抗菌药物的合理应用.ppt

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1、抗菌药物的合理应用,赣南医学院第一附属医院 呼吸内科 刘惟优,一、病原学诊断,临床微生物 临床感染的类型 细菌对抗菌药物的耐药性 药敏试验及临床意义,（一）临床微生物,正常菌群 致病菌 条件致病菌 L型细菌 菌群失调。,（二）临床感染的类型,病原携带者 隐性感染 显性感染 外源性感染 L型细菌与医院感染 细菌生物被膜（BF）与难治性感染。 医学获得性感染：,医学获得性感染,有明确潜伏期的感染，自入院时算起，超过其常见潜伏而发生的感染； 入院48小时后发生的无明确潜伏期的感染； 病人发生的感染是上次住院期间获得； 在已知病原体的原有感染部位又分离出新的病原体（排除污染、复数菌或混合菌感染），属另

2、一次医院感染； 在原有医院感染的基础上出现其它部位新的感染； 新生儿经产道获得的感染； 住院中由于治疗措施而激活的潜伏性感染； 医院感染暴发流行：指短时期内同一病人群体突然发生3例或以上同种同源病原体引起的感染。,（三）细菌对抗菌药物的耐药性,1、耐药性的类型 染色体介导的耐药性、质粒介导的耐药性 2、耐药性的机制 产生灭活酶或钝化酶（-内酰胺酶、钝化酶）、抗生素的渗透障碍、抗生素作用靶位的改变及细菌代谢状态的改变、营养缺陷和外界环境的改变可使耐药性增加。 细菌耐药的焦点：严峻的细菌耐药的问题集中在6方面：耐甲氧西林金葡菌（MRSA）对万古霉素敏感性下降（低、中等度耐药）的MRSA,耐甲氧西林

3、凝固酶阴性的葡萄球菌（MRSCoN），耐万古霉素的肠球菌（VRE）,耐青霉素的肺炎链球菌 PRP),产超广谱酶（ESBLs）的耐药G-杆菌，及产染色体型酶（诱导酶）的耐药G-杆菌。,（四）药敏试验及临床意义,1、标本采集 2、常用的病原学检测技术与临床意义,1、标本采集,（1）血液：败血症或感染性心内膜炎等，应在寒战高热发作时采集，不同部位，每半小时一次，共3次，采血量不应少于10ml。检测L型细菌要接种高渗培养基。用过抗生素培养基内加入一种阴离子抗凝剂或采用抗生素吸附脂装置，可提高培养阳性率。 （2）痰液：咳痰易留取，但易受口咽部细菌的污染，如上皮细胞10/LP或细胞中性粒细胞25个/LP为

4、合格痰标本。菌落数应10*7cfu/ml；经纤支镜或人工气道取材菌落数10*5cfu/ml；支气管肺泡灌洗液（BALF）10*4cfu/ml；防污刷（PSB）或防污BAL10*3cfu/ml；肺炎患者需同时做血液及胸液培养。 （3）尿液：有尿路感染病人用抗生素前应留一次尿培养，无症状者送检2-3次。离心沉淀尿沉渣脓细胞、红细胞、管型等；革兰染色涂片查细菌2个以上/HP约相当菌尿菌落数10*5cfu/ml. （4）大便：取脓血、粘液05-2g即送，必要时送检2-3次。 （5）其它：皮肤、粘膜化脓性感染病灶、各种引流液也需送检。脑脊液检查及培养对确诊神经系统感染有重要意义。当血培养阴性时，可考虑做

5、骨髓培养。,2、常用的病原学检测技术与临床意义,涂片：普通涂片、革兰染色、抗酸染色、特殊染色 病原体培养：需氧菌、兼性需氧菌、厌氧菌、苛养菌 病原体检测：标准化、微量化、自动化、快速简便如vitek系统 药敏试验： 方法:扩散法（纸片法）、稀释法、Etest法 结果判断；高度敏感（S ）：常用量治疗有效，能达到平均血药浓度超过对细菌MIC的5倍以上。中度敏感（M）：高剂量时，或细菌处于抗生素浓缩部位或体液中才有效。耐药（R）:药物在血清或体液中浓度低于药物对细菌的MIC,或细菌产生耐药时则不论其MIC值大小，也判为耐药。 影响因素：质控菌、培养基、细菌接种量、抗菌药物、耐药菌。 细菌-内酰胺酶

