第5章围术期血液酸碱平衡失常的诊治.ppt

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1、 目的与要求 l熟悉酸碱平衡的基本理论 l了解酸碱平衡的监测方法 l掌握临床常见酸碱平衡失常的判断方法 l掌握酸碱平衡失常的治疗原则 酸碱平衡紊乱 l l 概述概述 正常酸碱的来源及调节正常酸碱的来源及调节 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类 l l 反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标 l l 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱 l l 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 概 述(1) l l 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 1.1.来源来源 酸 挥发酸 固定酸 代谢代谢 食物食物 释放H+ 的物质 碱 有机酸盐 氨 食物食物 代谢代谢 概 述(1) l l 酸碱的来源及调节酸碱

2、的来源及调节 1.1.来源来源 接受H+ 的物质 概述概述(1)(1) 2.2.调节调节 血液缓冲血液缓冲 HPr Pr H2PO 4 HPO4 2- HH 2 2 COCO 3 3 HCOHCO 3 3 pH pH 特点特点含量多；反应快； 含量多；反应快； 不彻底，直接受肾、肺调节。不彻底，直接受肾、肺调节。 l l 酸碱的来源及调节酸碱的来源及调节 1.1.来源来源 肺缓冲肺缓冲 HH 2 2 COCO 3 3 HH 2 2 OO + + COCO 2 2 呼吸排出呼吸排出 特点特点 作用较快；作用较快； 代偿能力大；代偿能力大； 只对挥发性酸有效。只对挥发性酸有效。 概述概述(1)(1

3、) 血液缓冲血液缓冲 2.2.调节调节 肺调节肺调节 概述概述(1)(1) 血液缓冲血液缓冲 2.2.调节调节 肾调节肾调节 排酸保碱排酸保碱 特点特点 作用慢、强、持久；作用慢、强、持久； 排酸（固定酸）保碱作用重要。排酸（固定酸）保碱作用重要。 途径途径重吸收重吸收HCOHCO 3 3 - - 、酸化尿液、分泌氨。、酸化尿液、分泌氨。 途径一：途径一： 重吸收尿中重吸收尿中 NaHCONaHCO 3 3 HH + + -Na -Na + + 交换交换 HCOHCO 3 3 NaNa + + HCOHCO 3 3 H2O H H+ + OHOH H H+ + HH 2 2 COCO 3 3

4、H2O COCO 2 2 CACA COCO 2 2 HCOHCO 3 3 CACA HCOHCO 3 3 KK + + KK + + NaNa + + NaNa + + 近端肾单位近端肾单位 途径二：途径二：重吸收重吸收 NaHCONaHCO 3 3 ，酸化尿液，酸化尿液 HPOHPO 4 4 2 2 NaNa + +2 2 HPOHPO 4 4 2 2 H2O H H+ + OHOH H H+ + HH 2 2 POPO 4 4 COCO 2 2 HCOHCO 3 3 CACA HCOHCO 3 3 KK + + KK + + NaNa + + NaNa + + 远端肾单位远端肾单位 集合

5、管上皮细胞集合管上皮细胞 ( (闰细胞）闰细胞） 管腔膜管腔膜 基侧膜基侧膜 肾小管腔肾小管腔 管周管周 毛细血管毛细血管 H2O OH-+CO2 HCO3- CA Cl- H+-ATP 酶 H+ H+ HCO3- H2CO3 H2O+CO2 远端肾单位远端肾单位 集合管上皮细胞集合管上皮细胞 ( (闰细胞）闰细胞） 管腔膜管腔膜 基侧膜基侧膜 肾小管腔肾小管腔 管周管周 毛细血管毛细血管 H2O OH-+CO2 HCO3- CA Cl- H+-ATP 酶 H+ H+ HPO42- H2PO4 - 远端肾单位远端肾单位 途径三：途径三：排排 NHNH 4 4 + + , ,重吸收尿中重吸收尿中

6、 NaHCONaHCO 3 3 （主要发生在近曲小管） （主要发生在近曲小管） NHNH 4 4 + + glutamineglutamine NHNH 4 4 + + NaNa + + HCOHCO 3 3 HCOHCO 3 3 KK + + KK + + NaNa + + NaNa + + H2O H H+ + OHOH NaNa + + H H+ + NHNH 3 3 COCO 2 2 血液缓冲血液缓冲 细胞缓冲细胞缓冲 RBC 肌细胞 2H+ K+Na+ 概述概述(1)(1) 2.2.调节调节 肺调节肺调节 肾调节肾调节 HCO3- Cl- 特点 反应较慢、缓冲能力强、反应较慢、缓冲能

7、力强、 常引起血浆离子浓度变化常引起血浆离子浓度变化 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 l l 概述概述 l l 反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标 l l 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱 l l 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 l l 反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平衡常用指标 1. pH1. pH 2. PaCO2. PaCO 2 2 3. SB 3. SB 与与 ABAB 4. buffer bases (BB)4. buffer bases (BB) 5. base excess (BE)5. base excess (BE) 6. anion gap (AG)6. anion

8、 gap (AG) l l 常用指标常用指标 1. pH1. pH 动脉血正常值动脉血正常值7.357.357.457.45 意义意义: : 7.45 7.45 碱血症碱血症 正常正常? ?代偿性 代偿性 某些混合型某些混合型 无紊乱无紊乱 H+的负对数。 缺陷：不能区分代谢性、呼吸性 pH耐受范围：6.67.8 血液血液pHpH的确定的确定 H H 2 2 COCO 3 3 HCO HCO3 3 pH = pKa + logpH = pKa + log = 6.1 + log= 6.1 + log 24 24 1.21.2 (mmol/L)(mmol/L) = 6.1 + log= 6.1

