抗菌药物的临床应用,2015zrg.ppt

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1、抗菌药物的临床应用,2,化疗药物：抗微生物药 抗菌药 抗生素 合成抗菌药 抗真菌 抗病毒药 抗寄生虫药 抗肿瘤药,3,弗莱明发现青霉素,Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于伦敦圣玛丽医院,4,常用抗菌药物,5,抗生素后效应（PAE）,细菌与抗生素接触后，当药物浓度降到MIC以下时，细菌的生长仍受到抑制的效应。 时间依赖性：内酰胺类 浓度依赖性：氨基糖甙类,6,抗生素的药效学特点,7,一、内酰胺类(lactams)抗生素,（一）青霉素类 （二）头孢菌素类 （三）非典型内酰胺类,8,(一)青霉素类,1.耐青霉素酶的新型青霉素 2.广谱半合成青霉素 3.复合青霉

2、素制剂,9,1耐青霉素酶的新型青霉素,这类青霉素主用于产青霉素酶的金葡菌感染，其有效率在80%以上。临床上普遍应用的品种主要为苯唑西林、氯唑西林、双氯西林及氟氯西林。后二种的抗菌活性及注射后血浓度均较前二种为高。,10,2.广谱半合成青霉素,(1)阿莫西林 即羟氨苄青霉素。本品抗菌谱与氨苄西林基本相同，但抗菌作用较氨苄西林迅速而强倍。口服吸收良好，血浓度高，主要用来治疗呼吸道、泌尿道、胆道及软组织感染。,11,2.广谱半合成青霉素,(2)哌拉西林 即氧哌嗪青霉素，抗菌谱较羧苄和氨苄西林更广，抗菌活性也较前二者为强，对绿脓杆菌、产气杆菌、肺炎杆菌、沙雷菌均具较强抗菌活性，可用于上述细菌感染，对厌

3、氧菌感染也有一定疗效。,12,2.广谱半合成青霉素,(3)替卡西林 即羧噻吩青霉素钠，是羧苄青霉素的替代药。本品对G+菌的抑菌作用低于青霉素，对G-菌的抑菌作用比羧苄青霉素强数倍，对绿脓杆菌抗菌活性较佳，但对沙雷菌耐药。,13,2.广谱半合成青霉素,(4)阿洛西林 商品名“阿乐欣”，为苯咪唑类广谱半合成青霉素新品种，对革兰阳性、阴性及部分厌氧菌均有良好抗菌活性，尤其对绿脓杆菌有明显疗效，呼吸道分泌物中浓度较高。,14,2.广谱半合成青霉素,(5)美洛西林 抗菌活性强于阿洛西林，但对绿脓杆菌抗菌作用不及后者。胆汁、胸水、腹水中浓度高，呼吸道分泌物中浓度较低，常应用于有厌氧菌混合感染的腹腔和妇科感

4、染，能较好的通过血脑屏障，可用于治疗中枢神经感染。,15,3复合青霉素制剂,广谱青霉素与内酰胺酶抑制剂制成复合药物，可明显增强其疗效。,16,一内酰胺酶抑制剂,克拉维酸（即棒酸） 舒巴坦 三唑巴坦 不是任何内酰胺药物与内酰胺酶抑制剂均可制成复合药物。,17,3复合青霉素制剂,(1)奥格门汀 即阿莫西林与克拉维酸复合，商品名“安灭菌”、“力百汀”、“安奇”等。其比例为5:1（即每瓶500mg阿莫西林，100mg克拉维酸）。用于治疗呼吸道、泌尿道及其它感染。,18,3复合青霉素制剂,(2)泰门汀 即替卡西林与克拉维酸复合的注射剂（即3.0g替卡西林，0.2g克拉维酸），商品名“特美汀”。对革兰阴性