6、测定：产色头孢硝噻吩法、双纸片法、Etest法。 其它指标 最低抑菌浓度（MIC）：指体外抗菌实验中抑制细菌生长所需抗菌药物的最低浓度； MIC50:一批实验中能够抑制50%受试菌所需的MIC； MIC90:一批实验中能够抑制90%受试菌所需的MIC； 最低杀菌浓度（MBC）：指体外抗菌实验中杀死细菌所需抗菌药物的最低浓度。,二、抗菌药物的临床应用,抗菌药物的作用机理 抗菌药物的其它作用 抗菌药物的分类 常用的抗菌药物 抗菌药物的应用原则 各类感染的抗菌药物应用,（一）抗菌药物的作用机理,干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖：-内酰胺类、万古霉素、磷霉素等； 损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用

7、：多粘菌素B、二性霉素B、制霉素、氟康唑等； 影响细菌细胞的蛋白质合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础：大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、氯霉素、四环素等； 影响核酸代谢,阻碍遗传信息的复制：利福霉素类、氟胞嘧啶类、喹诺酮类、甲硝唑等； 其它：（1）抑制细菌叶酸代谢：磺胺类、甲氧嘧啶；（2）抑制结核环脂酸的合成：异烟肼。,（二）抗菌药物的其它作用,抗生素后效应（PAE）:指抗生素与细菌短暂接触，当抗生素消除后或大大低于MIC时，在一定时间内细菌仍受抑制。PAE与抗生素的浓度、接触时间呈正相关。 免疫增强作用 诱导或促进内毒素释放 影响其它药物的代谢,（三）抗菌药物的分类,杀菌剂：其MBC约等于

8、MIC，如繁殖期杀菌的-内酰胺类，静止期杀菌的氨基糖甙类、喹诺酮类，以及静止期、繁殖期均有杀菌作用的多粘菌素类等。 抑菌剂：其MBC远远大于MIC，快效抑菌剂有四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素、克林霉素等，慢效抑菌剂有磺胺类。 时间依赖型抗生素（部分剂量依赖型）-内酰胺类对G+球菌有短暂PAE,对G-杆菌几乎无PAE。对这类不具明显PAE的药物，为保证血药浓度超过MIC，最佳给药间隔必须每天多次给药，一般每天3-4次。 浓度依赖型抗生素（完全剂量依赖型）：氨基糖甙类、喹诺酮类对G+、G-菌多数具有较长PAE，最佳的给药间隔为血药浓度超过MIC的时间加上PAE的时间。每天给药1-2次即可。,

9、（四）常用的抗菌药物,-内酰胺类 大环内酯类 林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯洁霉素、氯林可霉素 氨基糖甙类 喹诺酮类 其他抗菌药物,1、-内酰胺类,包括青霉素类、头孢菌素类、单环类、头霉素类、氧头孢烯类及碳青霉烯类。,(1) 青霉素类,抗G+球菌：青霉素G、青霉素V 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林（邻氯）、氟氯西林 广谱：氨苄西林（巴氨西林）、阿莫西林、氨氯青霉素（安洛欣） 抗绿脓：替卡西林、阿洛西林（天林）、哌拉西林,(2)头孢菌素类,第一代：主要作用于G+球菌，对酶稳定性差，有头孢唑啉、头孢拉定； 第二代：抗G+球菌作用与第一代相似或稍弱，部位加强抗G-杆菌及厌氧菌作用，对酶稳定性较强，

