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1、高原地区病人的麻醉 高原海拔3000m以上的地区 医学上以海拔3000m作为界限，将海拔 在3000m以上的地区，称为高原地区。 高原地区与平原地区的特征性不同点是 气压低，导致氧分压也相应降低，易导致 人体缺氧，引发高原性疾病（high altitude sickness）。 一、高原地区的特征 二、高原病的发病机制 三、高原病人的麻醉处理 本章重点讨论以下三方面的内容 第一节 高原环境对人体的生理影响 一、我国的高原分布及气候特征 在我国960万平方公里的土地中，高原面积约占1/6 ，主要有青藏高原、云贵高原、黄土高原和内蒙古 高原。现居住人口已达到千万数，是世界上高原地 区人口最多的国家
2、。 （一）高原分布 青藏高原 青藏高原约占我国陆地面积的四分 之一，平均海拔高度在4000m以上 ，是世界上最高大，地形最复杂的 高原。直接影响到我国的天气气候 的形成和演变。研究青藏高原对我 国天气、气候的影响机制及其演变 规律，对提高我国灾害性天气预报 的准确率具有重要意义。 黄土高原海拔在20003000m，少 数面积海拔10002000m。 全区总面积64.2万km2，其中水土 流失面积45.4万km2（水蚀面积 33.7万km2、风蚀面积11.7万km2） ，多年平均输入黄河泥沙达16亿t ，是我国乃至世界上水土流失最严 重，生态环境最脆弱的地区。 黄土高原 云贵高原分布在云南 、贵
3、州省境内，海拔1000 -2000米，是中国的第四 大高原。其地下和地表分 布着许多溶洞、暗河、石 芽、石笋、石林等稀奇古 怪的地貌，是世界上岩溶 地貌发育最完美、最典型 的地区之一。云贵高原在 四大高原中，土地最肥沃 ，农业最发达，人口最密 集。 云贵高原 海 拔 约 1000 米， 到 处 是 水 草 丰 美， 一 望 无 际 的 大 草 原。 高 原 中 部 横 亘 着 海 拔 1500 米 以 上 的 阴 山 及 其 支 脉 大 青 山， 它 是 我 国 内 、 外 流 域 重 要 分 界 线， 山 南 黄 河 、 大 黑 河 畔 为 肥 美 的 河 套 土 默 川 平 原。 平 原
4、以 南 黄 河 槽 形 大 弯 之 间， 为 鄂 尔 多 斯 高 原。 内 蒙 古 高 原 （二）高原气候的特征 1、气压低和氧分压低。地球表面气体对地面形成的 压力为大气压。大气压与海拔高度呈反比关系，海 拔越高，气压越低，氧分压越低；海拔越低，气压 越高，氧分压越高。 2、紫外线强。在缺少防护情况下，会引起光照性皮 炎、脱皮和水疱。高原积雪面的反射易引起角膜损 伤和雪盲等眼病。 3、电离辐射强。气压低，人体吸收的辐射能增加， 易致皮炎和皮肤癌。 4、寒冷、风大、干燥。 寒冷：高原地区不受海洋季风的影响，加之大气稀薄 ，温度易散失。海拔每升高100m，气温降低0.6， 以至海拔5000m以上
5、的积雪终年不化。 风大：在高原地区，多在午后刮大风，风向沿山坡吹 向山顶，并且风速随海拔高度增加而加快。夜晚，寒 风由积雪的山顶吹向山谷，以致夜晚更冷。所以，高 原地区一天内温差可达1530，应注意防寒保暖， 以免冻伤。 干燥：海拔越高，离海岸线越远，大气所含水蒸气越 少，空气越干燥，易引起皮肤脱水、鼻粘膜出血、口 渴和声音嘶哑。 二、高原气候对人体的影响 首次进入高原地区需要有一个适应过程，即机体各系统、器官和 细胞都要经过功能上的调整、适应和顺应阶段。 （一）调整（accmnodation） ：指首次进入高原地区产生的低氧 血症，表现为心跳加快、呼吸加深、活动时感气促、心悸等，经 吸氧后可