5、杆菌感染作用更强。,19,3复合青霉素制剂,(3)优立新 即氨苄西林与舒巴坦复合注射剂(2:1)，但抗菌作用不如奥格门汀。,20,3复合青霉素制剂,(4)克菌 即阿莫西林(250mg)与双氯西林(125mg)复合的口服制剂。本品由于双氯西林耐内酰胺酶的作用，加强了阿莫西林对革兰阳性和阴性的抗菌活性，达到广谱的抗菌作用。本品胃肠道吸收良好，反应较少。,21,3复合青霉素制剂,(5)他唑西林 即哌拉西林与三唑巴坦复合注射剂（8:1），商品名“特治星”、“海他欣”。本品通过三唑巴坦强大的抑制内酰胺酶作用，达到增强和扩展哌拉西林的抗菌作用。,22,(二)头孢菌素类抗生素,抗菌作用强，耐青霉素酶 临床疗

6、效高，毒性低 过敏反应较青霉素类少,23,(二)头孢菌素类抗生素,1第一代头孢菌素 2第二代头孢菌素 3第三代头孢菌素 4. 第四代头孢菌素,24,1第一代头孢菌素,(1)对革兰阳性菌（除肠球菌，MRSA外）有良 好作用，对革兰阴性菌作用较差 (2)对青霉素酶稳定，但对其它内酰胺酶 的稳定性较差 (3)血半衰期较短，不易进入脑脊液中 (4)有一定肾毒性,25,头孢氨苄 即先锋IV 头孢唑啉 即先锋，为一种较广谱的抗生素，对革兰阳性菌有迅速而较强的杀菌作用，对产酶的金葡菌有一定的抗菌作用 头孢拉定 即先锋VI，本品抗菌谱与头孢唑啉相似，但抗菌作用稍低于后者，对呼吸及泌尿道感染有相当疗效，对骨髓炎

7、亦有高疗效。,26,2第二代头孢菌素,对革兰阳性菌的作用与第一代头孢菌素相似，对革兰阴性菌的作用较第一代强，对多数肠杆菌科细菌有较好的抗菌活性，但对绿脓杆菌的抗菌活性差 对各种内酰胺酶较稳定 血半衰期较短，无显著肾毒性,27,第二代头孢菌素,(1)头孢呋辛 又名“头孢呋肟”，商品名“西力欣、力复乐”，本品对革兰阳性菌及大多数阴性菌有较强的抗菌作用。对金葡菌、肺炎球菌及溶血链球菌感染有效，对肠杆菌科细菌的感染也有相当疗效。能通过血脑屏障，无明显肝肾毒性。,28,第二代头孢菌素,(2)头孢克罗 商品名“希刻劳”，为口服药，抗菌谱较广，尤其对流感杆菌有明显的抗菌活性，口服后吸收完全而迅速，体内半衰期

8、短。味道好，易被儿童所接受。,29,第二代头孢菌素,(3)头孢替安 对革兰阳性菌的抗菌作用与头孢唑啉相似，但对革兰阴性菌强于后者，接近于三代头孢哌酮。 (4)头孢丙烯 商品名“施复捷”，本品对呼吸道常见病原菌如肺类链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌、金葡菌(MSSA)等有高度抗菌活性。口服吸收完全，生物利用度高，适用于成人及小儿呼吸道感染。,30,3第三代头孢菌素,抗菌谱较第一、二代广，但对葡萄球菌的作用较第一代、二代弱，肠球菌耐药。对革兰阴性菌，尤其肠杆菌科细菌、奈瑟菌属、流感杆菌有强大的抗菌活性 对内酰胺酶高度稳定 在胆汁和脑脊液中浓度较第一、二代为高 基本无肾毒性 某些品种的血清半衰期较长,3

9、1,第三代头孢菌素,头孢噻肟 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢他啶,32,第三代头孢菌素,(1)头孢噻肟 商品名“凯福隆” a、本品对多种革兰阴性和阳性菌特别是对肠杆菌科具有极高的抗菌活性，但对绿脓杆菌作用较差 b、在脑脊液中能达到一定杀菌浓度（相当血中10-30%），可用来治疗革兰阴性杆菌及球菌（脑膜炎球菌）脑膜炎。,33,第三代头孢菌素,(2)头孢三嗪 又名头孢曲松，商品名为“罗氏芬” a、易透过血脑屏障，可用来治疗化脓性脑膜炎， b、本品血半衰期较长(小时)，每日给药1次即可,34,第三代头孢菌素,（3）头孢哌酮 商品名“先锋必” a、对绿脓杆菌有较好作用 b、80%从胆道排出，胆汁中浓度高,用

