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1、开展NOTES的体会,泸州市人民医院 姚健,1987年3月，法国外科医师Philipe Mouret完成世界上首例腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic holecystectomy,LC）开创了微创外科的新纪元。,以腹腔镜外科为主的微创外科发展经历了3个阶段： 20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的良性病变脏器的切除与功能修复； 20世纪90年代中后期开展了胃肠道恶性肿瘤的切除； 21世纪初开始进入消化道肿瘤微创外科快速发展与普及的时代。,外科手术微创化是21世纪医学发展的三大主流趋势之一。近几年来，腹壁无瘢痕（no scar）手术引起了微创外科界的关注，其代表技术为经自然腔道内
2、镜手术（natural orifice transluminal endo- scopic surgery， NOTES）。,美国约翰霍普金斯医院Kalloo等报道将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行腹腔探查、肝活检术的动物实验，首次提出具有里程碑意义的NOTES概念，从而使腹壁无瘢痕的腹部手术在动物实验层面成为现实。,NOTES 技术始于1998年，当时美国5所大学的有关专家组成了一个名为阿波罗的小组进行NOTES研究。,1999年，该小组在约翰斯.霍普金斯大学医学院进行活体动物经胃腹腔镜手术，并于2004年发表了经口、经胃置入上消化道内镜，用内镜的电凝针切开胃壁，将胃镜经胃壁切口置入腹腔进行腹腔探
3、查及肝活检的动物实验研究，并正式提出了NOTES这一概念。,2005年7月，美国胃肠内镜医师学会和美国胃肠内镜外科医师学会成立了由14位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究学会，并于当年10月发表了有关NOTES研究成果、指南、需要解决的主要问题及研究方向的白皮书。,2007年4月，法国特拉斯堡大学医院马雷斯科（Marescaux）小组完成了世界首例经阴道内镜胆囊切除术，这一研究堪称NOTES从实验阶段走向临床应用的里程碑，这项手术以古埃及及神话人物阿努比斯命名。,2007年12月，解放军总医院李闻、杨云生等报告了经胃、结肠联合路径腹腔内镜探查术的实验研究，率先在国内开始NOTES动物实
4、验研究。,2008年12月，第二军医大学附属长海医院李兆申、王东等实施了国内首例腹腔镜辅助下的经胃内镜腹膜后肿大淋巴结活检术，开创了我国NOTES临床研究的先河。珠峰计划,2009年3月，李兆申、王东等又成功实施1例经胃内镜肝脏囊肿开窗引流术，术者完全凭借软式内镜完成操作，没有借助腹腔镜，这是国内首例严格意义上的NOTES。,2008年9月6日，日本举行NOTES研讨会，提出NOTES指南，对NOTES的定义、基础研究指南及今后研究课题、临床研究及伦理问题等作了规定。12月12日，我国在杭州召开“NOTES:发展现状和趋势高峰论坛”会议，来自日本、中国香港和内地部分省市的腹腔镜和内镜专家约40
5、位参加，本次论坛在我国NOTES的发展史上具有里程碑式的意义，是我国第一次前沿学科和多学科渗透的论坛会。,牛军等于2009年5月完成国内首例经自然腔道内镜手术（NOTES）经阴道内镜胆囊切除术，随后又报道了经脐腹腔镜引导下经阴道胆囊切除31例，取得较好效果。,NOTES的优势及特点 1、手术入路隐匿，美容效果好 2、无刀口感染 3、无刀口疝 4、腹腔粘连轻 5、心理打击、机体打击更小 6、恢复更快,1、如何选择并建立最佳的腹腔入路 2、如何保证穿刺孔的可靠闭合 3、如何预防潜在的腹腔感染 4、如何提高术中缝合及吻合质量 5、如何适应特殊视野及形成稳定的空间定位 6、如何研发实施高级手术所需的专