10、有头孢呋辛、头孢克罗、头孢西丁、头孢美唑等； 第三代：主要作用于G-杆菌及绿脓杆菌，对G+球菌不如第一、二代，对酶高度稳定，有头孢氨噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定及头孢布烯（先力腾）； 第四代：在三代头孢的基础上加强对G+球菌的作用，对绿脓杆菌的作用与第三代相似，对酶的稳定性更高，能快速穿透细菌细胞外膜及透过血脑屏障。有头孢吡肟（马斯平）和头孢匹罗。不用于产ESBLS菌株、厌氧菌、屎肠球菌、MRSA、MRSE感染。,（3）-内酰胺酶抑制剂及复方制剂,棒酸、舒巴坦、他唑巴坦 棒酸型：羟氨苄/棒酸（安美汀、安灭菌）、替卡西林/棒酸（特美汀） 舒巴坦型：氨苄西林/舒巴坦(优立新、优普林)、哌拉西

11、林/舒巴坦(特灭菌)、头孢哌酮/舒巴坦(舒普深、优普同、铃兰欣)、头孢曲松/舒巴坦（新菌必治） 他唑巴坦型：哌拉西林/他唑巴坦（他唑西林、特治星）,（4）单环类,氨曲南为窄谱抗生素，对G-杆菌、绿脓杆菌有强大抗菌作用，对G+球菌及厌氧菌无作用。,（5）碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁，超广谱抗生素，对型酶、ESBLs高度稳定。但已发现约10-20%的绿脓杆菌耐亚胺培南，其耐药机制与产碳青霉烯酶、产金属锌酶、“反泵”及D2微孔蛋白关闭等有关。 研究动向：不需加酶抑剂，有一定PAE,加强对绿脓杆菌、MRSA及耐亚胺培南菌株的抗菌活性，延长T1/2,发展口服剂型。新品种有美洛培南、比阿培南等。,（6）

12、抗假单胞菌-内酰胺类,替卡西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林、替卡西林/棒酸 哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南。,2、大环内酯类,主要作用于G+及G-球菌、某些厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体。新型大环内酯类对G-杆菌（如弯曲菌属、流感杆菌等）作用增强。尚可用于分支杆菌属、弓形体等感染。对金葡萄等G+球菌具有PAE。新型大环内酯类半衰期延长，给药总次数减少。主要品种有红霉素、罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素。,3、林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯洁霉素、氯林可霉素）,、为窄谱抗生素，对G+球菌及厌氧菌作用与大环内酯类相似，对G-菌及其他病原体无效。

13、克林霉素抗菌活性较林可霉素强4-8倍。药物在骨组织中浓度尤高。因主要在肝内代谢，经胆汁和粪便排泄，易引起肠道菌群失调。,4、氨基糖甙类,抗菌谱较广，对葡萄球菌属、G-杆菌有良好抗菌活性，某些品种对结核杆菌及分枝杆菌属有作用。对肠球菌、厌氧菌无效。有PAE。有耳肾毒性，因此需要监测血药浓度。有交叉耐药性。抗结核杆菌的有链霉素、卡那霉素；阿米卡星（丁胺卡那霉素）对若干分枝杆菌有作用；抗绿脓杆菌活性最好的是妥布霉素，其次是阿米卡星（丁胺卡那霉素）和奈替米星（立克菌星、奈特）；嗜麦芽窄食单孢菌对阿米卡星（丁胺卡那霉素）敏感；对G-球菌活性较好的有奈替米星。目前主张一天一剂量用法，疗程7天，最多不超过二

14、周。,5、喹诺酮类,抗菌谱广，对G+、G-、绿脓杆菌、军团菌、金葡萄菌（MSSA）及分枝杆菌属、衣原体、支原体有良好抗菌活性，对厌氧菌活性较差，某些品种（如环丙氟哌酸、氧氟沙星、司帕沙星）对结核杆菌有作用，组织及细胞穿透能力强，T1/2较长，有PAE,每日给药次数少，能引起骨、软骨、关节损害，不应用于18岁以下未成年人、孕妇和哺乳期妇女。有交耐药性。主要药物有含氟的第三代喹诺酮类，如氟哌酸、氧氟沙星、左旋氧氟沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星等）。 研究动向：加强对G+球菌（MRSA）和厌氧菌、结核菌及分枝杆菌属的抗菌活性，改善药代动力学特点（吸收、蛋白结合率、血药峰浓度等）及安全性（中枢神经

