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1、腹 痛 Abdominal Pain,马剑颖 讲师,主要教学内容,一、腹痛的定义 二、腹痛的病因病机 三、腹痛的诊断 四、腹痛的辨证论治,一、腹痛的定义,腹部,大 大 腹 腹,小腹,脐腹,少 腹,少腹,胁 腹,胁 腹,胃脘,（一）腹痛的定义,胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。 多由脏腑气机不利，经脉失养而成。,急慢性胰腺炎、消化性溃疡、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、肠易激综合征、消化不良性腹痛等。 急性心肌梗死、肺炎、铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等疾病也可见到腹痛的症状，中医治疗亦可参考本节辨证论治，但诊断时应注意与中医“腹痛”病
2、相鉴别。,（二）范围,（三）源流（自学）,自学提纲： 1、内经如何认识腹痛的病因病机？ 2、张仲景在腹痛的辨证论治上有哪些贡献？,二、腹痛的病因病机,三、腹痛的诊断,1、诊断 2、鉴别诊断,（一）诊断,症状：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛。 本节主要讨论内科腹痛。特点：腹软，无肌紧张，疼痛一般不甚剧烈，压痛较轻，无反跳痛。常见诱因：饮食、情志、受凉。 腹部X光、B超检查、血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶等有助于诊断及鉴别诊断。 应注意排除外科腹痛、妇科腹痛。,（二）鉴别诊断之一,鉴别诊断之二,腹痛与胃痛,鉴别诊断之二,痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。 积聚：腹中包块。 鼓胀：腹部胀大如鼓，皮色苍黄，
3、腹壁脉络暴露。,四、腹痛的辨证论治,1、辨证要点 2、治疗原则 3、分证论治,（一）辨证要点 ： 1、辨虚实,2、辨寒热,3、辨气、血、食,4 辨部位,脾 大 胃 小肠,膀胱,虫积,肝,肝,肝,肝,（二）治疗原则,“通”则不痛。 1、明辨寒热虚实； 2、标本兼治：通非通下，不可单纯泻下；注意辅以理气通导之品，但不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血；对于久痛患者，酌加辛润活血剂。,通！,（三）分证论治,1. 寒邪内阻,主症：腹痛较剧,遇寒更甚，得温痛减。 兼次症：形寒肢冷，口淡不渴，小便清长。 舌淡白，苔白腻或白薄。脉沉紧。 治法：温里散寒，理气止痛。,方药：良附丸合正气天香散。 高
4、良姜、干姜：温中散寒； 乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。 临证加减： 寒甚：加附子温里散寒。 腹胀：加木香、厚朴行气导滞。 四肢不温：加桂枝调和营卫。 恶心呕吐：加半夏降逆止呕。 寒实积聚，大便不通：大黄附子汤泻积散寒。 寒滞肝脉，少腹拘急冷痛：暖肝煎暖肝散寒。,2. 湿热壅滞,主症：腹部胀痛，痞满拒按；大便秘结，或溏滞不爽；小便黄赤。 兼次症：口干，口苦，或身热。 舌苔黄腻或黄燥。脉滑数。 治法：通腑泄热。,方药：大承气汤。 大黄：苦寒泻热，攻下燥屎； 芒硝：咸寒软坚，清燥破结； 厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。 临证加减： 湿热重，燥结不甚：去芒硝加栀子、黄芩、黄柏。 身热口渴烦躁：生石
5、膏、黄连、花粉生津清热止渴。 少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结：大柴胡汤。 肠痈者：大黄牡丹皮汤。,3.饮食停滞,主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸； 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结； 舌苔厚腻。脉滑。 治法：消食导滞。,方药：枳实导滞丸。轻症可用保和丸。 大黄、枳实、神曲：消食导滞； 黄芩、黄连、泽泻：清热化湿； 白术、茯苓：健脾和胃。,4.气机郁滞,主症：脘腹疼痛，胀满不舒，痛无定处，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧； 兼次症：痛引少腹、两胁； 苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。,方药：柴胡疏肝散。 柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气 芍药、甘草：缓急止痛 川
6、芎：行气活血。 临证加减： 气郁化火，可用金铃子散； 痛引少腹睾丸加橘核、荔枝核、川楝子； 腹痛肠鸣，气滞腹泻加痛泻要方； 少腹绞痛，阴囊寒疝加天台乌药散。 兼阴虚，加麦冬、生地滋阴润燥。,5.瘀血阻滞,主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，痛处固定不移，拒按，腹痛经久不愈； 兼次症：腹部包块，大便色黑，肌肤甲错； 舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。,方药：少腹逐瘀汤。 当归、川芎、赤芍：养血活血； 蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛； 小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。 临证加减： 腹部术后腹痛，久治不愈者，加泽兰、红花； 跌仆损伤加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药；
