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1、危重病人的护理,宿州市第一人民医院ICU 赵秀珍,教学大纲,常见急危重症的快速识别 接收危重患者的程序 急危重症患者的系统监测 危重病人基础护理常规,急危重症的快速识别要点生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）,血 压 BP blood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 T temperature,呼 吸 R respiration,脉 搏 P pulse,皮肤粘膜 skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 C consciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 A apple of ones eye,通过对生命“八征”的重点体
2、格检查，来快速识别病人是否属于急危重症T、P、R、BP， C、A、U、S。 1、体温（T）： 体正常值为 36 37； 体温超过 37称为发热， 低于 35称为低温。,2、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。 3、呼吸（R）： 正常 14 28次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,4、血压（BP）： 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg （平均动脉压舒张压 1/3脉压差） 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg， 则称之为高血压。,5、神志（C）： 正常
3、神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,6、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。,8、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀
4、提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,接收危重患者的程序,1、接到收治病人的通知时，要询问是否需要呼吸机以及其它特殊的抢救设备、病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间。 2、接到收治病人的通知后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床、吸氧装置、负压吸引装置、呼吸机的管道连接，灭菌水、吸痰管、监护电极片、约束带以及其它所需抢救设备，打开监护仪，通知当班医生调试呼吸机。,接收危重患者的程序,3、病人入室后，先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，然后共同协作将病人平稳移到监护
5、床上，然后： （1）先接呼吸机，固定气管插管，观察呼吸机的工作状态和指标，观察胸部起伏情况并听诊两侧呼吸音是否存在和对称； （2）连接心电监护电极，观察心电图的变化情况； （3）连接脉搏血氧饱和度，观察脉搏波形和氧合情况；,接收危重患者的程序,（4）连接无创血压监测袖带或有创血压监测换能装置，无创血压先测一个基础值，然后设定测量的间隔时间；有创血压先观察动脉回血情况是否通畅，然后冲净管路内的血液，进行压力测定的调零与校正，观察动脉压力的波形与数值； 交接静脉输液的各类、药物的浓度与剂量、输注的速度、总量，入室前的液体出入情况以及抢救用药情况； 交接各种引流管道，并记录引流管的位置和引流量； 与
6、专科医生了解入室前治疗（或手术中）的情况，并熟悉下一步治疗过程中所需注意的专科情况； 检查皮肤是否有压痕和褥疮，然后必要的约束带即予固定； 责任护士与当班医生一起和病人家属交接病人的随身物品，并自我介绍和介绍ICU病房的一些管理制度，以取得家属的配合； 医生根据病情确定监护和治疗方案并上报上级医生。 生命体征垂危的病人，应以抢救生命为第一线。,接收危重患者的程序,4、病人交接后，立即采取血标本送检，要求化验室迅速作出临检、生化、血气分析等各种参数的正确报告； 5、根据病情作一些必要的特殊仪器检查，如床旁X线、B超等，进一步明确诊断； 6、医生和护士对病人入室的情况在病历和特护记录上要详细记载，
7、并在24小时内做出APACHE 评分,ICU中的系统监测,一般按脏器分系统进行，日前公认的多分为九大部分。即心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、代谢和中枢神经系统。其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，对其功能障碍称为“三衰”。临床上把合并有两个脏器以上功能障碍的统称为多脏器功能衰竭（MOF）。,监测内容,1心血管系统 包括心脏前负荷、后负荷、心肌收缩力和心肌的氧供四要素。实用的心功能监测可通过SwanGanz热稀释气囊漂浮导管、持续的心电示波和血压测定仪三者实现。 2呼吸系统 包括潮气量、呼吸频率、肺活量、吸气力和呼气力、有效顺应性及血液气体分析。配备床边X线摄相机、肺气
8、量计、气道压力表、氧及二氧化碳测定仪、血气分析仪等即可进行基本的呼吸功能监测。,监测内容,3肾功能 包括血、尿生化、肌配和尿素氮的测定、尿比重、尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率、每小时及24h尿量的监测等。 4水电解质平衡与代谢 包括血生化：钾、钠、氯离子测定，称体重及24h水电解质出入平衡的计算。监测摄入卡量、氮平衡、血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。,监测内容,5中枢神经系统 包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。 6血液系统 以检查血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数等为基本监测。 7出凝血机制 试管法凝血时间和血栓弹力图、三P试验、纤维蛋白元半定量和优球蛋白
9、溶解时间等。,监测内容,8肝功能 血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶及球蛋白的絮状试验等。 9胃肠系统 胃液PH测定及便中潜血试验，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音等。 10细菌学监测 包括各种可能感染部位的细菌学检查，有指征时及时送检。,危重病人基础护理常规, 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应
10、检查，必要时行积极术前准备等,危重病人基础护理常规, 卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。,危重病人基础护理常规,严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使
11、用。 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。,危重病人基础护理常规,基础护理 做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理，预防压疮。 心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。,谢谢聆听,