10、于胆道感染 c、影响凝血机制，会引起出血倾向 d、头孢哌酮与舒巴坦联合(1:1)，商品名为“舒普深”,35,第三代头孢菌素,（4）头孢他啶 商品名“复达欣，凯福定” a、对绿脓杆菌、肠杆菌科高敏，对金葡菌作用 低于头孢唑啉，对MRSA、肠球菌耐药 b、由于本品通过肾脏排泄，对肾有损害者，宜减 少剂量,36,第三代头孢菌素,(5)头孢地嗪 商品名“莫敌” (6)头孢唑肟 商品名“益保世灵，施福泽” (7)头孢甲肟 商品名“倍司特克”,37,口服三代头孢菌素药物,1.头孢泊肟酯 2.头孢克肟 商品名“世福素” 3.头孢布烯 商品名“先力腾”,38,4、第四代头孢菌素,与常用的第三代头孢菌素相比，有

11、四个特点： (1)对细胞膜的穿透性更强 (2)对内酰胺酶的稳定性更强，对产ESBL 细菌的抗菌活性较头孢他啶强 (3)增强对革兰阳性球菌抗菌作用 (4)有较强抗铜绿假单胞菌活性,39,第四代头孢菌素,(1)头孢匹罗 (2)头孢吡肟 商品名“马斯平” a、本品对革兰阳性和阴性菌都有抗菌活性。并有抗 TEM类超广谱内酰胺酶(ESBLs)的作用。 b、对MRSA及肠球菌无效，对脆弱拟杆菌、梭杆菌属 等厌氧菌也无抗菌活性。 c、对呼吸道、泌尿道、皮肤软组织等感染及败血症 有良好疗效,40,(三)非典型内酰胺类,头霉素类如头孢西丁、头孢美唑等 碳青霉烯类如亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等 单环类如氨曲南、

12、卡芦莫南等 氧头孢烯类如拉氧头孢、氟氧头孢,41,碳青霉烯类,(1)亚胺培南 临床所用者为本品与酶抑制剂西司他丁1:1的合剂，商品名为“泰能” 本品抗菌谱极广，对革兰阴性菌、肠杆菌科、绿脓杆菌、厌氧菌等均有较强的抗菌活性，对内酰胺酶有高度稳定性 但对MRSA、嗜麦芽窄食单孢菌及多数洋葱假单孢菌无效 少数有消化道反应，ALT增高，偶可引起抽搐,42,碳青霉烯类,(2)美罗培南 商品名“美平，倍能” 抗菌谱同亚胺培南 无需添加酶抑制剂 不引起抽搐,43,单环类,氨曲南 商品名“君刻单”，原名“菌克单” a、对革兰阴性菌具有强大抗菌作用，但对 革兰阳性菌和厌氧菌几乎没有活性 b、无肾毒性，可用于青霉

13、素类过敏者,44,二、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性 某些品种对结核杆菌有作用 不同品种之间有交叉耐药 胃肠道吸收差肠道感染 有耳、肾毒性，神经肌肉阻滞作用 具有抗生素后效应：一般感染，每日一次给药即可,45,二、氨基糖苷抗生素,1.阿米卡星 又名丁胺卡那霉素 ,抗菌作用较卡那霉素强2-4倍，对金葡菌强倍 2.妥布霉素 与庆大霉素相似,耐药率较低,对绿脓杆菌的效能比庆大霉素强2倍 3.西梭米星 抗菌作用近似庆大霉素，对绿脓杆菌抗菌作用较强,与妥布霉素相仿,46,二、氨基糖苷抗生素,4.奈替米星 又名乙基西梭霉素，与妥布霉素相似，抗菌作用比庆大霉素强，对

