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1、,围手术期容量 复苏与血液保护,麻醉学教研室,Chapter 16 Perioperative Intravenous Fluid Therapy and blood Transfusions,第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,围术期液体治疗的目的 1.维持和供应机体不显性蒸泄的水份，补充丢失或转移的细胞外液 2.纠正低血容量和电解质、酸碱失衡 3.维持病人的血管壁张力和血流动力学稳定，保证组织灌注和代谢对氧的需求,为什么输液, 输什么液体 一、麻醉期间的液体选择（晶体溶液和胶体溶液） （一）晶体溶液： 仅丢失水分则选择低渗机体溶液,也称维持型溶液； 同时丢失水分和电解质，则选择等
2、渗溶液，也称补充型溶液。, 输什么液体 一、麻醉期间的液体选择,晶体可分为三类：维持液、置换液和特殊用途液体 维持液用以提供非显性失液,包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量 成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，儿童相对量可能多些 由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液，含4%葡萄糖的乳酸林格氏液，含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等,置换液用以纠正由于丢失或隔离所造成的含多离子的等张体液丢失，如胃肠引流、瘘管渗瘘，创面丢失，胸水或腹水，肠壁水肿，以及所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况。置换液应是等张液。 此外，一些液体用以临床上特殊用途
3、，如5%NaHCO3用于治疗酸中毒，高渗盐水用以治疗严重的有惊厥发生的水中毒,二、围术期体液的改变 1.麻醉手术前病人，经过禁食和禁饮会存在一定程度体液的缺少，患者术前长时间不能进食，则脱水将更加严重。 2.麻醉手术前，部分病人存在非正常的体液丢失，如呕吐、利尿、腹泻等。,二、围术期体液的改变 3.围术期生理病理需要量： 每日正常基础生理需要量； 麻醉术前禁食后液体缺少量； 麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失； 麻醉手术期间体液在体内再分布。,表16-2 人体每日生理需要量,表16-5 不同手术创伤的体液再分布 和蒸发丧失液,三、围术期间的液体治疗 （一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的
4、体液变化结果调整 围术期生理需要量应从禁食时间开始计算，直至手术结束时间。,围手术期液体量的估算,例：70kg病人，禁食8小时，麻醉时间4小时，中等创伤手术， 围术期生理病理需要量为（410210150）ml/h( 8小时禁食4小时麻醉手术）1320ml。 额外体液需要量70kg4ml/kg280ml。围术期生理病理需要量的液体补充量1320ml280ml1600ml。,Goals,Less volume infused 尽可能小的容量 Less edema 尽可能少的水肿 Quick restoration of general and microcirculatory hemodynami
5、cs with better tissue oxygenation 尽可能快速的全身和微循环的恢复并伴有尽可能好的组织氧合,（二）麻醉手术期间失血和 血管扩张补充量,手术失血： 红细胞丢失以及对症处理 凝血因子丢失以及对症处理 血容量减少以及对症处理,主要目的： 1. 维持机体组织氧供。人体对失血有一定代偿能力，当红细胞下降到一定程度则需要给予补充。大多数病人要维持血红蛋白7080g/L（或Hct2124）以上。 2.维护机体的止血、凝血功能. 3.维持有效的容量负荷,麻醉医师对待输血应谨慎！ 输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白6070g
6、/L（或Hct1821），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白100g/L（或Hct30）以上。,影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况： 氧需要量增加； 心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死； 机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后； 氧离曲线左移，如碱中毒、低温； 异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病； 急性贫血； 机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。,若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于20002500 ml时才采用全血。 测算浓缩红细胞补充量： (Hct预计值55体重Hct实际观察值55体重）/0.60 PRBCi
7、nfused = (Hctdesired 55 Weight Hctobserved 55 Weight)/0.60 麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。 输注红细胞的输血滤网是170m滤器。,血液保护blood conservation,定义 通过各种方法保护和保存血液，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理并利用好这一资源 意义 较少异体血的输注以减少血源性疾病的传播，保障受血者的安全 解决血源短缺的问题,血液保护的方法,减少术中失血的方法 控制性降压 动脉阻断法 止凝血药物应用 抑肽酶：保护血小板功能 氨己酸、氨甲环酸：抗纤溶
8、药、抑制纤溶酶 去氨加压素：促因子和von Willebrand因子释放 重组活化凝血因子,血液保护的方法,自体输血（autotransfusion） 术前自体血储备：术前24周分次采血并储备，术中回输以满足手术用血需要 血液稀释（hemodilution）：术前一边采血储备，一方面用胶体液或晶体也补充血容量 急性等容血液稀释 急性高容量血液稀释 血液回收（blood savage）,成分输血(conponent transfusion),定义：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液制剂，根据手术病人需要而输给相应的制品 优点 制剂容量小，浓度及纯度高，治疗效果好 使用安全，不良
9、反应小 减少输血传播疾病 便于保存，使用方便 综合利用，节约血液资源,成分输血(conponent transfusion),种类 红细胞制剂 新鲜冰冻血浆（FFP）：含血浆蛋白及凝血因子 血小板 冷沉淀物：凝血因子、纤维蛋白原、vWF和纤维连接素,大量输血 （massive blood transfusion，MBT）,定义：24h内输入一倍或以上的全身血容量；3h内输入50全身血容量和需要输血150 ml/min 副作用：众多 凝血因子稀释 、出血倾向 生化及代谢改变，如枸橼酸中毒和低钙血症、高钾血症、酸碱平衡紊乱 物理因素影响，如低体温、库血中小的血凝块和碎片输入而导致微循环改变等,输血指南（卫生部，2000）,血红蛋白浓度作为输注红细胞的指标 一般情况良好，Hb100g/L，不必输血，Hb70g/L的急性贫血，应考虑输注浓缩红细胞 当Hb在70100g/L之间时，应根据患者的代偿能力、一般情况和其它脏器的病变程度考虑输血指征。这些因素包括心血管系统的状况，年龄，预测血液可能进一步丢失，及患者的氧合状况,怎样输液体,容量治疗的一般程序 首先目标：恢复循环血容量 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定 ASA推荐,Questions ?,Thank you,