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1、ICU护理查房,李晓旭,主要内容,护理措施与评价,疾病诊断,感染性休克 弥漫性腹膜炎 升结肠低分化腺癌 MODS 严重感染及其相关感染性休克和多脏器功能障碍综合征(MODS)是当前ICU内主要的死亡 原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。,概述,感染性休克（Septic Shock ），亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。 外科多见，治疗较困难。本病可继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如胆道感染、绞窄性肠枚阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎等，又称为内毒素性休克，,发病机制,内毒素与体内的补体、抗体或其他成分结合后，可刺激交感神经引起血
2、管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素可促使组胺、激肽、前列腺素及溶媒体酶等炎症介质的释放，引起全身性炎症反应，结果导致微循环障碍、代谢紊乱及器官功能不全等。,微循环变化,典型的感染性休克有微血管痉挛、微血管扩张、微血管麻痹的表现 休克早期机制:有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少。有效循环血量锐减肾素血管紧张素醛固酮系统兴奋血管紧张素增加毛细血管收缩。儿茶酚胺释放血栓素 (收缩血管、促血小板聚积)的量大于前列环素(扩血管、抑制血小板聚积)毛细血管收缩。 特点:少灌少流，“前紧后松” 临床表现:烦躁不安、出汗、皮肤苍白、
3、少 尿、血压不下降，脉压缩小。,休克期,机制:微循环处于缺血状态无氧酵解加强乳酸生成增多，酸中毒微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用灌多于流毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。 特点:多灌少流，“前松后紧” 临床表现:脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；肾缺血加重尿量进一步减少。,休克晚期,DIC的机制:血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。缺氧、酸中毒，内源性、外源性凝血系统被启动。 DIC引起内脏器官继发性损害:继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器
4、官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。 特点:微循环麻痹、扩张、血液更浓缩，微血栓形成，血流停止不灌不流，DIC。 休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。,早期认识、预防在先！,感染性休克的血流动力学特点,高动力(高排低阻）型：暖休克 外周血管扩张，阻力降低,co正常，有血流分布异常和动静脉短路开放增加，皮肤温暖 低动力(低排高阻）型：冷休克 外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细血管渗出致血容量和co减少，皮肤湿冷,感染性休克临床表现,临床表现 冷休克 暖休克 神志 烦躁淡漠嗜睡或昏迷 清醒 皮肤色泽 苍白，紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或
5、冷汗 温暖、干燥 Cap充盈时间 延长 12秒 脉搏 细速 较慢,有力 脉压(kpa) 2.7 2.7 尿量 25ml/小时 30 ml/小时 实际上暖休克少见仅是G细菌感染的早期休克表现，感染加重时成为冷休克，冷休克多见，晚期病人的心功衰竭、外周血管瘫痪，成为低排低阻型休克。,休克的监测,（一）一般监测： 1、精神状态：反应脑组织灌流情况，是 一个敏感指标 2、肢体温度、色泽，反映体表灌流情况 3、血压：收缩压低于90mmHg 休克证据 脉压差小于20mgHg 4、脉率：是休克的早期诊断指标，脉率增快多出现在血压下降之前 脉 率 0.5：无休克 休克指数= 1.0-1.5：休克 收缩期血压（
