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1、MDR流行趋势下血液科 抗感染治疗的体会,北京友谊医院血液科 王昭,多重耐药菌（MDR）,通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 不同菌种定义不完全一致 非发酵菌：对以下3类抗菌药物耐药 抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢吡肟） 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素（亚胺培南、美罗培南） 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂 氟喹诺酮类 氨基糖苷类,哪些细菌容易发生MDR？,ATS/IDSA 2005,MRSA,74859株革兰阴性菌分布,2007卫生部全国细菌耐药监测,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2007年度报告）,2008卫生部全国细菌耐药监测,109657株革
2、兰阴性菌分布,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2008年度报告）,2009卫生部全国细菌耐药监测,133623株革兰阴性菌分布,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2009年度报告）,2009铜绿假单胞菌(20272株)耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2009年度报告）,2009鲍曼不动杆菌(16810株)耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况（2009年度报告）,2006-2009年大肠埃希菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革
3、兰阴性杆菌耐药情况,2006-2009年肺炎克雷伯菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,2006-2009年铜绿假单胞菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,2006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率(%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,2008年友谊医院革兰阴性菌分布,2448株革兰阴性菌分布,2009年友谊医院革兰阴性菌分布,3424株革兰阴性菌分布,2010年友谊医院革兰阴性菌分布,3699株革兰阴性菌分布,友谊医院铜绿假单胞菌耐药率,友谊医院鲍曼不动杆菌耐药率,细菌耐药整体较
4、为严重 不动杆菌的感染率和耐药率逐年上升，特别是对包括碳青霉烯耐药的泛耐株出现明显上升 细菌对各类抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度抗菌活性的药物较少 碳靑酶烯类：对肠杆菌科细菌仍保持良好活性； 多粘菌素和头孢哌酮/舒巴坦和对铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌抗菌作用较好,血液科抗感染治疗的理念,粒缺伴发热患者经验性治疗具有重要意义 重锤猛击降阶梯 MDR革兰阴性杆菌和万古霉素耐药肠球菌逐年增多，应充分考虑本病区的病原菌流行特点选择用药 考虑病人既往感染的病原菌 完善病原学检查，根据药敏结果降阶梯治疗 根据PK/PD合理应用抗生素 合理降阶梯,碳青酶烯治疗无效时如何考虑？,真菌感染？ 其他病原体感染？
5、 是否存在细菌感染？如何调整抗细菌药物？,碳青霉烯类抗生素暴露后 肠杆菌科细菌极少（除非为耐药株） 碳青霉烯类抗生素耐药非发酵菌（尤其是不动杆菌）明显增加,警惕耐碳青酶烯的阴性杆菌,血液科非发酵菌高危患者,存在下述高危因素，应充分考虑非发酵菌感染的可能，选择适当的经验性治疗， 如： 急性白血病 持续粒缺，呼衰 气管插管 近期中心静脉导管留置 曾使用抗生素,1 Bratisl Lek Listy 1996; 97: 647-651. 2 BMC Infectious Diseases 2010, 10:228.,碳青霉烯类抗生素 是导致不动杆菌发生耐药的危险因素,巴西的一项病例对照研究分析了MD
6、R不动杆菌的危险因素，结果发现1 ： 发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001) 另一项病例对照研究发现2：,1 Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9. 2 Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.,亚胺培南敏感和不敏感铜绿假单胞菌耐药率 (%),卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,亚胺培南敏感和不敏感鲍曼不动杆菌耐药率（%）,卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况,头孢哌酮/舒巴坦有效针
7、对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性，敏感性可达60-100% 头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和相加抗菌作用 61%协同作用，39%相加作用,碳青霉烯耐药的鲍曼不动杆菌体外抗菌试验,多粘菌素、头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素的抗菌活性分别为90.9%、90.9%和80%，其他抗生素的活性均不超过20% 米诺环素-亚胺培南、米诺环素-头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素-阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦-阿米卡星联合显示了协同抑菌或杀菌作用,Sung H et al. Korean J Lab Med. 2007 Apr;27(2):111-7,协同用药针对鲍曼不动杆菌的MDR和PDR菌株,碳青霉烯类抗
8、生素联合头孢哌酮/舒巴坦的抗菌协同作用优于碳青霉烯类与其他抗生素的组合,Kiratisin P et al. Int J Antimicrob Agents. 2010 Sep;36(3):243-6. Epub 2010 Jun 11.,头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合 治疗PDR不动杆菌感染疗效优于其他,病例分享,患者，男，66岁，因“乏力2月，咳嗽、咳痰1月”入院。 血常规： WBC 1.57109/L Hb 48g/L PLT 46109/L 骨髓象：增生活跃，M:E=1.97:1，粒单系统恶性增生，原幼粒单占37%。急性髓系白血病-M4。 免疫分型支持急性髓系白血病-M4 染色体：46
9、，XY【30】 诊断：AML-M4,药敏试验(鲍曼不动杆菌)痰培养,头孢哌酮/舒巴坦 S 氨苄西林 R 氨苄西林/舒巴坦 S 丁胺卡那 S 氨曲南 R 环丙沙星 R 头孢替坦 R 头孢曲松 R 头孢吡肟 R 亚胺培南 R 美罗培南 R 头孢呋辛 R,痰培养：鲍曼不动杆菌，对头孢哌酮/舒巴坦敏感 两性霉素+舒普深，体温恢复正常,体 温,两性霉素,治疗时间（天）,两性霉素,舒普深7天,美罗培南+万古霉素唑,DA方案,CAG方案,鲍曼不动杆菌,小结,血液科MDR细菌感染呈上升趋势，耐碳青酶烯的G-杆菌逐渐增多 当碳青酶烯万古霉素治疗无效时，不仅要考虑到真菌感染，也需警惕非发酵菌感染的可能 头孢哌酮/舒巴坦对非发酵菌敏感性高，对耐碳青酶烯的G-菌也保持了较好的抗菌活性 对于存在非发酵菌高危因素患者，应早期使用头孢哌酮/舒巴坦治疗,Thanks！,