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1、STEMI护理查房,西20区 2013-06,Company Logo,主要内容,Company Logo,病例导入,护士接到急诊电话：患者，男，ACS？,Company Logo,病例导入,心内科护士接到电话后如何思考： 如何进行ACS风险评估？ 怎样配合抢救及护理？,Company Logo,胸闷不适/胸痛,非心源性因素,急性 冠脉综合征,早期心电图评估,ST段抬高ACS或 新出现的LBBB,非ST段抬高ACS,高危 静息性胸痛 生物标志+ ECG-ST,高危 持续自发性胸痛 生物标志+ 持续(24h) ECG-ST,中危 心绞痛伴有 生物标志+/- 发作性短阵 ECG-ST,低危 心绞痛
2、 生物标志- 无ST-T改变,STEMI,NSTEMI,UA,病例导入,ACS分类与危险评估,Company Logo,病例导入（急救）,抵达病房10分钟内： 评估BLS初级评估（CAB）.BP.HR.SPO2 O2.IV 重点式问诊及身体评估 抽血（心肌酶谱、电解质、凝血功能） 12导心电图（马上判读结果） 氯比格雷300mg嚼服 阿斯匹林300mg嚼服 肝素3000u iV,Company Logo,病例导入,患者， 男性，47岁，高中，职员 “发作性胸痛一小时”，于2013-5-29日18:30入院 查体T37 P84次/分 R20次/分BP120/70mmHg 诊断：STEMI（下壁)
3、,Company Logo,病例导入,入院ECG,Company Logo,病例导入,心肌酶谱,Company Logo,病例导入,Company Logo,病例导入,PCI术前,PCI术后,Company Logo,病例导入,术后ECG,Company Logo,相关知识,心电图出现ST段上升或是呈现新发生LBBB者，在发病12小时内（黄金时间）予再灌注治疗 再灌注治疗有两种方式 1、注射血栓溶解剂 2、急诊PCI,Company Logo,相关知识,PCI 是用心导管技术疏通狭窄甚至闭寒的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的方法。 包括经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)、经皮冠状动脉内支
4、架置入术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术，统称为冠状动脉介人治疗。 其中，PTCA和支架置入术是冠心病的重要治疗手段。,Company Logo,相关知识,Company Logo,相关知识,Company Logo,正常血管内膜,纤维斑块形成,稳定斑块,不稳定斑块,脂质沉积,血栓形成,AS,相关知识,Company Logo,相关知识,Company Logo,相关知识,Company Logo,相关知识,Company Logo,相关知识,Company Logo,相关知识,Company Logo,相关知识,TIMI血流 0级：无血流灌注，闭塞血管远端无血流 级：造影剂部分通过，冠
5、状动脉狭窄远端不能充分显影 级：冠状动脉远端可完全充盈，但显影慢 级：冠状动脉远端造影剂完全而迅速充盈或消除，为正常冠状动脉血流,Company Logo,相关知识,桡动脉径路,Company Logo,相关知识,Company Logo,STEMI的TIMI危险评分,相关知识,Company Logo,病例导入,患者术后第一天，责任护士如何查房？,Company Logo,专科护理,护理诊断 1、活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 2、有便秘的危险 3、潜在并发症： 心律失常、出血,Company Logo,专科护理,休息： 卧床休息，协助其床上排便排尿。保持环境安静，限制探视，并告知病人和
6、家属休息可以降低心肌耗氧量。,Company Logo,专科护理,给氧： 鼻导管给氧，氧流量3L/min，以增加心肌氧供应，减轻心肌缺血。,Company Logo,专科护理,饮食调节：低脂低盐清淡饮食，多食新鲜蔬菜和水果，少食多餐，避免饱餐。,Company Logo,专科护理,排便护理：饮食中增加富含粗纤维的食物 ，如水果、蔬菜等。适当进行腹部顺时针按摩。告知患者勿用力排便的重要性，一旦出现排便困难，应立即告知医护人员，使用开塞露通便或低压灌肠。,Company Logo,专科护理,病情监测：密切观察心律、心率、血压、呼吸、Spo2动态变化。密切观察右桡动脉穿刺处有无出血、血肿，右手皮肤温
7、度、颜色，桡动脉搏动情况，床边备好抢救药物和抢救设备。,Company Logo,专科护理,观察用药效果及不良反应：在使用盐酸替罗非班药物时应严格掌握适应证及禁忌证，加强巡视，保证用药剂量准确，密切观察皮肤黏膜、生命体征，耐心倾听患者的主诉，及时检测大便潜血、观察呕吐物、排泄物的性状、颜色，及时发现出血等不良反应。,Company Logo,专科护理,健康指导 1、终身治疗与康复的理念 2、用药指导（用法、作用、副作用） 3、纠正危险因素 4、随访与CPR,Company Logo,专科护理,冠心病运动处方 种类：有氧训练、力量训练、医疗体操、气功等 强度：每周的总运动日应在700-2000卡
