第23章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

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1、第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉,目的与要求,掌握：常见腹、盆腔手术的麻醉处理 熟悉：腹、盆腔手术常用的麻醉方法 了解：腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前病情评估及处理,第一节 腹部外科与泌尿外科手术的 麻醉前病情评估及处理,1、腹部外科与泌尿外科手术主要为腹、盆腔内脏器质性疾病的手术 麻醉前根据病人的病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身情况，提高对手术和麻醉的耐受性。,2、胃肠道每日分泌大量含有相当量的电解质的消化液 纠正体液、电解质、酸碱失衡是麻醉手术前准备的重要内容之一。,3、消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器肿瘤根治手术可继发大出血、渗血，导致低血压

2、 开放通畅且有效的静脉通道； 有创动脉和中心静脉压监测，及时补液； 根据Hb监测结果决定输血以及输血量； 一般Hb10g/dl、Hct30%比较安全，麻醉手术期间Hb7g/dl需输血。,4、胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸和肝损害。麻醉时肝肾功能的维护、出凝血异常及植物神经功能紊乱的防治。,5、腹部手术以急腹症多见，麻醉医师应尽可能在术前短时间内对病情作出全面的评估和准备、选择麻醉方法和麻醉前用药，保证病人生命安全和手术顺利进行，这是急腹症手术麻醉的关键所在。,6、肥胖，腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人 术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能障碍。麻醉医师应作好防治，避免发生缺氧、二氧化碳蓄积

3、和休克。 麻醉手术中可因腹内压的骤然改变而发生血流动力学及呼吸变化。,7、腹内手术中牵拉内脏容易发生腹肌紧张、鼓肠、恶心、呕吐和膈肌剧动，应注意预防和及时处理，而且良好的肌松是腹部手术麻醉不可忽视的问题。,8、腹腔内脏器官受交感神经和副交感神经双重支配，内脏的牵拉与此类神经有密切关系。不仅可引起恶心、呕吐和疼痛，更可引起副交感神经兴奋导致血压下降、心率减慢，甚至心跳骤停。,9、呕吐误吸或返流误吸，是腹部手术麻醉常见的死亡原因，麻醉时应采取有效的预防措施。,10、腹部手术中急腹症多见，病情危急，麻醉前常无充分准备，应以抗感染、补充血容量和纠正水、电解质紊乱，抗休克为主。饱胃者可出现胃排空延迟。,

4、11、某些特殊剖腹手术的体位，如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能。,12、肝胆系统疾病可影响肝功能，从而影响麻醉药代谢，麻醉中注意肝肾功能保护，防治出凝血异常及自主神经功能紊乱。,第二节 腹、盆腔手术常用的麻醉方法,(一)局部麻醉 方法：局部浸润麻醉、区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉 可用于小部分腹部短小手术。 优点：安全、对机体生理影响轻微。 缺点：麻醉不完善，肌松不满意，内脏牵拉反射剧烈 局麻药：0.251%利多卡因或 0.250.5%罗哌卡因,(二)椎管内麻醉,1、蛛网膜下隙阻滞 适用于下腹、肛门及会阴手术，起效快、阻滞完善、肌松效果好，由于应用细针穿刺，可使术后

5、头痛并发症减少，目前仍广为应用。 局麻药常用：0.50.75%布比卡因 穿刺 部位：L23 或L34,2、硬膜外阻滞 是目前我国下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。 优点：其镇痛、肌松满意，对循环、呼吸、肝、肾功能的影响小，且不受时间限制，术后尚可用于镇痛 缺点：对上腹部手术、衰弱、休克、病情危重以及广泛探查慎用或不用,3、蛛网膜下隙阻滞联合硬膜外阻滞 麻和硬膜外麻醉的优点即起效快、阻滞完善、肌松效果好且不受时间限制，术后尚可用于镇痛，由于采用针内针，大大减少术后头痛的发生率。但技术要求高 适用于下腹、肛门及会阴手术，目前是我科下腹、盆腔手术中最常用的麻醉方法。,(三)全身麻醉,分类： 吸入全麻