7、下焦蓄血，大便色黑：桃核承气汤； 胁下积块，疼痛拒按：膈下逐瘀汤。,6.中脏虚寒,主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻。 兼次症：神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，面色无华，大便溏薄。 舌淡，苔薄白。脉沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛。,方药：小建中汤。 桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚； 芍药、甘草：缓急止痛。 临证加减： 腹中大寒痛，呕吐肢冷，加大建中汤温中散寒； 腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者加附子理中汤； 大肠虚寒，积冷便秘者，加温脾汤； 中气大虚，少气懒言者，加补中益气汤。,小结: 温通法治疗腹痛,良附丸：温中与理气配伍，用于寒凝气滞引起的腹痛。 当归
8、四逆汤：温通止痛。 小建中汤类：温中缓急止痛。 少腹逐瘀汤：温经活血。 附子理中汤：温中止痛。,小结: 清热通腑法治疗急性热证腹痛,通腑法：承气汤类、虎杖等。 清热解毒药：三黄、银花等。 治疗急慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、急性阑尾炎等有良好的效果。,五、预后转归,体质好，病程短，正气足：预后好； 体质差，病程长，正气不足：预后差； 身体羸瘦，正气日衰：难治； 腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。,六、预防调摄,寒痛：注意保温； 热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣； 食积：节制饮食； 气滞：心情舒畅； 虚痛：进易消化食物。,病历一,王某某，女，49岁。主因腹痛伴呕吐2天入院。
9、病史：患者2日来，发热，腹部持续性疼痛伴阵发性加重，疼痛向左背放射，伴恶心呕吐，不大便、不排气 。自服藿香正气水不效。伴寒热往来、口苦咽干、恶心呕吐、腹痛拒按、大便不通、脉沉弦、苔黄厚，查体：患者腹痛剧烈，不断呻吟。全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以上腹部为重。肠鸣音消失。门诊检查血常规：WBC20.4109/L,N0.91,L0.09。血、尿淀粉酶明显升高。腹透示：下腹部有多个气液平面。 诊断：急性胰腺炎合并不完全性肠梗阻。,入院后当即给予胃肠减压及菌必治治疗。中医辨证为邪伏少阳，热结阳明。予大柴胡汤合大承气汤加减：柴胡15克，黄芩15克，半夏12克，大黄30克，芒硝20克，木香10克，枳实10
10、克，川朴15克，焦三仙各10克，甘草10克，赤芍15克，白芍15克，桃仁10克。水煎灌肠。2小时后疼痛减轻。第二日仍未排气，将每付药大黄增至50克，芒硝增至30克，第三日开始排气，同时腹疼大减。腹部透视示肠气液平面消失。上腹部仅有轻度压痛。第四日，停止胃肠减压，开始口服中药治疗，按第一日中药灌肠方口服，排便数次。第五日腹疼轻微，已进食米汤。第六日腹疼消失，化验血尿淀粉酶及血象正常。之后调理数日，痊愈出院。,杨某，男，45岁。初诊：1982-5-1。 患者于1978年9月14日晚因天热露宿至鸡鸣，次日即少腹胀痛，经西药治疗疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反复发作近4年之久，虽经中西医多方治疗，病情
11、仍每况愈下。近3月来发作频繁，甚则5-7日一发，病势急迫，几不欲生。就诊时患者面色苍白，双手压腹，口中呻吟，恶心欲吐，四末厥冷，腹部喜暖，按之柔软，小腹胀痛，病区散见核桃大小包块，触之柔软，揉按则可行消散，少顷，包块又起，二便尚调，舌稍淡，苔薄白，脉细弦。,病历二,治宜养血和营，温中散寒，行气止痛，拟当归四逆汤合吴茱萸生姜汤加味 当归15 桂枝9 白芍15 细辛4 木通9 吴茱萸6 乌药10 香附10 生姜15 灸甘草10 大枣12枚 每4小时服药1次，痛解则1日服3次。 次日，患者之妻欣喜若狂，奔走来告：昨日饮药后，须臾痛减，至今已服药5次，其痛顿失。 （中国现代名中医医案精华熊魁梧医案）,
12、病历三,患者，男性，23岁。主因间歇性发热伴腹痛10年求诊。 求诊时症见：发热，体温37.8.无汗而畏寒，脘腹胀痛感凉，喜按喜温，腹泻，泻后略痛减。脉缓弱，苔中后腻而润，舌尖边红。,治以甘温除热法。 方药：干姜6 党参10 灸甘草9 白术10 白芍10 桂枝6 元胡6 川楝子10 大枣5枚 生姜3片 二诊：上方服三剂，热退，脘腹隐痛，食欲不佳。上方加陈皮6，藿香10。 三诊：服药7剂，纳谷渐馨，脘腹痛减，得食痛缓，苔薄腻，脉细弱。 方药：党参10 白术6 陈皮6 半夏10 砂仁5 木香3 佩兰10 香附10 苏梗10 藿香10 白芍10 元胡6 灸甘草5 每日1剂，服20剂后，改为间日服1剂，随访半年，病未发。,七、小结,概念：胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。 病因：外感时邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚。 病机：寒、热、虚、实，不通则痛。 治则：“通”。,谢谢!,