6、立即改善，调整时间23天。 （二）适应（acclimatization） ：指在高原地区停留时间较长时， 机体各器官已产生一系列可逆的解剖和生理改变，适应高原环境 和气候的能力增强。适应时间13月。 （三）顺应（adaptation） ：指在高原地区土生土长的生命，其 耐受高原气候的能力是因遗传所致。 高原气候对人体的影响 对呼吸系统的影响 血氧分压 、过度通气、PaCO2降低、PH上升 空气稀薄、氧分压降低 通气量、呼吸频率代偿性增加 以提高肺泡气的氧分压 低氧血症、呼吸性碱中毒 对循环系统影响 心排血量增加 海拔越高增加越多 空气稀薄 缺氧 心率增快 幅度与海拔高度呈正比 血压增高 交感神
7、经系统兴奋 长期低氧 肺动脉高压，右心室肥厚 对血液的影响 进入高原2h后，缺氧使红细胞和血红蛋白 开始增加，以满足组织氧供。 血液粘度增加，动、静脉血栓形成 对中枢神经系统影响 记忆力减退，注意力涣散，嗜睡 工作效率下降 在海拔5000m以上高度时，对复杂问题 的反应和逻辑思维能力降低，严重者 昏迷 缺氧 高级神经活动障碍 眼、耳、鼻咽喉改变等 其他影响 低氧+气候干燥 儿茶酚胺及肾素分泌增多 失水、血液粘度增加 肾小球滤过率降低 肾血流较平原地区减少约20% 胃肠粘膜产生缺氧性损害 应激性溃疡 第二节 常见高原病的处理 一、高原反应（高山病，mountain sickness） （一）急性
8、高原反应 （二）慢性高原反应 一、高原病的发病机制 在高原地区，大气与肺泡中氧分压差随着海拔高度的增 加而缩小，直接影响肺泡气体交换、血液携氧量和结合 氧在组织中释放的速度，机体供氧不足，产生缺氧。 久居高原者，机体逐渐适应高原地区特殊的自然条件。 适应的原因是在神经体液的调节下，机体的各种机能有 相应的改变。 初登高原者，由于低氧而通过外周化学感受器间接刺激 呼吸中枢，引起早期通气增加，机体可吸入更多的氧气 以进行代偿。 （一）急性高原反应 指病人从平原进入高原或从高原进入更高地区，因低氧而出 现的一系列临床症状。多发生在快速进入高原数小时或数日内 。发病率在海拔40004700m为5965
9、%；在海拔50005200m 为91%。 1、发病机制：低氧导致脑血管扩张，脑血流过度增加，使颅 内压增高。 2、临床表现：头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌，气促 、胸闷、乏力、嗜睡等。经310天的适应可逐渐好转，少数人 需经治疗才能恢复健康。 3、治疗：休息并间断吸氧，对症治疗。 （二）高原脑水肿（high altitude cerebral edema） 高原脑水肿是一种以脑昏迷为主要特征的急性病，多发生在海拔 4000m以上地区，发病率为13%，以初次进入高原者多发。 发病机制：严重脑缺氧导致细胞毒性水肿和间质性脑水肿。 临床表现：早期出现头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌， 气促等症
10、状，逐渐出现昏迷。 治疗：（1）昏迷前期绝对卧床休息，吸氧，流量24l/min。给 予高糖、能量合剂和地塞米松。（2）昏迷期治疗：a、吸氧，流 量46l.min；b、应用脱水剂；c、给予高糖、能量合剂和地塞米 松；d、防治出血和控制感染等。 （三）高原心脏病（high altitude heart disease） 发病机制：低氧引起肺动脉高压，右心室负荷加重，导致右 心室肥厚，最终造成心力衰竭。 临床表现：早期出现头昏、头痛、眼花、恶心、呕吐、心慌 ，乏力、浮肿等症状，发生心力衰竭时，出现双肺啰音，心脏 杂音和肝脏肿大等。 治疗：（1）绝对卧床休息，持续吸氧（2L/min）；（2）降 低肺动
11、脉压，应用安茶碱、钙拮抗剂、前列腺素E1等；（3）强 心利尿、低盐饮食，降低心脏前负荷，活血化淤。（4）心肌营 养药的应用；（5）控制感染等。 （四）高原性高血压及低血压 高原血压异常是高原移居者早期的多发病和常见病， 多发生在海拔3000m以上地区。 发病率：（1）高原高血压为20%； （2）高原低血压为8%。 高原高血压（high altitude hypertention） 指在平原血压正常，进入高原后血压持续上升140/90mmHg，休息两 周仍不下降，并伴有高血压的某些症状者。 1、发病机制：（1）缺氧导致交感神经兴奋，血中儿茶酚胺浓度增高， 引起全身小动脉收缩，血管阻力增加；（2）