6、用设备与器械 7、如何处理腹腔内并发症及术中出血 8、如何用适当方法建立气腹 9、如何训练专门医师并缩短学习曲线,2010年3月开展了我院经阴道联合经脐腹腔镜胆囊切除术（NOTES ） 2例 。 2010年5月开展了我院首例经阴道腹腔镜胆囊切除术1例，即pure NOTES 。此例使用硬质腹腔镜器械完成pure NOTES手术，为全国首例，仅见韩国Bo Sung Sohn教授报道 1例。 2009开展了经脐入路腹腔镜施行胆囊切除术（TUES），包括气腹和非气腹腹腔镜手术。,我院NOTES发展情况,经阴道胆囊切除术临床资料,经脐胆囊切除术临床资料,我们认为下列因素应重点考虑： 1 无腹部及盆腔手
7、术史 ，有利于手术入路的建立。 2 胆囊周围解剖结构清楚,确保手术的安全 。 3 患者的美观需求强烈 ,术前履行充分的告知义务。 4 术者应具有丰富的腹腔镜和内镜操作经验 。,经阴道腹腔镜胆囊切除术方法,术中使用可以通过软性器械套管的弯曲腔镜器械，较好地克服了使用常规腹腔镜器械时手柄在体外“拥挤打架”的现象，更接近腹腔镜遵循的“三角型”最佳操作角度，使手术得以简化。,经阴道联合经脐腹腔镜胆囊切除术,在经脐腹腔镜监视下从阴道置入操作器械,由于操作器械比较接 近,手术操作较为困难,经阴道经阴道联合经脐腹腔镜 胆囊切除术,术后切除胆囊标本经阴道拖出经阴道胆囊切除术1123.avi,TUES系经脐这一
8、胚胎时期的“自然腔道”置入器械进行手术。 由于其利用其自身皱褶的形态特点，术后腹壁基本无可见的切口瘢痕。和NOTES相比，技术难度和手术风险均大为降低。,经脐胆囊切除术的手术方法,经脐腹腔镜施行胆囊切除术,术 后 切 口,经脐入路腹腔镜技术优势,体表无明显手术瘢痕，脐部手术切口可被脐孔皱壁所掩盖，具有美容效果。 降低切口相关并发症发生率，如：切口疝、切口感染等。 悬吊式避免了气腹引起的相关并发症，如：皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等，尤其适用于心肺功能较差的患者。 减少了术中、术后麻醉药物及镇痛药物的用量。,临床结果 术后无阴道分泌物，无出血、胆汁渗漏及尿潴留等，胃肠功能恢复快，几乎无腹部疼痛
9、，术后第3-5d痊愈出院。术后两周复查无异常发现。,本院定制了经阴道置入的超长Trocar，使腔镜操作器械容易到达胆囊区，同时有效地防止了在放置操作过程中对大网膜、肠管的损伤；应用50cm手臂处弯曲的器件，可避免操作时器件之间的碰撞干扰，保证充足的手柄操作运动范围。,在阴式子宫切除后，在阴道内填入纱布防止漏气，操作时效果欠佳，且无支撑器械情况下稳定性不好；故改为“三通转换器(SILS PORT)”，有效地克服了上述不足，值得临床借鉴。,临 床 体 会,NOTES技术是对传统外科手术的一大挑战， 也是当今国内外研究的热点 。目前 , NOTES手术 操作及 研 究主要由胃肠科医师及外科医师来完
10、成,但是经口、 经结肠通道并不是惟一的两个自然通道。,而另外通道经阴道和经脐入路，在现有的技术和器械条件下，在直视或腹腔镜辅助入口可视下，采用经阴道后穹窿入路和经脐入路进入人体开展NOTES胆囊切除术，应该是最安全可行的。,NOTES是通过较为狭小的通道，置入器械进行手术，由于器械置入部位集中，难以形成三角，相互干扰影响手术操作及视野，造成手术难度增大。 受操作孔道限制，手术部位或邻近脏器的牵引有一定困难。,因此，临床医师不但需要有熟练的腔镜操作基础，也需要重新学习和熟悉NOTES的操作特点，才能够缩短学习曲线，从而胜任NOTES手术。,因此多专科协作，在机械工程师的技术开发 配合下，可望将NOTES技术与其他技术有机融合，使其更安全、简便，应用范围更广。,展 望,谢 谢！,