6、mmHg） 2.0：休克严重,5、尿量：反映肾血流灌注情况，反映生命器官灌流情况 30ml/小时，表示休克纠正 25ml小时， 比重增加，肾血管仍收缩， 血容量不足 血压正常，比重轻，可能有 急性肾衰,（二）特殊监测,1、中心静脉压(CVP)：正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20） 特点： 变化比动脉压早 影响因素多（血容量、静脉血管张力、 右心室排血量、胸腔或心巨压力、静脉回心血量） 低血压情况下： 1.47Kpa（15cmH20）：心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加。 1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰,血动力学监测,中心静脉压(CVP,正常值50-10
7、0Pa(5-10cmH2O),补液试验：于510分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高2949Pa，则提示心功不全。,（二）特殊监测,2、肺动脉楔压(PCWP)：了解肺静脉，左心房和左心室舒张末期的压力反映肺循环阻力。 正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg）， PCWP下降提示血容量不足；增高表示肺循环阻力增加 ，应限制输液。 3、心排出量和心脏指数（CI） 心排出量休克时降低，感染性休克时可较正常值高 心脏指数：2.53.5L/（min.m2）,（二）特殊监测,4、动脉血气分析 正常值：PaO2： 80100mmHg P
8、aCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 PaCO2 4550mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全。 PaO2 60mmHg吸氧后无改善，提示ARDS,（二）特殊监测,5、动脉血乳酸盐测定：正常值1.mmolL，大于8mmol/L时死亡率100% 6、弥散血管内凝血的实验室检查：确诊DIC 血小板计数80109/L 纤维蛋白原1.5g/LA 凝血酶原时间较正常延长3秒 副凝固试验阳性,（二）特殊监测,7、氧供应（DO2）和氧消耗（ VO2 ） 当氧消耗随氧供应而相应提高时，提示此时的氧供应还不能满足机体代谢需要，应提高氧供应。,随着2007指南的提出将监测的水平提高到了分子水平
9、。 有经皮氧张力、经胸电阻抗法( TEB) 、脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）实现了有创到无创的过渡！,感染性休克的诊断标准,2001年全身性感染国际会议建立的新标准: (1)已有明确或疑似的感染 (2)符合全身炎性反应综合征标准(SIRS) (3)出现组织器官灌注不全的表现,如氧合指数下降,乳酸增高,少尿(30ml/h时间超过1h)血小板降低等。 (4)无法解释的循环衰竭,经充分液体复苏后收缩压(SBP)90mmHg或平均动脉压(MAP)60 mmHg或SBP低于40 mmHg。,然而在确诊为感染性休克的病人中，可能未见明显的感染病灶，但具有全身炎症反应综合征:（1）体温38或90次/
10、分；（3）呼吸频率20次/分或PaCO24.3kPa（32mmHg）；（）白细胞计数12109/L或0.。（出现上述表现中任何2项即可以诊断为SIRS）,治疗原则,首先是病因治疗，但在休克未纠正前应着重治疗休克，同时治疗感染，在休克纠正后，应着重治疗感染。 步骤: 1补充血容量，首先输注平衡盐液，配以适当的胶体液、全血或血浆，监测CVP，同时维持HB100g/L以上，血细胞比容30-35保证有效灌注，组织供氧和较理想的血粘度。,治疗原则,2 控制感染 应用抗菌素、积极处理原发病灶 3 纠正酸碱平衡 急查血气，及时纠酸，另开一路静脉 4 心血管药物的应用 经补液纠酸未见好转时应用，注意监测心率血
11、压变化 5皮质激素治疗 早期足量应用，时间小于48h 减少炎症介质释放和稳定溶媒体膜。 6其他治疗：营养支持,MODS和 DIC的防治,2004严重感染和感染性休克 治疗指南概要,一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标: 中心静脉压(CVP)8-12cmH2O 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70） 输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上 和(或)输注多巴酚丁胺(最大剂量至20g/kg/min)以达到上述复苏目标
