原因,出现并发症的病人比例%,所有的糖尿病并发症 大血管病 微血管病,年
2、,Turner R et al; Ann Internal Med 1996; 124:136-141,糖尿病大血管和微血管病的发生率（UKPDS随访9年）,平均每千人年发病人数,糖尿病大血管并发症的研究 5209例随访20年,男性,女性,Diabetes Care Data Collection project 1998,中国DM心脑血管疾病的 危险因素发生率居高不下,吸烟,糖尿病大血管并发症的防治,概述 发病机制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并脑血管疾病,糖尿病大血管并发症,主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉、肢体外周动脉等 其病理生理学基础为动脉粥样硬化，引起： 冠心病 缺血性
3、或出血性脑血管病 高血压 肾动脉硬化 肢体动脉硬化等,糖尿病大血管并发症的发病机制,糖尿病大血管并发症,动脉粥样硬化性病变形成的机理,胰岛素抵抗,中心型肥胖,低HDL-胆固醇,微量白蛋白尿，等,高VLDL甘油三脂,高血压,危险因素,2型糖尿病 IGT,糖尿病大血管并发症的危险因素,糖尿病大血管并发症的危险因素,脂质代谢异常 血液流变学异常 胰岛素抵抗和/或高胰岛素血症 低度血管炎症 高血压 高血糖 其他：吸烟、肥胖、缺少体育锻炼、遗传易感性,脂质代谢异常,糖尿病患者脂质代谢紊乱发生率显著高于非糖尿病人群 最常见的异常：甘油三脂升高、LDLC增高、 HDLC降低 糖尿病患者与一般人群血胆固醇常无
4、明显变化，但如合并糖尿病肾病可导致继发性高胆固醇血症 此四者为动脉粥样硬化的危险因素,血液流变学异常,“三高状态”：高凝、高聚、高粘 “三高”主要与以下因素有关： 凝血和纤容系统功能异常 凝血酶活性增强、抗凝血酶活性减低、纤维蛋白原水平升高、纤容酶原激活物水平和活性降低 血小板功能亢进 黏附、释放、聚集功能亢进 红细胞 红细胞膜受糖化和脂质过氧化等因素的影响，红细胞脆性增加，变形能力降低,胰岛素抵抗和/或高胰岛素血症,直接或间接损伤血管内皮细胞和血管的重构 影响血管的结构和功能 加速动脉粥样硬化的发生和发展 有研究认为，T2DM的高胰岛素血症可能是“高胰岛素原血症”,高 血 糖,可能通过多种机
5、制促进大血管动脉粥样硬化的发生： 损害血管内皮细胞功能 增加血管基质蛋白酶的非酶糖化 LDL-c糖化和过氧化增加 血小板功能异常红细胞脆性增加，变形能力下降等,糖尿病大血管并发症,概述 发病机制 糖尿病合并心血管疾病 糖尿病合并脑血管疾病,糖尿病合并冠心病,糖尿病是冠心病的等危症,冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合并症 糖尿病并发CHD者高达72.3%，约50%的2型糖尿病患者在诊断时已有CHD 糖尿病本身又加速CHD的发展,20,糖尿病是冠心病的等危症,Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.,P0.05,全部入组人群超过2/3存
6、在高血糖,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,欧洲心脏调查显示： 超过2/3的冠心病患者合并高血糖,n=4,961,12%,28%,29%,31%,中国住院冠心病患者糖代谢异常研究 中国心脏调查,探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况 入选了北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院作为合作研究中心 研究对象为2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者N=3513例 未确诊糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2