6、 全凭静脉麻醉 静吸复合全身麻醉,优点:麻醉可控性强，给氧充分，能充分对机体生理功能控制。 缺点:对机体应激较大，老年人易并发术后肺部感染和认知障碍。,气管内插管全身麻醉适用于各种腹、盆腔手术，尤其是手术困难以及老年、体弱、体格肥胖、病情危重或硬膜外阻滞禁忌证病人。 关键在诱导,（四）硬膜外麻醉联合浅全麻 扬长避短,第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理,一、胃肠手术麻醉,1、麻醉前准备 （1）麻醉前应尽量纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，提高病人对麻醉和手术的耐受力，减少术后并发症。,（2）血红蛋白应纠正到l00g/L、血浆蛋白达60g/L以上，必要时应予小量多次输血或白蛋白。,（3）消化道疾病发生

7、呕吐、腹泻或肠内容物潴留，最易发生水、电解质及酸硷平衡紊乱，出现脱水、血液浓缩、低钾血症； 上消化道疾病易出现低氯血症及代谢性碱中毒； 下消化道疾病可并发低钾血症及代谢性酸中毒等。 长期呕吐伴有手足抽搐者，术前术中适当补钙和镁。,（4）为避免呕吐、误吸和利于术后胃肠功能的早日恢复，胃肠手术病人宜常规置人鼻胃管，并在实施麻醉前充分吸引、减压。,（5）麻醉前用药需根据麻醉方式和病情而定。对于饱胃及可能误吸者，应避免用药量过大，以保持病人的意识和反射。,（6）了解术前抗生素使用情况 链霉素、新霉素、卡那霉素、多黏 菌素等同肌松药物协同作用,2、麻醉处理： （1）胃、十二指肠手术： 常规胃大部切除术的

8、病人应选择全身麻醉或全身麻醉复合连续硬膜外麻醉。,（2）结肠手术： 可选用硬膜外阻滞和全麻 注意术前血容量和血钾的变化，严重低血钾可导致心律失常意外 麻醉中需心电监测,（3）直肠根治术麻醉： 麻醉可双管法连续硬膜外阻滞。 老年和有严重并发症的病人，尤其是创伤大的胃癌、直肠癌根治术，宜选用气管插管全身麻醉。,（4）痔、肛瘘、肛裂、直肠缸管周围脓肿等会阴部手术麻醉： 鞍麻、骶麻、腰硬联合麻醉,3、麻醉后注意事项 注意监测和术后补液等,二、胆道手术麻醉,1、麻醉前准备： （1）重点是检查心、肺、肝、肾功能，对并存疾病特别是高血压、冠心病、肺部感染、肝功能异常、糖尿病等应给予全面的内科治疗。,（2）麻

9、醉前都要给予消炎、利胆和保肝治疗。 阻塞性黄疸麻醉前应给予维生素K和凝血因子治疗，使凝血酶原时间恢复正常。,（3）术前应给予足量抗胆碱药如阿托品， 因阻塞性黄疸病人多半呈现迷走神经张力增加，血压、心率测定值不能反映循环功能状态； 胆囊、胆道部位富含迷走神经，手术刺激易出现胆-心反射。,（4）血清胆红素40mmol/L或黄疸指数高达100u以上。 术前宜加强利胆或经皮胆囊穿刺引流治疗，争取使血清胆红素降至25mmol/L以下或黄疸指数降致50u以下再行手术，以免发生术后肝-肾综合征。,（4）胆囊、胆道疾病病人长伴有水、电解质、酸硷平衡紊乱，营养不良，贫血，低蛋白血症等继发病理生理改变，麻醉前应与

10、以全面纠正。,（5）胆囊炎与心绞痛的症状易于混淆，临床诊断也可有误，术前应仔细了解病人的心脏情况，若心脏病变与胆道疾患并存，作出相应的处理。 急性胆囊炎可影响冠脉血流，使心绞痛症状加重。,2、麻醉选择及处理： 胆道手术的麻醉选择视手术性质和病人的情况而定。,（1）一般的胆囊切除和胆总管探查手术可选用硬膜外麻醉、全身麻醉、硬膜外加全身麻醉；,（2）但对过于肥胖的病人、难度大的再次胆道手术、老年或有严重心血管并存病的病人，仍宜选用气管内插管全身麻醉；,（3）无论选用何种麻醉方法，术中均应注意对迷走神经反射的防治；,（4）胆道手术可使纤维蛋白溶酶活性增强，导致异常出血。遇有异常渗血，应及时检查纤维蛋