12、 集束化治疗,患者 吴言祥 男性 67岁系“腹痛20小时”于11月2日8:45pm 急诊入普外科，既往有“高血压、支气管肺炎病史”。入院时血86/60 mmHg，腹膜炎体征，遂急诊在全麻下行剖腹探查术，发现 结肠肝区肿瘤，肠壁穿孔，腹腔大量脓液。,术后于11月3日4：35am 转入ICU，入室时全麻未醒，T 37.2 HR120次/分，气管插管 接呼吸机辅助呼吸，血压低，予 去甲肾上腺素静脉泵入升血压， 腹部切口腹带包扎，腹腔引流管 两根接引流袋留置导尿管带入8： 30am神清，尿少，颜面潮红CVP16cmHO 入科后即给予扩容补液、抗休克 、抗感染、脏器功能维护治疗。于20日转回当地医院治疗
13、。,病史汇报,病史演变过程,11月3日 神志淡漠，血压86/64mmHg，尿量35ml /h， 血气分析 示乳酸 6.3mmol/L经过补液扩容及多巴酚丁胺应用， 血压渐升至正常，尿量至50ml/h，神志清楚，颈静脉充 盈，球结膜水肿。 11月4日 球结膜水肿，双肺可闻及细湿罗音，腹不胀，腹腔引流管 通畅，化验示低蛋白血症（ALB24.1g/L)，加强抗感染治 疗，适当利尿处理，申请血浆及白蛋白输注，继用激素。 发热，抽血送培养并给予对症处理。,11月5日 球结膜水肿较昨日减轻，左下肺可闻及细湿罗音。复查 肾功能Bun、Cr值小幅上涨，血象高，尿量少，血透中 心会诊后建议继续行药物治疗。 11
14、月6日 双肺呼吸音粗，胸片示双肺水肿，CVP在1620cmH2O 之间，腹稍 胀，肾功能损害明显，血透中心会诊后行 CVVH，治疗过程中生命体征平稳，今日更换抗生素，继 续申请血浆及白蛋白输注。,11月7日 体温在正常范围，行气管切开术， 继续呼吸机辅助呼 吸。血小板进行性下降，继续行床边CVVH治疗 11月8日 胃肠减压管有淡血性引流液大便失禁黑褐色稀便，加用 止血药物。右侧腹腔引流管引流出淡血性脓液样液体， 今日继续行透析治疗。,11月9日 呼吸机改用自主模式辅助，颜面及肢体水肿较前减轻， 左下肺呼吸音稍粗，复查胸片，右侧引流量减少。胃管 引流液转黄白色，大便颜色转黄，试饮水无呛咳，复查
15、肾功能，较前明显下降，继续行血透治疗。 11月10日 体温正常，复查胸片示双肺间质性病变，较11月5 日 好转，脱呼吸机一小时后患者自觉劳累，重新带机。 皮肤黏膜水肿缓解，肾功能、电解质基本正常，再行 血透治疗。腹部切口愈合不良，腹较膨，B超示腹盆腔 散在积液，血象高，痰培养出表皮葡萄球菌及白色念 珠菌，肺部及腹腔感染重，继续加强抗感染治疗。,11月11日 体温在37.5左右，患者口干明显，肢体下垂部位 轻度水肿，腹较胀，腹部切口有暗血性渗出，多 次换药，拔除左侧腹腔引流管。留置肛管引流出黄 褐色稀水便，量多，大便找霉菌检出孢子及菌丝。 患者目前合并真菌感染，不能排除腹腔霉菌感染可 能 。因渗
16、出多，今日暂停CVVH，继续抗感染积极 营养支持。 11月12日 换药，切口组织送细菌培养，调整抗生素为优立康 唑，头孢它啶，替考拉宁联合抗感染。,11月13日 体温在37.5左右，腹胀，腹部切口血性渗液多，探 视切口见全层裂开，予以换药，再次以减张缝合， 多头腹带包扎，拔除腹腔引流管。给肠内营养 百普 力500ml胃管缓慢恒温滴入，因切口渗血多，暂停 血液透析。 11月16日 体温在37.5左右，腹胀无明显加重，腹泻量无增加， 百普力加至750 ml，加强营养支持，肢体仍有凹陷 性水肿。,11月18日 体温在3738.8之间，尿量连续5日大于2000ml，未予透 析，肌酐、尿素氮基本正常，拔
17、除股静脉导管，仍有腹 泻，深褐色稀便，隐血（+）肛管仍予保留，继续抗感 染营养支持治疗。 11月19日 体温正常， 四肢凹陷性水肿，无明显球结膜水肿，加 强营养，输注血浆补充胶体。,11月20日 患者经过积极的抗感染、抗休克、维护脏器功能、营养、 CVVH、呼吸机辅助呼吸支持等治疗，现神志清楚，呼吸 机辅助通气，方式SIMV+PSV SPO2 100%， T36.537.2 之间，心率100次/分血压145/75mmHg 全天尿量1790ml 无明显球结膜水肿，腹泻有所缓解，黄色稀便，液体出 入基本平衡，腹部切口仍有淡黄色液体渗出，但较前减 少，患者积极要求回当地医院继续治疗。,主要实验室检查
