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1、抗菌药物临床应用培训,2011年6月,学习内容,抗菌药物临床应用分级管理办法 围手术期抗菌药物的预防性应用,抗菌药物临床应用管理的背景（1）,抗菌药物不合理使用导致的问题 不良反应增多 细菌耐药性增长 医疗费用增多 治疗失败,抗菌药物临床应用管理的背景（2）,卫生部加强监管 抗菌药物临床应用指导原则（04年285号） 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号文）,抗菌药物临床应用 分级管理办法,抗菌药物分级原则,根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类： 非限制使用 限制使用 特殊使用,抗菌药物分级原则,非限制使用：经临床长期应用
2、证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,抗菌药物分级原则,特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,我院抗菌药物临床应用分级管理目录,我院抗菌药物临床应用分级管理目录,抗菌药物分级管理,医疗机构可以根据实际情况调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。 在使用过程中如果发现有严重不
3、良反应、耐药率增高、具有潜在用药风险的，经医院药事管理与药物治疗学委员会确定，可提高抗菌药物级别。,抗菌药物使用原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案,抗菌药物使用原则,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上
4、病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染 需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病 由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,临床分级使用原则,一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。 对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,使用权限,临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。 患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。,使用权限,“特殊
5、使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。,使用权限,紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关病历记录。,“特殊使用”抗菌药物举例,头孢菌素：头孢噻利 碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能） 大环内酯类：硫酸依替米星针(悉能) 青霉素类：哌拉西林钠他唑巴坦钠针(康得力),“特殊使用”抗菌药物举例,糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、利奈唑胺 抗真菌药物：伏立康唑,围手术期抗菌药物 的预防性应用
6、,需了解的问题,围手术期应用抗菌药物预防什么感染？ 哪些情况需要抗菌药物预防？ 怎样选择抗菌药物？ 什么时候开始用药？ 抗菌药物要用多长时间？,围手术期预防用抗菌药物目的,预防手术后切口感染 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 预防术后可能发生的全身性感染,围手术期预防用药基本原则,根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。并非所有手术都需要用抗菌药物,清洁切口如头颈部手术、一般体表手术、都不必使用抗菌药物。,手术切口分类,类 别 标 准 类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手 术符合上述条件者 类（清洁-污染） 手术进入呼吸、消化或
7、泌尿生殖道但 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术,手术切口分类,类 别 标 准 类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内有 明显溢出污染；术中无菌技术有明 显缺陷 (如开胸心脏按压）者 类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术； 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术,手术部位感染常见病原菌,头、颈、胸腹壁及四肢、心脏大血管手术，感染病原菌主要是葡萄球菌。腹部外科手术部位感染，最主要的病原菌是肠道杆菌科细菌,在下消化道还有厌氧菌。,各代头孢菌素抗菌特征比较,头孢菌素 阳性菌 阴性菌 第一代 + + 第二代 + + 第三代
8、+ + 第四代 + +,我院在用的头孢菌素,预防用抗菌药物的选择,一般使用相对广谱的而不是窄谱抗菌药物。最理想的是头孢菌素,其中,一代头孢对葡萄球菌杀菌活性最强,在预防头、颈、四肢切口感染上有其优势；但在预防胸、腹部手术部位感染时，则广泛使用二代头孢。在某些大型、复杂的手术或感染高危患者，特别是免疫力低下患者,也使用三代头孢。下消化道手术(或创伤且有明显污染)时,预防用药应当覆盖常见的厌氧菌。迅速起效是预防用药的基本要求之一,所以临床上一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。,预防用抗菌药物的选择,选择相对广谱（能覆盖大多数SSI病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物 头孢菌素列为首选 心血管、头颈、
9、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢（甲状腺、乳腺、一般骨科手术） 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，个别用三代头孢（肛肠、胆囊、阑尾）,类清洁切口手术预防使用抗菌药物,类切口手术一般不预防使用抗菌药物 确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。,清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）,1、手术范围大、时间长、污染机会增加； 2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术 3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； 4、病人因素：高龄、营养不良、糖尿病、其 他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下等。,清洁
10、-污染手术（需预防用抗菌药物）,上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术。 经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术。 开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。,污染手术（需预防用抗菌药物）,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。,术前已存在细菌性感染的手术,腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等 属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,预防用抗菌药物的选择,对具有预防使用抗菌药物指征的，参照常见手术预防用抗菌药物表选用抗菌药物。
11、,常见手术预防用抗菌药物表,常见手术预防用抗菌药物表（续）,常见手术预防用抗菌药物表（续）,常见手术预防用抗菌药物表（续）,注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。 2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。,预防用抗菌药物的给药方法,接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵
12、切口细菌的药物浓度。 如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第二剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,预防用抗菌药物的给药方法,手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。 清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。 污染手术：可依据患者情况酌量延长。,严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。 氟喹诺酮类经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。 应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。,严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准 （参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准 （参照抗菌药物临床应用指导原则制定）,预防用药易犯的错误,抗菌药物选择不当 给药时机不当 用药时间过长,我院围手术期不合理用药情况,预防用药使用抗生素起点高： 如类切口手术预防抗菌药选择三代头孢+酶抑制剂。 预防使用抗生素的种类不准确： 如使用氟喹诺酮和氨基糖苷类药物预防用药。 给药时间把握不当： 如术前一天或者术后给药预防（正常在术前0.5-2小时） 预防给药时间过长： 如无感染指征预防给药时间不应超过24小时。,谢谢！,