15、毒性反应、关节软骨毒性等）。第四代喹诺酮类有曲伐沙星、格柏沙星、克林沙星、莫昔沙星等。,6、其他抗菌药物,（1）万古霉素：为多肽类，快效杀菌剂，抗菌谱窄，对G+球菌及杆菌有强大抗菌活性。有耳肾毒性，需监测血药浓度。目前耐万古霉素肠球菌约10-20%，已发现低中耐万古霉素的MRSA菌株。 （2）氯霉素：广谱抑菌剂，对G-杆菌作用较G+球菌强，对厌氧菌及其他病原体（如梅毒螺旋体、钩端螺旋体、立克次体、衣原体、支原体）等敏感。能透过血脑屏障，近年研究发现对肠球菌感染及败血症疗效显著。 （3）利福平：抗菌谱广，除用于结核外，也常用于其他G+球菌、敏感G-杆菌（军团菌、肠杆菌科等）及厌氧菌作用与克林霉素

16、相近。 （4）磺胺：慢效抑菌剂。对G+球菌及部分杆菌、（流感杆菌、嗜麦芽窄食单孢菌等）、衣原体（沙眼）、奴卡菌、弓形体、卡氏肺孢子虫等有作用。 （5）四环素类：抗菌谱广，对G+、G-需氧厌氧菌、恙虫病立克次体、支原体、衣原体、分枝杆菌属、螺旋体、阿米巴原虫敏感，抗菌活性：米诺环素（美满）多西环素（强力）四环素、土霉素。近年体外研究提示嗜麦芽窄食单胞菌对多西环素敏感率极高（96%）。 （6）甲硝唑、替硝唑：对原虫（滴虫、阿米巴和兰氏贾第鞭毛虫）及G-和G+厌氧菌有强大抗菌活性。对需氧菌和兼性厌氧菌无作用。 （7）抗真菌药 多烯类：二性霉素B，为杀真菌药，对几乎所有真菌均有抗菌活性。但毒性大（肝、

17、肾、神经、血液等）。氟胞嘧啶（5-FC）为抑菌剂，高浓度时杀菌，对酵母菌等（念珠菌、隐球菌）具有较高活性，炎症脑脊液浓度高。 咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑，因不良反应多，主要为局部用药。三氮唑类：氟康唑、伊曲康唑，抗菌谱广，对念珠菌属、隐球菌、球孢子菌等有抗菌活性，新品种伏立康唑对各种非酵母真菌（霉菌、组织胞浆菌等，具有活性）,H5N1正在攻击正常健康的细胞,2005-11-26,200511-27,200511-27,200511-30,200511-30,2005-11-30,2005-12-6,2005-12-6,2005-12-6,2005-12-21,2005-12-21,

18、2005-12-21,2005-12-21,抗菌药物的用应用原则,1、尽早明确病原学诊断：经验性用药与针对性用药结合。 2、严格掌握抗生素使用的适应症。可用窄谱则不应用广谱，单一用药能控制时不应用联合用药。 3、熟悉抗生素的抗菌活性、药代动力学及不良反应。 4、个体化用药：根据生理、病理、功能状态、血药浓度等调整用药。 5、联合用药必须有明确指征：在原因未明或病原尚未确定的败血症，单一用药不能控制的感染（腹膜炎）、免疫缺陷者的严重感染、混合菌、耐药菌感染、需长期用药（抗痨），为减少药物毒性剂量或反应等情况下才联合用药。 6、严格控制预防用药 外科预防用药适应症：手术视野有显著污染、手术范围大、

