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1、纤维肌痛综合症（FMS),枣庄市立医院风湿免疫科 王倩倩,流行病学,3%-7% 人群患有FMS 80%-90% 为女性 任何年龄，高峰年龄 40-60岁 可与多种疾病共存(RA, OA, 甲状腺功能低下),FMS病因学,多因素致病 感染：细小病毒，肝炎病毒感染，SARS病毒 手术、创伤 遗传：家族聚集,汇报病例,患者杨振美 ，女，47岁。 10年前无明显诱因出现腰部疼痛，伴髋部疼痛，劳累后加重，休息可缓解，无发热，无反复口腔溃疡，无双手关节疼痛，无结膜充血，无腹痛腹泻，患者曾经在当地诊断“腰椎间盘突出症”，给予止痛及偏方治疗，间断服用约2年时间，效果欠佳。 近4年出现双膝关节疼痛，劳累后加重，
2、下蹲起身时疼痛明显，并有颈部疼痛，无明显活动受限，患者未系统治疗。 近2年患者出现胸部疼痛，左右胸部对称性疼痛，伴口干症状，易激怒，心前区无明显疼痛，无肩胛部放射性疼痛，无吞咽困难，无胸骨后灼烧感，无发热，无咳嗽咳痰，无皮疹，无肢体活动障碍。患者先后在多家医院行乳腺检查及上消化道钡餐透视，考虑“乳腺增生、慢性胃炎”，给予“消结散”等治疗，可临时缓解，近10天患者出现咽部疼痛伴流涕，无明显咳嗽咳痰，胸部疼痛加重，在外应用“青霉素”等治疗，效果欠佳， 患者1年前曾经测量血压最高，具体不详，服用约1月降压药物后自行停用，后未规律监测血压。,入院前辅助检查,2012-11-5尿常规 隐血+ （枣庄市立
3、医院，检查号83）； 2012-11-5血常规 白细胞7.1109/L，红细胞4.311012/L，血红蛋白137g/L，血小板199109/L（枣庄市立医院，检查号277）； 2012-09-27B超示双侧乳腺增生（轻度），双侧腋窝副乳，双侧腋窝多发淋巴结肿大（山东医专附属医院，检查号00062848）。,入院后检查,入院后完善相关检查，血沉 9mm/h ；血常规：白细胞 5.0109/L ， 红细胞 3.931012/L ，血红蛋白 125g/L ，血小板 201109/L ； 甲功正常；肝功、肾功、血糖、血脂、离子及肌酶谱均正常， 甘油三酯 5.40mmol/L，血清总胆固醇 4.70m
4、mol/L ；尿常规：尿胆原（+），维生素C（+）。 心电图示窦性心律、T波改变；胸部CT未见明显异常。,目前诊断,中年女性，病史10年，病程中有腰痛、双髋痛、膝关节痛、颈痛及胸痛等全身疼痛表现，伴僵硬感、疲劳、时有右下肢麻木感，且有焦虑情绪，炎症指标正常，目前诊断考虑纤维肌痛综合征、植物神经功能紊乱。,纤维肌痛综合征的发病机制,中枢敏感化 中枢神经系统内神经可塑性改变，造成感觉冲动的放大 后角是神经元在不同的状态下发生可塑性和结构调节变化的部位 神经内分泌异常和自主神经系统异常 睡眠结构改变： 50%：相异常 躯体症状，睡眠时间缩短 生长激素降低 体位性低血压 免疫异常 T 细胞功能低下 I
5、L-1，IL-6,TNF,FMS的疼痛主要是CNS异常引起的,肌肉结构无异常 痛阈降低 与其他CNS疾病伴发 偏头痛, 睡眠障碍,情绪异常 症状与糖皮质激素撤退相似,痛觉过敏 / 痛阈减低 躯体感觉电位增加 CSF神经递质水平升高 P物质 (SP) 神经生长因子 (NGF) 功能MRI 显示中枢神经系统活动增加 第二次疼痛的时间叠加现象 神经源性炎症 对NMDA 受体拮抗剂的反应,FM患者的中枢敏感化,中枢敏感化的临床表现,痛觉过敏 将非疼痛刺激转化成疼痛觉 触觉 内脏觉 边缘系统被激活 心理压力 逃避行为/恐惧 认知障碍,FMS的临床症状,偏头痛,肠激惹和膀胱激惹,心理异常：60%,认知障碍
6、,乏力：95%,慢性弥漫性疼痛:100%,睡眠障碍：70%,头痛,体位性低血压,FMS相关综合症,情绪障碍 眩晕 认知障碍 寒冷不耐受 多发过敏,慢性疲劳综合征 不安腿 肠激惹 膀胱激惹 家族性自主神经机能异常,常与纤维肌痛综合症合并存在的其他疾病,风湿病 狼疮 (SLE)：30% 类风湿关节炎：25% 干燥综合症 骨关节炎,感染和炎症 丙型肝炎 细小病毒感染,ACR1990年 纤维肌痛综合症分类标准,标准包括二部分: 1. 广泛疼痛的病史 2. 18个压痛点中有11个或以上压痛点有压痛 敏感性 88.4%, 特异性 81.1% 其他症状不能提高诊断的正确性 不需除外其他疾病或实验室/放射线检
7、查异常,治疗,教育 疼痛(外周，中枢) 有氧锻炼 心理问题 改善睡眠 治疗相关综合症,护理教育,纤维肌痛综合征不是心理疾病 非破坏性疾病 可以治疗但不能治愈 患者的配合很重要,止痛,去除疼痛发生器 药物治疗 NSAIDS 曲马多 阿片类中枢镇痛药,有氧运动,通常是有帮助的 但不能治愈FM 最大的问题是耐受性和长期依从性 总原则: a.在药物治疗后 2-3个月开始 b. 从小运动量开始 避免肌肉的偏心收缩 c. 医师和患者都应当把运动当作“药物”来 看待,心理问题,对每一位患者都常规进行心理评估 树立向上、乐观的态度 试用一些改变情绪的药物 对一些患者可以进行心理治疗,抗抑郁药物,三环类抗抑郁药
8、物 阿米替林（amitriptyline）：20-25mg,qn 选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs） 百忧解：20mg,qd 赛乐特：20mg,qd 四环类抗抑郁药物：增加5-羟色胺和去甲肾上腺素释放 米氮平：15-30mg,qn 5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂（SNRIs） 文拉法辛（venlafaxine）：25mg,tid,行为治疗,以心理治疗为基础的行为治疗: a. 教患者如何减少症状 b. 教患者应付心理压力的对策 c. 发现和去除不良的行为 已证实对许多慢性疾病有一定的疗效,改善睡眠,患者是否有原发睡眠障碍？ 教患者基本的睡眠卫生知识 减少夜间疼痛 减少心理压力 运动建议 药物:积极控制焦虑和抑郁,三环类抗抑郁药物 安眠药物：苯二氮卓类药物 肌松剂,结论,纤维肌痛综合征是临床常见病 非心理疾病或神经官能症或生物反应 综合治疗,谢谢！,