14、金葡菌具有强大活性，耐庆大菌株本品仍有效，肾、耳毒性最低 5.依替米星 我国研制药物，商品名“爱大”其抗菌活性与奈替米星相仿，对多种耐药菌株(包括MRSA)也有一定的抗菌活性,47,氨基糖苷类抗生素的不良反应,1耳毒性：前庭功能损害 耳蜗神经损害 肾毒性： 2.奈替米星在动物实验中耳、肾毒性为最低 3.因其可致使新生儿听觉受损，孕妇不宜应用 4.神经肌肉接头阻滞作用，以卡那霉素较多,48,三、大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,49,

15、三、大环内酯类抗生素,临床应用除红霉素及乙琥红霉素外，还有新大环内酯类如：14碳内酯环罗红霉素、克拉霉素、地红霉素及15环阿奇霉素等。,50,三、大环内酯类抗生素,罗红霉素 本品对呼吸道细菌感染（包括肺炎球菌、流感杆菌、军团杆菌、支原体、衣原体及葡萄球菌等 ）有良好作用，其疗效超过红霉素，并且副作用小，剂量为150mg bid。,51,三、大环内酯类抗生素,克拉霉素 抗菌谱较广，对院外获得性感染的病原菌几乎都有效，并对衣原体、支原体也有效，明显优于红霉素。口服吸收较完全，半衰期长 (4.7h)，组织及体液中分布浓度较高，消化道反应较轻微。剂量是 0.25-0.5g，每日次口服。,52,三、大环

16、内酯类抗生素,3阿奇霉素 本品半衰期长（组织半衰期为68h），组织浓度高，成人剂量0.5g qd，连服日，抗菌水平可持续10天 抗菌作用较广，对革兰阳性、阴性菌、衣原体、支原体均有较强的抗菌活性，对性传播疾病（梅毒螺旋体、淋球菌、杜克杆菌）也有抗菌作用 副反应较轻，为目前大环内酯类最优良品种，尤其适用于呼吸道感染,53,大环内酯类抗生素的非抗菌作用,清除生物被膜：小剂量红霉素、阿奇霉素 抗炎作用： 红霉素抑制肺纤维化：,54,四.喹诺酮类药物,主要是作用于细菌的DNA的旋转酶，干扰DNA合成而引起细菌死亡 系广谱抗菌药物，对G+ 、 G-及厌氧菌均具有相当抗菌作用，部分对结核杆菌有效 对静止期

17、或生长期细菌均有作用 本类药物对软骨有损伤，故孕妇、哺乳妇女及小儿不推荐应用 大剂量可致失眠、焦虑、抽搐、眩晕等可能，癫痫患者慎用，不宜与茶碱、咖啡因等联用 滥用严重： 处方量大 畜牧养殖业,55,四.喹诺酮类药物,1氧氟沙星 又名“氟嗪酸，泰利必妥”。 a、抗菌活性强，对革兰阳性（包括MRSA）及阴性菌（包括绿脓杆菌）均有较强作用，对肺炎支原体、奈瑟菌属、厌氧菌及结核杆菌有一定的抗菌活性 b、口服快而完全，体内分布广，尤以痰中浓度较高，70-90%经肾脏排泄 2.左旋氧氟沙星 商品名“可乐必妥，来立信”。 其抗菌作用明显优于氧氟沙星,56,四.喹诺酮类药物,3环丙沙星 商品名“环丙氟哌酸，悉

18、 复欢，希普欣，特美力”。 a、抗菌谱广，抗菌活性强，对耐药绿脓杆 菌有良好作用，对沙眼衣原体也敏感 b、口服吸收较差，静脉制剂可弥补此缺点 c、在脑膜炎症时，本品渗透好，CSF的浓 度可达血浓度的40%,57,四.喹诺酮类药物,4莫西沙星 商品名“拜复乐” 5培氟沙星 又名“甲氟沙星”，商品名 “培福新” 6氟洛沙星 商品名“天方罗欣”， 7司帕沙星 商品名“司巴乐，巴沙”,58,五.其他类抗生素,1万古霉素 糖肽类抗生素，商品名“稳可信” a、对各类革兰阳性菌包括MRSA耐药肠球菌具有大的抗菌活性，但对革兰阴性菌大多耐药 b、体内分布广，脑膜有炎症时可透过血脑屏障 c、本品有一定耳毒性和肾