7、006) 27, 25732579.,目的,方法,研究结果显示： 近80%冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,糖尿病合并冠心病的特点,糖尿病是冠心病等危症 糖尿病合并冠心病具有更高的发生率和死亡率 糖尿病患者冠状动脉损害程度明显严重 冠状动脉造影史检显示，糖尿病患者23只血管同时受损的发生率明显高于非糖尿病对照组，且常呈现弥漫性病灶,临床表现特点,糖尿病合并冠心病的诊断标准与非糖尿病患者相似 有下列情况存在的糖尿病患者应注意： 无症状心肌缺血 不典型心绞痛 无痛性心肌梗死 非Q波性心梗
8、这几种情况发生率较高，治疗与预后与非糖尿病患者不尽相同,糖尿病心血管病变的防治,强调代谢状态的全面控制、达标,糖尿病冠心病的防治,A：Aspirin 抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗 B：Blood pressure 抗高血压治疗 C：Cholesterin 调脂治疗 D：Diabetes 控制空腹及餐后血糖 E：Education 生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟,综合治疗,生活方式和运功干预(非药物治疗),低盐低脂饮食：建议每日食盐不超过6g，多摄入不饱和脂肪酸 减轻精神负担，避免过度劳累,适当的体育活动,最好每周3次以上为时3060min的中等程度活动（如快走、慢跑等） 常规参加
9、运动者心血管疾病的危险性降低3550,控制体重,体重指数控制在24kg/m2 ，特别是高血压和高血脂的患者 避免超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助于提高糖尿病患者心血管功能,戒烟限酒,吸烟是心血管疾病的重要危险因素，与不吸烟者相比，吸烟者心血管疾病的发生年龄较早 少量饮酒可能减少心血管疾病的发生，大量饮酒可升高血压、血脂，糖尿病患者饮酒可能干扰糖代谢，应注意适当限酒,药物干预,控制血糖 控制血压 控制血脂 抗凝治疗 抗炎治疗 改善胰岛素抵抗,降血糖治疗,良好的血糖控制可明显防治或延缓1型和2型糖尿病患者慢性微血管并发症的发生和发展 既往的研究对血糖控制对大血管并发症尚存议：UKPDS的早期研究报
10、道良好的血糖控制对糖尿病大血管病变虽然有正面影响，但无显著性差异。 但是， UKPDS的后续研究已明确证实：良好的血糖控制可明显防治或延缓糖尿病患者大血管并发症的发生和发展,IDF建议,空腹血糖4.4-6mml/L，餐后2小时血糖4.4-8 mml/L，糖化血红蛋白6.5% 年老者等特殊人群适当放宽要求 一定要注意避免低血糖的发生 各类降糖药物对心血管的影响各不相同： GLP-1RA、INS DPP-4、MET、AGI、NSU、SU、TZD,建议血压大于140/90mmHg的糖尿病患者，及时开始药物治疗并要求血压控制小于130/80mmHg 对伴有临床蛋白尿的患者血压应控制在120/70mmH
11、g左右 来自UKPDS的研究报告：严格控制血压可明显降低糖尿病有关并发症的发生和发展，就价值效益的观点考虑，严格控制血压比强化血糖控制更有价值,理想的控制血压,高血压的防治,ACEI或ARB在有效降压的同时可一定程度改善机体对胰岛素的敏感性，可作为糖尿病伴高血压治疗的首选药物 ACEI / ARB CCB BBB 利尿剂,血脂控制目标美国ADA 2010,改善脂质代谢,糖尿病血脂控制目标 亚太地区2型糖尿病政策组2002年制定,中国2型糖尿病的控制目标,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿,*毛细血管血糖,降脂药物的种类,HMGCoA还原酶抑制剂 （他汀类） 纤维酸衍生物（贝特类） 胆酸熬合
12、剂 烟酸及其衍生物,疗效,安全,调脂治疗的策略,成人糖尿病脂质异常的治疗建议 美国糖尿病协会,调脂药物的作用 美国国家胆固醇教育计划成人组第三次报告,抗 血小板 治 疗,阿司匹林预防性治疗可减低非致命性心脑血管事件和心肌梗死的发生率，每天75mg325mg 此外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔等 引人注目是中药：如“复方丹参滴丸”,复方丹参滴丸明显改善急性冠脉 综合症患者血管内皮功能,与同组治疗前相比，P0.05, 与同组治疗前相比，P0.01, 与对照组治疗后相比，P0.05 NO（一氧化氮）、ET（内皮素）、CRP（C反应蛋白）,浙江中医学院学报2005年7月第29卷第4期,复方丹参滴丸明显