11、白原、血小板。必要时给予抗纤溶药物如6-氨基己酸或对羧基苄胺治疗。,3、麻醉后注意事项 术后密切注意监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重； 术后继续保肝、保肾治疗，预防肝肾综合征。,对老年病人、肥胖病人及并存气管、肺部疾病者，尤应预防肺部感染； 胆总管引流病人，应计算每日胆汁引流量，注意水、电解质补充及酸硷平衡； 危重病人和感染中毒休克未脱离危险期，麻醉后应送ICU进行密切监护治疗。,三、胰腺手术麻醉,1、麻醉前准备： （1）加强支持治疗，给予高蛋白、高糖、低脂膳食，小量分次输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；,（2）有凝血功能障碍者，使用新鲜冰冻血浆56ml/mg，进行维生素K治疗，使凝血酶原

12、时间接近正常； （3）胰腺位置深，要求肌松完善、术野干净。,2、麻醉选择： 气管内插管全身麻醉或全麻复合硬膜外阻滞。,3、术中处理： （1）补充钙剂 （2）加强监测血糖 防止低血糖发作，术中监测血糖，当血糖降至2.8mmol/L时即需应用葡萄糖治疗，以免影响中枢神经系统功能。 防止血糖过高，给胰岛素治疗，避免盲目输入含糖溶液。,（3）术中常要求静滴亚甲蓝2.5mg/kg，帮助肿瘤定位。 静滴多量亚甲蓝可使粘膜色泽变蓝，易于与缺氧性紫绀混淆，应注意鉴别。,四、肝手术麻醉,1、麻醉选择：全身麻醉 麻醉方法和药物选择以对肝脏损伤最小为原则； 肌松完善、镇痛满意，防止长时间低血压及缺氧，尽量保护肝功能

13、。,2、麻醉应重视以下几点： （1）麻醉要求肌松完善、镇痛满意； （2）肝对低血压及缺氧的耐受性差，麻醉期间充分给氧和防止低血压； （3）全身麻醉，选用对肝脏损伤小的药物，避免使用氟烷；,（4）若需阻断门静脉和肝动脉，常温下阻断时间不超过20min； （5）由于术中有下腔静脉受压和损伤可能，对术中出血和输血有充分估计和准备； （6）肝包囊虫病手术时，注意过敏性休克发生。,五、门脉高压症和脾切除术麻醉,门脉高压症 门静脉压力超过25cmH2O时可表现出一系列临床症状。,1、门脉高压病理生理特点： （1）肝硬变和肝功能损害； （2）容量负荷及心脏负荷增加，动静脉血痒分压差降低，肺内动静脉短路和门、

14、体静脉间分流；,（3）常并发肾功能障碍，导致氮质血症，小尿，代谢性酸中毒和肝肾综合征； （4）纤维蛋白原缺乏，血小板减少、凝血酶原时间延长，第8因子缺乏，血浆溶纤维蛋白活性增强，导致出血倾向和凝血障碍；,（5）发生低蛋白血症，一易出现腹水和电解质紊乱； （6）脾淤血肿大、脾功能亢进，全血细胞减少加重贫血和出血倾向； （7）有侧支循环形成，出现食管下段静脉曲张。部分病人曲张静脉破裂出血，可致严重休克。,2、麻醉适应症的选择 麻醉的适应证和危险性主要取决于肝功能受损程度、腹水程度、食管静脉曲张及有无出血及出血倾向； 按照肝功能分级(表21-1)，肝功能级的病人死亡率极高，不宜手术。,肝功能分级 I

15、 II 血清白蛋白(g/L) 35 2634 25 凝血酶原时间(min) 13 46 6 转氨酶 金氏法(U) 200 赖氏法(U) 80 腹 水 无 少量易控制 大量不易控制 肝性脑变 无 无 有,表23-1 门脉高压症肝功能分级,3、麻醉前准备 重点针对其主要病理生理改变，作好改善肝功能、出血倾向及全身状态的准备。,（1）增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白质分解； （2）有出血倾向可给予维生素k等止血药，以纠正凝血时间及凝血酶原时间；,（3）腹水直接反映肝损害程度，大量腹水直接影响呼吸、循环和肾功能，应在纠正低蛋白的基础上，利用利尿、补钾措施。并限制水量； （4）有水电解质平衡紊乱应予以纠