19、时间长、污染机会多、异体移入（心瓣膜、人工关节等）、手术涉及重要器官，如感染后果严重者；高危或免疫缺陷者等。用药方法：术前30分或麻醉开始时1次静脉给药，手术时间4时可在术中加用1次。预防用药应在24时内结束，选用药物：膈上手术用一代或二代头孢，膈下手术加用抗厌氧菌药物，如甲硝唑。术前已有感染或术后出现并发症及感染，属治疗用药范畴。预防用药不能代替消毒隔离和无菌操作，彻底清创及病灶引流。 7、选用适当的给药方案、剂量、和疗程：急危重症者静脉用药，门诊、稳定期或巩固期可肌注或口服。时间依赖型药物要间歇给药，每天3-4次，浓度信赖性药物每天1-2天次给药。急性期症状控制3-5天后改为口服，及时序贯

20、疗法。治疗无效72小时可调整药物。一般感染的疗程为7-14天，特殊感染如败血症、心内膜炎、骨髓炎、肺脓疡、脓胸等疗程需要4-8周，深部真菌感染疗程甚至需要2-3月。 8、强调综合治疗的重要性。 9、纠正不合理用药的现象如非细菌性感染；药物选择失当（剂量、给药途径、间隔等），细菌耐药继续用药；频繁换药或过早停药；发生二重感染未及时调整用药；发生严重毒副反应仍继续用药；采用不适当的组合；无指征或指征不强的预防用药；过分依赖药物而忽视病灶的处理和综合治疗等。 10、制定切实可行的措施监控抗生素应用。,各类感染的抗菌药物应用,呼吸系统感染 细菌性脑膜炎 肝功能不全时抗菌药物应用原则 肾功能不全时抗菌药

21、物应用原则 抗菌药物的联合应用原则 抗病原微生物治疗,1、呼吸系统感染,喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等易渗入支气管肺组织中，痰和支气管分泌物可达有效浓度。喹诺酮类在肺组织浓度可达血药浓度的3-4倍，青霉素类和头孢菌素类通过弥散进入支气管分泌物，治疗时宜较大剂量。 院外感染：G+球菌为主，非典型病原体、流感嗜血杆菌等，选大环内酯类、青霉素类、 磺胺、一代头孢、喹诺酮类等。老年及有基础病者选：二代头孢、-内酰胺类/酶抑制剂、或联用大环内酯类、喹诺酮类。重症者选：大环内酯类联用三代头孢或含酶抑制剂；喹诺酮联用氨基糖甙类、碳青霉烯类。 院内感染：G-杆菌为主，绿脓杆菌、金葡萄菌、耐药

22、菌及混合菌，选用亚胺培能、四代头孢、他唑西林；联用-内酰胺类/酶抑制剂加氨基糖甙类，喹诺酮类加氨基糖甙类，多重耐药G+球菌选用（去甲）万古霉素单用或联用利福平或奈替米星；多重耐药肠球菌选氯霉素、链阳菌素类；厌氧菌选氯霉素、甲硝唑、克林霉素；真菌选用氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶、二性霉素B。卡氏肺孢子虫选用SMZco； 疗程：流感嗜血杆菌10-14天，肠杆菌14-21天，绿脓杆菌21-28天，金葡萄菌21-28天，MRSA28天，卡氏肺孢子虫14-21天，非典型病原体14-21天。,2、细菌性脑膜炎,血脑屏障的存在使各种抗菌药物由于脂溶性、离子化、分子大小、蛋白结合率和脑膜炎程度的不同，

23、脑脊液中的药物浓度大小不一样，（1）无论脑膜有无炎症，常规剂量和给药在脑脊液能达有效浓度；氯霉素、磺胺、甲硝唑、异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、氟康唑、氟胞嘧啶；（2）脑膜炎症时较大剂量静注，在脑脊液中可达有效浓度：青霉素G、氨苄西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢他定、拉氧头孢、亚胺培能、环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星、磷霉素；（3）脑膜炎症时在脑脊液中可达一定浓度：万古霉素、头孢哌酮、阿米卡星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素、红霉素等；（4）无论脑膜有无炎症，CSF都不能达有效浓度：二性霉素B、多粘霉素B、克林霉素、林可霉素等。 神经系统感染的抗菌药物治疗原则：选用杀菌、易透