18、,主要实验室检查,主要实验室检查,主要实验室检查,主要实验室检查,组织灌注不足,护理诊断,首优问题 1、组织灌注不足- 与失血、失液、有效循环血 量减少有关 2、感染-与弥漫性腹膜炎有关 3、气体交换受损 - 与微循环障碍、感染性休克 所致肺损伤、缺氧和呼吸形 态改变有关,4、清理呼吸道无效-与气管插管，呼吸机辅助 呼吸，咳痰无力有关 5、体温过高-与疾病本身及感染有关 6、水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克、肾 功能障碍有关,中优问题 7、出血-与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有 关 8、营养失调-低于机体需要量-与禁食，术后胃肠 吸收障碍，能量消耗增加有关 9、疼痛-与手术创伤，气道刺激
19、及各种有创操作有关,10、体液过多-与感染性休克所致肾功能受损有关 11、语言沟通障碍-与气管插管、气管切开有关 12、皮肤完整性受损-与长期卧床、营养低下、大便失 禁，皮肤凹陷性水肿有关,P1组织灌注不足- 与失血、失液、有效循环血量减少有关。 目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常 措施：1、迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时 监测CVP变化。 2、密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。 3、合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情 况 4、动态监测尿量及尿比重 5、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。 6、注意使用
20、血管活性药的注意事项 评价：11月3日1pm神志清楚，血压升至10470mmHg，尿量50ml/h，体温 36.7，肢端温暖。,P2、感染- 与弥漫性腹膜炎有关 目标：体温正常，血象正常，保持腹腔引流管通畅 措施：1、保持病室的空气新鲜，防止患有呼吸道疾病者 接触病人，以免引起交 叉感染 2、密切观察生命体征变化，每4小时测体温一次，定期检测血象变化。 3、抬高床头30做好气道管理，预防VAP发生 4、严格各项无菌操作，保持腹腔引流管通畅，观察引流液 的量、性质变 化，切口有无红肿、渗血情况。 5、遵医嘱合理应用抗生素，留取各种送培养标本，注意避免污染 6、留置导尿管期间每日尿道口消毒2次并保
21、持引流通畅 7、每日口腔护理2次，防止口腔感染 评价：住院期间体温波动在3738.8之间，最高体温39.2 ,血象持续高， 腹部伤口愈合不良，腹腔及肺部感染加重,P3气体交换受损 - 与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤、缺 氧和吸形态改变有关 目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在 正常范围 措施： 1、严密观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道 通畅，及时吸痰。 2、做好机械通气的护理 3、定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数。 4、病人休克纠正后，床头抬高30。 5、遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况 评价：病人生命体征稳定，监测血气指标血乳酸水平
22、逐渐下降，血氧饱和度及氧分压 正常，生命体征稳定。 评价：,P4、清理呼吸道无效-与气管插管，呼吸机辅助呼吸、 咳痰无力有关 目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅 措施：1、 按时翻身拍背吸痰，鼓励病人咳嗽 2、观察病人呼吸形态，听诊双肺 呼吸音， 保持呼吸道通畅 3.做好气道的温化和湿化， 及时吸 痰。 评价：病人能进行有效咳嗽，痰液能顺利吸出,P5：水电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克、肾功能障碍有关 目标：生化指标正常，尿量增加 措施：1、严密监测心率（律）变化，持续心电监护 2、定时监测血电解质及血气变化，做好床边CVVH 治疗的护理 3、按医嘱补充相应的电解质及液体，维持酸碱平