16、正。,4、麻醉选择和处理 原则是选用其最小有效剂量，使血压维持在80mmHg以上，以免加重肝损,（1）麻醉前用药：镇痛镇静药应减量或避免应用； （2）麻醉药：笑气在无缺氧下对肝无影响。氟烷对肝有损害，对原有肝损者或疑有肝炎禁用。安氟醚、异氟醚可用。巴比妥类、芬太泥、可用于门脉高压手术，但对肝损严重者减量；,（3）肝硬化病人的胆碱脂酶活性减弱，使用司可林时，其作用增强。易发生呼吸延迟恢复。对本可松无明显影响。但禁用筒箭毒硷，因其经胆道和肾排泄；,（4）酯类局麻药有血浆胆碱脂酶分解，酰胺类局麻药在肝内代谢。由于血浆胆碱脂酶均来自肝，所以肝硬化病人应用局麻药易蓄积，禁大剂量应用；,（5）麻醉选择 可

17、以选择硬膜外麻醉进行脾切除或分流手术； 多数情况下还必须采用气管内插管全身麻醉。,六、肾、输尿管手术麻醉,1、麻醉特点： （1）注意麻醉药物和方法对肾功能的影响； （2）泌尿外科手术中，小儿与老年较多，要熟悉小儿麻醉和老年人麻醉的特点；,（3）泌尿外科手术常需特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理； （4）泌尿外科手术，可常遇见一些并发症，如大量渗血、气胸或大出血；肾癌术中易发生肺梗塞；肾肿瘤探查时可发生原因不明的低血压，麻醉时应充分认识。,2、麻醉选择 （1）硬膜外麻醉； （2）对接受复杂肾或肾上腺手术，或老年和并存严重心肺疾患的病人，宜选择气管内插管全身麻醉； （3）麻醉用药应注意其对肾功能的

18、影响。,七、盆腔手术麻醉,1、麻醉特点： （1）盆腔脏器深藏于小骨盆内，要求麻醉有充分的镇痛和肌松。特别注意特殊体位如头低位、截石位对呼吸、循环及血流动力学影响，注意预防周围神经和肌肉长时间压迫损伤；,（2）妇科疾病以中老年多见，麻醉前予以合并症的处理； （3）除宫外孕、会阴部外伤、子宫穿孔、卵巢囊肿扭转外，大多为择期手术，麻醉前做充分准备。,2、麻醉选择： （1）硬膜外阻滞可满足下腹、盆腔操作的要求，已经成为这类手术的主要麻醉选择； （2）在一些创伤大的手术常选用气管内插管全身麻醉； （3）连续硬膜外联合腰麻。,八、急腹症病人手术麻醉,1、急腹症病人的特点 起病急、病情危重、需急症手术，术前

19、常无充裕时间进行全面检查和麻醉前准备，因而麻醉的危险性大，麻醉并发症发生率高； 多伴有失血和失液，应重视循环和呼吸变化。,2、麻醉前准备 （1）术前应抓紧时间作麻醉前访视。询问病人的最近一次进食时间，只要病情允许，急腹症病人也应作适当的禁食、禁饮准备；,（2）对饱胃、肠梗阻、消化道穿孔或出血、弥漫性腹膜炎等病人，术前必须插入鼻胃管，进行有效的胃肠减压。对有多量内出血的病人，要备足血源；,（3）对伴有休克的急腹症病人，应采取积极有效的治疗措施，对已存在的血容量不足、电解质紊乱和酸碱失衡等作适当纠正。对失血性休克病人，立即开放静脉，争取时间边补充血容量，边准备实施麻醉，切勿延误手术时机；,（4）对

20、感染性休克患者，例如化脓性胆管炎伴中毒性休克病人，应根据中心静脉压和心功能情况，积极进行输液、扩容治疗，改善微循环，待休克好转后尽快实施麻醉和手术；。,（5）剧烈疼痛、恐惧和躁动不安必然促进儿茶酚胺大量释放，加重微循环障碍，促进休克发展，故麻醉前给一定的术前药，但剂量以不影响呼吸、循环，保持意识存在为准。,3、麻醉选择和处理原则 临床常用的椎管内阻滞和全身麻醉均可供急腹症病人选用。 对有腹内脏器活动性出血不宜搬动或病情危重病人，选择气管内插管全身麻醉。,麻醉时应注意： 实施椎管内麻醉时应避免阻滞平面过广，以免广泛交感神经阻滞致血压严重下降。硬膜外注药前加速输入5001000ml平衡盐液或500ml代血浆有益于维持循环功能稳定；,饱胃病人实施全麻时应谨防反流误吸，为此，宜选用快速诱导气管插管；,在伴有休克的急腹症病人，麻醉期间应同时采取积极的抗休克综合治疗，包括输血补液、纠正电解质紊乱和酸碱失衡，以及维持心、肺、肾功能等。,