12、缺氧时交感神经兴奋，肾 血管收缩，肾血流减少，肾素分泌增多血管紧张素增多，外周血管收缩 ；（3）缺氧使RBC增多，血液粘度增高和血容量增多。 2、临床表现：多在进入高原12年后发病，患者感头痛、头昏、乏力 、心悸、气促、耳鸣、记忆力减退等。血压持续升高，严重者出现高血 压，X-线、ECG改变，动脉硬化、肾功能障碍等。 3、治疗原则：吸氧、降压、低盐、对症治疗等。伴靶器官损害者，治 疗同高血压患者。 高原低血压（high altitude hypotention） 指在平原血压正常，移居高原后收缩压90mmHg，舒张压 60 mmHg，排除其他原因引起的症状性低血压患者。多见 于进入高原时间长而
13、缺乏体育锻炼的人群，女性居多。 1、发病机制：（1）慢性缺氧使血管舒张中枢功能失调；（2 ）肾上腺皮质功能减退；（3）心肌收缩力降低等。 1、 临床表现：头昏、乏力、心悸、气促、眼花、记忆力减 退等。 3、治疗原则：无明显症状者，注意休息，保证足够睡眠。血 压过低，症状明显者，吸氧、休息，对症治疗。 （五）高原性肺水肿（high altitude pulmonal edema） 初到高原或重返高原者，快速进入高原低氧环境中，肺动脉压升高，肺血 容量增多，肺微循环内液渗漏至肺泡引起的一种高原特发病。发病高度在 海拔3000m以上，集中在海拔4000m以上地区，发病率为0.51%。 1、发病机制：
14、高原低氧引起：（1）外周血管收缩，血液重新分布，肺血 增多；（2）肺微循环通透性增加；（3）肺动脉高压；（4）心功能不全 等。 2、临床表现：多在进入高原13天发病，早期呼吸困难、不能平卧、发绀 、咳大量粉红色泡沫痰；继续发展出现休克、昏迷死亡。体征：双肺湿性 啰音、奔马律、肝脾肿大等。 3、治疗：（1）绝对卧床休息，无休克患者，取半坐位。（2）吸氧，轻 者氧流量为13L/min，重者加压吸氧，流量68L/min。（3）对症治疗： 强心、利尿、镇静等。 第三节 高原地区手术的麻醉 高原地区麻醉的主 要危险是大气氧分 压低，围术期缺氧 可能性大，对初入 高原者更为明显。 一、麻醉前准备 （一）麻
15、醉前病情估计：结合病人对高原环境的反应 ，当地医院的麻醉条件等，对病人耐受麻醉手术的风 险作出正确判断。 （二）麻醉前用药：心率过快者，选用东莨菪碱。麻 醉性镇痛药有较明显的呼吸抑制作用，在不吸氧条件 下使用，将引发严重后果。 （三）特殊注意事项：严格禁食，注意取暖，血源准 备，高原常见并发症的防治等。 局部麻醉：小手术可酌情选用，但必须镇痛完全。 椎管内麻醉（1）严格控制麻醉平面，平面过高抑制呼吸和 循环的危险性远高于平原地区。（2）术中要持续吸氧，避免 低氧血症。 全身麻醉：以气管插管、全身麻醉多用。 控制性低温和低血压：低温仅用于心脏直视手术，或复 苏患者使用。由于高原病人血液浓稠，血流
16、缓慢，易发生血栓 形成，故控制性低血压无适用指征。 二、麻醉选择及实施（一）麻醉选择 1、高原环境对麻醉仪器和麻醉药的影响： 高原气压低，吸入麻醉药易于挥发，故吸入麻醉 药实际吸入浓度大于挥发器刻度所指示的吸入浓度 。 各种气体流量计的标定值小于实际流量值。 高原病人对静脉麻醉药的耐受力低下，应减量应 用。 （二）麻醉实施 2、麻醉监测： 麻醉管理的的关键是 避免低氧血症发生。 常规监测ECG、BP 、SPO2，必要时监 测CVP或MAP。 麻醉管理要点全身麻醉： 麻醉期间，保持血流动力学稳定，严防低氧和低 血压发生。 术后必须等病人完全清醒后拔除气管导管，并持 续氧疗2448小时。 术后镇痛应避免使用麻醉性镇痛药。 麻醉管理要点椎管内麻醉： 严格控制麻醉平面，预防低血压发生。 持续吸氧，避免低氧血症。 避免选择控制性降压麻醉。 复习思考题 高原气候对机体的影响 常见高原病的处理 高原地区手术的麻醉 END