23、衡 4、观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时出入量 评价：11月8日代酸纠正，电解质正常，行CVVH治疗后尿量恢复正 常,P6：体温过高-与疾病本身及感染有关 目标: 术后体温维持在正常范围 措施： 1. 监测体温每4小时一次，密切观察其变化 2、高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温 3、注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，做好皮肤护 理，保持床单位清洁干燥 4、遵医嘱合理应用抗生素 评价：11月4日最高体温39.2，18日最高体温38.8，余时间体温在37.5左右,P7：出血-与血小板低、CVVH治疗使用抗凝剂有关 目标：患者出血量减少或停止，血小板恢复正常 措施：1、
24、严密观察生命体征变化，腹部切口渗出情况 2、严密观察胃肠减压管和腹腔引流管的引流液的颜色和量，大便颜色、 性质和量，注意深静脉置管处有无渗血，定时监测凝血功能，遵医嘱 及时应用止血剂 3、监测血常规，输注足量血浆，补充血容量 4、尽量减少皮肤穿刺，注射后充分压迫止血 5、血滤是尽量减少肝素的使用，以免加重出血 评价：至11月20日，患者腹部切口无明显渗血，大便呈黄褐色，留置胃管未见出血， 血小板至11月10日恢复正常,P8：营养失调-低于机体需要量-与禁食，术后胃 肠吸收障碍，能量消耗增加有关 目标：贫血、低蛋白血症得到纠正，营养状况好转 措施：1、遵医嘱静脉补充营养，输白蛋白、血浆等 2、病
25、情许可时尽早给予肠内营养，做好肠内外营 养的护理 3、准确记录摄入量及出入量，定时监测血糖值及 血清生化指标，做好记录 4、注意观察患者的皮肤弹性，肌力等 评价：术后第十日遵医嘱给肠内营养缓慢恒温滴注，该患 者系重度感染，虽经肠外肠内营养补充治疗，至11 月17日ALB为30.5g/L,P9：疼痛-与手术创伤，气道刺激及各种有创操作有关 目标： 病人主诉疼痛减轻或消失， 措施:1、加强对病人的心理疏导，陪伴病人树立战胜疾病的信心， 减轻病人对疾病对疼痛的压力与恐惧，分散病人注意力 2、帮助病人摆好舒适体位，使肌肉松弛，张力减小，能缓解 疼痛的肌肉阻力，在咳嗽，翻身时用手按扶切口部位，减 少对切
26、口的张力刺激，及时吸出呼吸道分泌物。 3、适当使用镇痛药 评价：病人主诉疼痛不适减轻,P10 ：体液过多-与感染性休克所致肾功能受损 有关 目标：病人水肿减轻或完全消退，无皮肤破损或感染发生 措施：1、观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现 2、记录24h液体出入量。监测尿量的变化同时密切监测尿 常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、 血清电解质等变化。 3、遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素观察药物的疗效 及可能出现的副作用 4、按时翻身，抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿，观 察皮肤有无红肿、破损、化脓等情况发生，体温有无异 常。 评价：至11月20日患者四肢仍有凹陷性
27、水肿,P11：语言沟通障碍-与气管插管、气管切 开有关 目标：病人能与护士进行有效的沟通，能采取各种沟通方式表达自 己的需要 措施：1、向病人解释因为气管插管或气管切开不能发声的原因， 安慰病人情绪，教会病人用肢体语言或唇语向护士表达自 己的需要 2、关心体贴病人，多于病人进行非语言交流，树立战胜疾 病的信心 评价：护患之间做到了有效沟通，满足了病人需要,P12：皮肤完整性受损-与长期卧床、 营养低下、 大便失禁，皮肤凹陷性 水肿有关 目标：无新的破损发生 措施：1、翻身拍背Q2H，病人四肢凹陷性水肿，切忌拖 拉拽动作， 观察局部皮肤情况，尤其肛周皮肤。 2、加强全身营养供给，增强皮肤抵抗力。 3、保持床单位清洁干燥，及时更换污染被服。 4、静脉输液时，保护静脉，避免药物外渗损伤局 部皮肤。 评价：患者原破损处皮肤生长良好，无新破损出现,其他护理诊断,1、有意外拔管的危险 2、有误吸的危险 3 、有发生ICU综合征的可能 4、口腔黏膜的改变 5、恐惧、焦虑 6、睡眠型态的紊乱 7、舒适的改变,小结,患者出院时组织灌注不足、电解质酸碱平衡基本纠正 无出血血小板增至正常 生命体征稳定，体温恢复正常，破损处皮肤干燥无渗出 病人仍存在感染、体液过多、营养失调,谢 谢 ！,