13、改善内皮功能不全 病人血管内皮依赖性舒张功能,%,和治疗前比较P0.01 检查方法：采用美国Acuson公司Sequeoia-512型彩色电脑声像仪。 服药方法：每日口服复方丹参滴丸20粒，早晚各1次，连续服用3个月。,46,2型糖尿病大血管并发症 干预措施与控制模式研究,国家科技部“十五”攻关课题2型糖尿病及其并发症预警干预的研究协作组临床工作人员名单： 卫生部北京医院：汪耀，迟家敏，郭立新，周迎生，孙明晓； 北京大学第一医院：郭晓蕙； 北京协和医院：向红丁； 复旦大学中山医院：高鑫； 解放军第二军医大学长海医院：邹大进； 中南大学湘雅二院：周智广； 中山大学孙逸仙纪念医院：程桦； 西安医科
14、大学附属第二医院：李玺； 解放军第三军医大学西南医院：张忠辉，孟萍； 大连医科大学附属第一医院：杜建玲,基金项目: No.2004BA702B01,47,复方丹参滴丸 干预前、后八项指标达标率,48,复方丹参滴丸在阿司匹林抵抗患者治疗中血小板聚集率的研究,首都医科大学附属北京安贞医院心内科,中国新药杂志2009年第18卷第15期,有效性评价,99例患者经阿司匹林联合复方丹参滴丸治疗1个月后, 有61例患者有效,有效率为61. 6% 。,复方丹参滴丸抗血小板作用机理,既往的临床与基础研究表明复方丹参滴丸能显著抑制血小板聚集 对红细胞行为有较强的干预作用 丹参多酚酸可对抗ADP诱导的血小板聚集和抑
15、制血栓形成 推测复方丹参滴丸抗血小板聚集、阻断血栓素合成的机制可能与阿司匹林不同,抗 炎 治 疗,炎症状态的减轻可能对糖尿病心血管疾病有益 他汀类药物、ACEI、噻唑烷二酮类药物和胰岛素等发挥其各自的降脂降压降糖的同时，可在一定程度上减轻机体的低度炎症状态 但目前无特效直接的抗慢性低度炎症的药物,糖尿病合并脑血管病,脑血管病,缺血性脑血管病： 短暂性脑缺血发作 脑梗死 栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死 腔隙性脑梗死 脑卒中：是指一组以突发的、局灶性或弥漫性脑功能障特征的脑血管疾病,糖尿病合并脑血管病的特点,糖尿病是脑血管病的独立危险因素 糖尿病并发脑血管疾病的患病率高 糖尿病并发脑血管疾病的比率
16、是一般非糖尿病人群的24倍，再次中风的危险性高2倍 在小于55岁的糖尿病患者中，糖尿病患者中风的危险性增加10倍，其中8090为缺血性脑中风 糖尿病患者脑卒中的死亡率、病残率、复发率较高，病情恢复慢,临床表现,脑血管病变是导致糖尿病患者死亡的第二位原因 糖尿病合并脑血管疾病的诊断与一般脑血管病变的诊断相似，主要依靠病史、临床表现和影象学检查,脑梗死,糖尿病患者主要是脑血栓和腔隙性梗死，尤其是多灶性腔隙性脑梗死比较多见 动脉粥样硬化性脑梗死多见有中老年人，以5070岁年龄多见，糖尿病患者的发病年龄可能提早 由于清晨血糖、血压均有增高的趋势，缺血性脑血管病易发生在睡眠及清晨,脑梗死,怀疑脑梗死者，
17、MRI可作首选，不仅可以准确显示直径较小及脑干小脑的梗死，而且可以发现超急性病灶 由于MRI在急性期可能使脑出血患者出血加重，故在诊断不明的脑中风患者超急性期或急性期仍以CT为首选,脑出血,非外伤性脑实质出血 脑出血多以合并高血压的中老年患者较为多见。糖尿病患者也可出现脑出血，但相对比较少见 通常在情绪激动、兴奋、过度用力和排便时发生。起病急剧，数分钟至数小时达到高峰，起病前多无预感 表现为突发头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、不同程度的意识障碍并常伴有小便失禁,鉴别诊断：脑梗死与脑出血,典型的临床症状 影像学（如CT,MRI扫描等）检查 在发病6小时后，扫描检查常可以明确病灶性质、位置和范围 23天后复查，可以了解病情是否稳定或进展,脑血管病变的防治,参照心血管并发症的防治 但要注意： 脱水降颅压 手术治疗 尽早开展康复治疗,总结,糖尿病心脑血管是其死亡的主要原因，要长期、综合治疗 A（阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、前列地尔等。 复方丹参滴丸） B（ ACEI / ARB CCB BBB 利尿剂） C（他汀类、贝特类、胆酸螯合剂、烟酸类） D（ GLP-1RA、INS。 DPP-4、MET、AGI、NSU、SU、TZD ） E（健康的生活方式：饮食、运动、心理、戒烟）,Thank You,