24、过CSF的药物，必要时鞘内给药，剂量疗程要足够。,3、肝功能不全时抗菌药物应用原则,（1）避免或慎用在肝内代谢或经肝胆排泄或具肝毒性药物； （2）确需应用时应减少用量； （3）主要经肾排泄的药物，在肝功能减退时不需调整剂量； （4）可合用肝解毒剂或护肝药物（肝泰乐、谷胱甘肽等）。,4、肾功能不全时抗菌药物应用原则,（1）根据肌酐清除率调整剂量 肌酐清除率=（140-年龄）/血肌酐（mg/dl）* 体重（kg）/72(女性*0.85) （2）根据血药浓度制定个体化给药方案 （3）血液透析或腹腔透析治疗需补充剂量（查表）。,5、抗菌药物的联合应用原则,（1）作用机制不同的抗生素合用有协同作用，如-

25、内酰胺类加氨基糖甙类； （2）作用靶位不同的抗生素合用有协同作用，如作用于细菌细胞壁或蛋白质的抗生素与能够作用于细胞内寄生菌的抗生素合用有协同作用； （3）作用机制相同但作用环节不同的抗生素合用有协同作用，如磺胺和甲氧嘧啶（TMP）； （4）作用机制或方式相同不宜合用，因为竞争相同的作用靶位（PBPs、核糖体50s亚基），互相拮抗；毒性可能增加；耐药机制相同（如诱导产酶等）。,6、抗病原微生物治疗,（1）金葡萄菌MSSA 首选：苯唑西林或氯唑西林（邻氯）、单用或联用利福平、庆大霉素；替代：头孢呋辛、头孢唑啉、SMZco、氟喹诺酮、四代头孢等。 MRSA 首选：（去甲）万古霉素单用或联用利福平或

26、奈替米星，替代（药敏）：氟喹诺酮、碳青霉烯类或壁霉素（替考拉宁）。 （2）肠杆菌科细菌（大肠、肺克、变形、阴沟、产气、聚团等）首选：二、三代头孢菌素联用氨基糖甙类（参考药敏可单用）；替代：氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类、-内酰胺类/酶抑制剂。 （3）嗜血流感杆菌 首选：二、三代头孢菌素、新大环内酯类、SMZco、氟喹诺酮类；替代：-内酰胺类/酶抑制剂。 （4）铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞菌-内酰胺类、氨基糖甙类、氟喹诺酮；替代：氨基糖甙类联用氨曲南、亚胺培南。 （5）不动杆菌 首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联用阿米卡星、或头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦。 （6）军团菌 首选红霉素或联用利福平、环丙沙星

27、、左氧氟沙星；替代：新大环内酯类联用利福平、多西环素（强力）、利福平、氧氟沙星。 （7）厌氧菌 首选：青霉素联用甲硝唑、克林霉素、-内酰胺类/酶抑制剂；替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。,三、如何合理应用抗菌药物：,（一）管理部门的职责 （二）药剂科职责 （三）细菌实验室职责 （四）临床医生职责 （五）国内外合理限制抗生素使用经验： 1、分级及按级使用（自动停用）； 2、有限使用（按药敏报告）； 3、停用高耐药品种，或定期轮换； 4、处方附加用药申请单； 5、结合医保（社保）制度选用。,四、特殊情况患者抗菌药物应用原则,老年患者抗菌药物的应用 新生儿患者抗菌药物的应用 小儿患者抗菌药

28、物的应用 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用 肝功能减退患者抗菌药物的应用 肾功能减退患者抗菌药物的应用,老年人的生理变化,老年人的药代动力学特点,多数口服抗菌药在老年人消化道中的吸收与年轻人差别不大 老年人水溶性药物的分布容积(Vd)减低，脂溶性药物的Vd增高 药物蛋白结合率减低，游离药物浓度增高 肝脏药物代谢能力下降，解毒功能减退 主要经肾排泄的药物肾清除率减低，消除半衰期延长，血药浓度增加,老年人感染特点,防御免疫功能降低，易感，慢性基础疾患多 老年感染临床表现常不典型 常见感染肺炎、支气管炎、尿路感染、胆管感染等,老年感染患者抗菌药物应用原则,避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古, 必须采