8、（约相当于步行或漫跑10-32公里） 小于700卡/每周只能维持身体活动水平 大于2000卡/每周则不增加训练效应 时间：靶强度运动一般持续10-60min 频率：每周3-5天,Company Logo,IIIAVB,P波与 QRS波无关，各有固定频率 P-P间期R-R间期 QRS波形态取决于阻滞部位,引申知识,Company Logo,引申知识,Company Logo,引申知识,紧急床边心脏起搏概念 指心脏骤停、心室停顿、致命性缓慢心律失常（窦性停搏、完全性房室传导阻滞频发阿斯综合症）的危重病人，只能在床边没有X线设备条件下的临时起搏。,Company Logo,引申知识,紧急床边选择起搏
9、的概况 经表皮电极起搏：前途不肯定，病人不易耐受 开胸心外膜或心肌起搏：使用范围不广 经食道起搏：对抢救心脏骤停者成功率较低 经皮穿心内膜、心肌起搏：紧急时首先穿刺成功率低、耗时较长 经静脉心内膜起搏：效果稳定、创伤性小、并发症少、最常用、安全有效,Company Logo,引申知识,紧急床边心脏起搏适应症 急性心肌梗死伴有完全性或度型房室传导阻滞者 急性心肌炎伴有完全性或度型房室传导阻滞者 严重窦性心动过缓，伴有心源性脑缺血综合症或心衰者 药物中毒引起严重心动过缓者 严重电解质紊乱引起高度保护性起搏应用于永久性心脏起搏术前、CAG、电复律、PTSMA、及全身麻醉前心动过缓者,Company
10、Logo,引申知识,紧急床边心脏起搏要求 起效迅速，治疗成败的关键是“快”，争分夺秒 效果稳定 方法简易 创伤或刺激性小，病人能耐受 并发症小 起搏效果易观察,Company Logo,引申知识,VVI优缺点 适应症最广，即用于AVB，又用于SSS，临时性心脏起搏临床上最常用。 但此模式使房室不能顺序收缩，甚至产生室房逆转，使心排量降低10%-35%，易导致起搏器综合症。,Company Logo,选择静脉途径,取卧位,消毒、局麻、铺巾,置入导管鞘,置入起搏电极,电极与起搏器相连,测起搏？值，设定起搏频率,固定鞘管及电极、并摄胸片以判断电极位置,床 边 临 时 起 搏 器 置 入 术 的 基
11、本 流 程,Company Logo,引申知识,紧急床边选择起搏配合 流程：A护士 1、准备用物，打开深静脉置管包，倒肝素盐水； 2、协助医生消毒、抽取局麻药进行局麻； 3、打开鞘管，协助冲洗鞘管； 4、在医生放置鞘管的同时打开起搏电极交于助手； 5、放置起搏电极时需密切观察心电监护的情况，注意有无心律失常的发生； 6、打开起搏器与起搏电极的体外正负极连接，确定起搏器的起搏与感知功能正常，调节起搏频率、输出电流及感知灵敏度； 7、协助医生缝合鞘管及电极，拆除洞巾后再妥善固定电极及起搏器，防止电极外露部分污染； 8、向病人交待注意事项，整理用物，记录。,Company Logo,引申知识,紧急床
12、边选择起搏配合 流程：B护士 1、协助医生取合适体位，连接心电图机； 2、备好抢救药品及除颤仪； 3、严密观察病人的面色、呼吸、心电监护的情况，听取病人主诉，做好心理护理； 4、处理医嘱，按需执行医嘱； 5、联系床边胸片； 6、协助配合固定电极及起搏器。,Company Logo,引申知识,Company Logo,引申知识,Company Logo,引申知识,紧急床边起搏术后护理 严密心电监护，随时注意心电变化观察临时起搏器的起搏和感知功能，每班记录临时起搏器的起搏频率、脉宽、心电图、感知功能及自身心律与起搏器的关系，以便对照。影响临时起搏最常见的原因是导管脱落和电池衰竭，当临时监护发现起搏
13、频率减慢、QRS波增宽、部分起搏、感知失灵时，应立即寻找原因并做相应处理。,Company Logo,引申知识,紧急床边起搏术后护理 做好局部护理，防止导管脱出 由于临时起搏导管头部比较光滑，不像永久起搏导管一样头部有倒钩，其起搏功能的实现是依靠导管的一定张力，因此，临床起搏导管容易滑脱致起搏不良甚至失效，而此时，心脏自身节律受起搏节律抑制，一旦起搏失效，易致严重的心跳骤停，故应严密监护。,Company Logo,引申知识,紧急床边起搏术后护理 为防止导管电极脱落致起搏不良，护理中应注意以下几点： 1、术后患者取平卧位，并尽量减少翻动，每次轻度活动后要检查起搏导管的位置是否良好，起搏功能如何
14、 2、对咳嗽、呕吐者应及时处理 3、避免牵拉起搏导管 4、严格交接班，特别是气囊。气囊是漂浮起搏导管的重要组成部分，其管壁很薄，护理中未经医生同意并在场，不得随意充注，每班接班时应检查其开关是否处于关闭状态，以免气囊破裂引起气栓，造成肺栓塞。同时不能在气囊内注水，注水后的气囊将无法使用。,Company Logo,引申知识,紧急床边起搏术后护理 严格无菌操作，防止感染发生。局部穿刺点每日换药一次，分泌物多、敷料潮湿时及时更换，并观察病人全身情况，有无发热、寒颤、体温升高、心率增快等感染征，一旦感染，立即拔除。 做好病人基础护理和生活护理，满足病人需求。,Company Logo,引申知识,紧急
15、床边心脏起搏并发症 导管移位 心肌穿孔 导管断裂 膈肌刺激 心律失常 电极导管在心腔内打结 穿刺并发症 感染,Company Logo,引申知识,临时起搏各参数调节 起搏频率 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为30-150bpm，通常取60-80bpm为基本频率。 起搏阈值 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度，一般为0.5-1.5V，如果起搏?值在这理想的范围就说明起搏电极导管接触良好。心室起搏时将电压调到起搏阈值的1-2倍。 感知灵敏度 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏度值一般为1-3mV。,Company Logo,引申知识,1987年，NASPE/BPEG(北美起搏和电生理学会)推出了一套起搏器编码系统，编码的五位字母分别代表起搏器不同种类的功能。 NBG代码,Thank You !,,