19、毒性，静滴过快时可引起上半身潮红，血压下降等（红人综合症） 2替考拉宁 为新的糖肽类抗生素，不良反应比万古霉素小,59,五.其他类抗生素,3林可霉素和克林霉素 革兰阳性菌，厌氧菌 神经肌肉阻滞作用 耳毒性,60,临床应用：,61,临床应用：,理想目标：针对感染病原体选用敏感抗菌药物，达到最佳疗效和减少耐药 实践困难：疾病的复杂性和诊断的不确定性，实验诊断的滞后性，机内与体外作用的不同 平衡点：经验性治疗,62,抗生素治疗 1.目标治疗 2.经验治疗,63,什么是经验治疗,不是凭个人经验 不是凭推销商的介绍 不是单纯的用药习惯 更不是个人偏好,64,什么是经验治疗,在获得细菌学诊断之前，或没有得

20、到细菌学证据的感染，经验治疗根据下列原则： 可能病原体的判断 根据病人病情的轻重 本地区、本医院、本科室的细菌耐药情况 必要的抗菌素药理学知识,65,合理应用抗菌药物 （2005美国胸科学会/感染病学会）,1.合理选用品种 a、重症细菌感染，应重拳猛击 b、取标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位， 推测可能致病菌 2.合理使用方案 剂量，给药途径，给药间隔，疗程，毒副反应 3.合理联合应用 4.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流,66,临床如何选择抗菌药物,主要根据 1、病变部位 2、病情的轻重 3、病原菌的药敏,67,一、根据部位：,（一） 横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素

21、G，严重感染加氨基糖苷类抗生素 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑 MRSA：首选万古霉素,68,（二）横隔以下的感染：,可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加甲硝唑 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮 泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物,69,二、根据病情严重程度,1、败血症：联合治疗，常用-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类。 2、粒细胞缺乏伴感染：使用广谱抗生素，如头孢他定，亚胺培南等。 3、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强效抗生素。,70,三、根据病原菌,71,1、脑膜炎双球菌：,青霉素 头孢三嗪

22、,72,2、肺炎链球菌：,首选：青霉素G 替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄,73,3、金葡菌：,MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛，克林霉素， 复方磺胺甲恶唑，氟喹诺酮类 MRSA 首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星 替代,74,4、流感嗜血杆菌：,首选：第2，3代头孢菌素 新大环内酯类 复方磺胺甲恶唑 氟喹诺酮类。 替代： -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,75,5、肠球菌：,(1)尿道感染: 首选氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类 替换-万古霉素、氟喹诺酮类 (2）伤口感染，腹腔感染： 首选氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类

23、替换-万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）,76,6、铜绿假单胞菌,首选：哌拉西林+氨基糖苷类、氟喹诺酮类 替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星,77,7、肠杆菌,首选： 3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 替换： 碳青霉烯类 氟喹诺酮 第4代头孢菌素，如头孢吡肟 -内酰胺酶抑制剂复合药 氨曲南,78,8、军团菌：,首选：红霉素或联合利福平，环丙沙星， 左氧氟沙星 替代：新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平,79,9、厌氧菌：,首选：甲硝唑 克林霉素 替代：替硝唑 阿莫西林 -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,80,社区获得性肺炎的初始经验性

24、抗菌治疗,1、青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体：肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择：大环内酯类，青霉素，第1或2代头孢菌素，新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),81,2、老年人或有基础疾病患者：,常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G- 杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： 第2代头孢菌素 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),82,3、需要住院患者：,常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等 抗菌药物选择： (

25、1) 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类 (2) 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类 (3) 新喹诺酮类或新大环内酯类 (4) 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类,83,4、重症患者：,常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择： (1)大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松 (2)广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类 (3)碳青霉烯类 (4)青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类,84,几点体会：,1、上呼吸道感染 2、吸入抗生素 3、氨基糖苷类呼吸道 4、凝血的影响 5、氨基糖苷类和林可霉素类 6、结核氨基糖苷类，喹诺酮类,85,谢 谢 ！,