29、用时按肾功能调整给药方案 剂量宜适当减少，或用最小有效量 宜选用杀菌剂,新生儿的生理特点,肝脏及组织中酶系不足或缺乏 细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢，药物半衰期延长 血浆蛋白与药物结合能力弱 肾功能发育不全 防御免疫功能差单核吞噬细胞系统发育尚不完全，白细胞吞噬能力差，淋巴结局限细菌的能力不强 皮肤及皮下组织对化学性刺激的耐受性较差,抗菌药物在新生儿患者中的应用,药物的给药间期通常较成人或年长儿为长 主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测 不可用氟喹诺酮类 不宜肌注给药 需按日龄而调整给药方案,妊娠

30、期的生理特点,免疫功能降低T淋巴细胞，自然杀伤细胞，中性粒，巨噬，特异性抗体等有所减少。黄体酮、甲胎蛋白、皮质激素等(潜在免疫抑制作用)水平上升，易感染。 妊娠时期在常用剂量下，血药浓度较正常人低 血浆蛋白减低，蛋白结合药物能力下降，游离血药浓度增高 胎儿血浓度增高，可能影响胎儿 雌激素水平高，胆汁在肝内郁积，经肝胆排泄的药物排出减慢，易发生肝脏损害，应避免肝毒性药(四、磺) 肾血流量增加，经肾清除的药物消除加快，血浓度降低，剂量应略高于常用量,妊娠期患者抗菌药物的选用,抗菌药物在孕妇中的危险性分类(根据美国FDA分类),FDA妊娠期用药分类,A类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动物实验无

31、危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。,抗菌药物在乳汁中的浓度,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,肝病对于抗菌药物体内过程的影响,肝脏对于药物代谢和清除能力的降低-严重肝炎伴肝实质明显损害 肝硬化门脉高压和侧支循环建立，减少肝脏对药物的代谢和解毒作用 肝病时药物与蛋白质的亲和力减低，血浆蛋白合少减少药物游离部分增多 肝硬化腹水细胞外液增加药物分布容积增大 肝硬化门脉高压胃肠道郁血，影响口服药的吸收 某些药物对肝脏药酶

32、有诱导作用或抑制作用，因此可影响血药浓度,肝功能减退时抗菌药物的应用(1),主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林 主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除或代谢物形成减少导致毒性反应。 处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、酮康唑等,经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增 高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类(氟罗、环丙、氧氟、诺氟等) 4

33、. 主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘。,肝功能减退时抗菌药物的应用(2),肾功能减退对抗菌药物体内过程的影响,肾脏血供丰富，药物在肾组织中浓度高 药物由肾小管分泌或再吸收，使肾小管细胞接触的药物浓度远较其他组织、器官为高 肾脏内皮细胞表面积大，易有抗原抗体复合物沉积 肾功能损害时主要经肾排泄的药物或其代谢物易在体内积聚，加重肾损害或其他系统的毒性,肾功能减退时剂量的调整依据,肾功能损害程度 抗菌药物肾毒性的大小 药物的药代动力学特点 药物经血透或腹透清除的程度,肾功能减退时抗菌药物的选用,1. 用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、

34、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。 剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。 3. 剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多粘(少用) 4. 不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸,肾功能损害的程度,肾功能减退时给药方案的调整,根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程度)调整剂量 根据内生肌酐清除率调整剂量 根据血药浓度监测结果调整,也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率 (140年龄)标准体重(kg) - =内生肌酐清除率(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72 内生肌酐清除率(男) 0.85内生肌酐清除率,根据内生肌酐清除率调整,老年人血肌酐值可能假性减低，可能导致药物剂量过大 孕妇、腹水及其他原因导致体液增加者，肾小球滤过率增高，按常规剂量给药可能剂量偏小 产妇的体重应按未怀孕时的标准体重计算 无尿减少尿患者可假定内生肌酐清除率5-8ml/min计算,根据血药浓度监测结果调整,透析治疗对抗菌药物血浓度的影响(1),透析治疗对抗菌药物血浓度的影响(2),