9、+ log 2020 1 1 = 6.1+1.3 = = 6.1+1.3 = 7.4 7.4 HH 2 2 COCO 3 3 HCOHCO 3 3 pH pH Henderson-Hasselbalch公式 Henderson-Hasselbalch公式 1. 只要维持HCO3-/PaCO2为20/1, pH可维 持正常 2. HCO3-取决于机体代谢状态，称为代谢分量 ，由肾调节。 PaCO2取决于机体呼吸状态，称 为呼吸分量，由肺调节。故又称为肺-肾相关或 代谢分量-呼吸分量相关方程式 3. 现代血气分析可提供很多参数，但实际上直 接测得的参数仅为pH与PCO2两项，其余均由 该公式推算而

10、得 l l 常用指标常用指标 2. PaCO2. PaCO 2 2 物理溶解的物理溶解的COCO 2 2 正常值正常值3346 mmHg 意义意义反映反映呼吸性呼吸性因素因素 46 mmHg: COCO 2 2 潴留潴留 原发性原发性 呼酸呼酸 继发性继发性代偿后代偿后代碱代碱 SBABSBPaCOPaCO 2 2 增高增高 AB7.45碱血症 BE3，代谢性碱中毒 PaCO245，呼吸性酸中毒 PaCO25天 lBE8 酸血症 呼吸性酸中毒伴代偿性高碱血症 病例二 lpH7.31 lPaCO230 病程1天 lBE10 酸血症 代谢性酸中毒伴代偿性低CO2血症 病例三 lpH7.40 lPa

11、CO251 31 lBE6.2 -4.7 ? 病例四 lpH7.22 lPaCO254 lBE5 酸血症 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 病例五 lpH7.52 lPaCO270 lBE30 碱血症 代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒 病例六 lpH7.34 lPaCO290 lBE20.1 酸血症 呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代酸代酸 呼酸呼酸 急性急性 慢性慢性 代碱代碱 呼碱呼碱 急性急性 慢性慢性 PaCOPaCO 2 2 pHpHABABSBSBBEBE 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 l l 概述概述 l l 反映酸碱平衡常用指标反映酸碱平

12、衡常用指标 l l 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱 l l 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 相加型相加型 相消型相消型 l l 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱 . .相加型相加型 两种酸（碱）中毒合并两种酸（碱）中毒合并 特点特点 HH 2 2 COCO 3 3 HCOHCO3 3 与 与 呈相反变化呈相反变化 pH pH 变化明显变化明显 .相消型相消型 l l 混合型混合型 一种酸中毒合并一种碱中毒一种酸中毒合并一种碱中毒 特点特点 HH 2 2 COCO 3 3 HCOHCO3 3 与 与 呈相同变化呈相同变化 pH pH 变化不明显变化不明显 呼酸呼酸+ +代碱；代酸

13、代碱；代酸+ +呼碱；代酸呼碱；代酸+ +代碱代碱 .三重性三重性 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代碱；呼碱代碱；呼碱+ +代酸代酸+ +代碱代碱 请判断下列病例的酸碱失调状况请判断下列病例的酸碱失调状况 1. 糖尿病 7.32 5.3 11.2 -4.9 2. 风心病 7.55 6.7 11.4 +18.8 合并心衰 长期用激素、利尿剂 3. 急性喉炎 7.15 9.3 5.5 -2.3 呼吸极度困难 4. 高血压、 7.49 3.7 12.1 -2.0 脑栓塞， 呼吸深快 编号编号 临床情况临床情况 pH PaCO2(kPa) Pa02(kPa) BE(mmol/L)pH PaCO2(kPa

14、) Pa02(kPa) BE(mmol/L) 请判断下列病例的酸碱失调状况请判断下列病例的酸碱失调状况 肾衰、呕吐 入院时 7.35 3.9 15.7 3.7 137 987.35 3.9 15.7 3.7 137 98 连续呕吐 6天后 7.41 5.3 25 3.4 134 83 7.41 5.3 25 3.4 134 83 pH PaCO2 HCO3- K+ Na+ Cl- （kPa） (mmol/L) 酸碱失衡的治疗 l治疗原则 病因治疗占首要地位，只有去除病因才能从 根本上纠正酸碱失衡 发生危及生命的酸碱失常时，应及时将其调 整到较为安全的水平 慢性酸碱失衡应逐步调整 同时注意调整水

15、、电解质的平衡 代酸 lAG增高型: 病因治疗（重要） lAG正常型: HCO3补充和H排除 轻度： 适当补充体液 中重度：pH7.2、BE6应用碱性药物 l公式：mmol/L数BE0.25体重 l先补充1/22/3量，再根据监测结果调整 l注意补充速度，避免输注过多过快 l防治水电解质紊乱 特殊：原发病的治疗、血液滤过 代碱代碱 (1)盐水反应性代碱 见于见于ECFECF降低、利尿剂、低钾低氯等降低、利尿剂、低钾低氯等 盐水治疗有效盐水治疗有效 (2)盐水抵抗性代碱 见于见于 全身性水肿、原发性醛固酮增多等全身性水肿、原发性醛固酮增多等 盐水治疗无效盐水治疗无效 碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂 抗醛固酮药物抗醛固酮药物 补酸补酸 呼酸 l原则：尽快治疗原发疾病，改善肺通气 功能，注意通气治疗的指征与方法 急性：呼吸兴奋剂慎用，碱性药物一般不用 注意CO2排出综合征 其他水、电解质紊乱的治疗 慢性：病因治疗与通气治疗同步 其他水、电解质紊乱的治疗 呼碱 l病因治疗为主 谢谢大家！谢谢大家！