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1、第 6 章 温里剂,一、含义 凡以温里药为主组成，具有温里助阳、散寒通脉作用，用以治疗里寒证的方剂，统称温里剂。本类方剂是根据素问至真要大论“寒者热之”、“治寒以热”的理论立法，属于“八法”中的温法。,二、适应证 温里剂适用于里寒证。里寒证是寒伤脏腑、经络而发生的病证。其成因不外寒邪直中和寒从中生两个方面。寒主凝滞、收引，易伤阳气，因此无论外入之寒，或是内生之寒，都会导致经脉收引，气血津液凝涩，呈现出阳失温煦，气血运行不畅，津液输布失调等多种病理变化，故里寒证常表现出但寒不热，畏寒踡卧，口淡不渴，小便清冷，苔白脉沉的临床特征。寒邪易伤阳气，阳虚易生内寒，寒愈盛则阳愈虚，而阳愈虚则寒愈盛，二者常
2、相因为病。里寒证以寒盛为主，不同程度涉及到阳虚；若以阳虚为主者，则属阳虚证，当用补阳之剂治疗。,三、分类 由于寒邪所伤脏腑经络不同，临床主证各异，病情轻重缓急有别，所以里寒证又有中焦虚寒、阴盛阳衰、寒凝经脉的区别，故本章方剂相应地分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三类。,四、注意 1使用温里剂时，首应明辨寒热的真假，对于真热假寒证不可误投温里剂，以免火上添油。 2素体阴虚或失血的病人，不可过剂，以防劫阴动血。 3由于寒邪易伤阳气，故本类方剂多与补气药物配伍，使阳复寒散。 4若阴寒太盛出现服热药入口即吐者，可热药凉服，或少佐寒凉之品，以防格拒不纳。,第 节 温中祛寒,1.适应证：温中祛寒剂，具有温
3、补脾胃阳气以祛除中焦寒邪的作用，适用于中焦虚寒证。症见脘腹冷痛，四肢不温，呕吐泄泻，不思饮食，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟等。 2.组方特点：常以温中散寒药如干姜、桂枝、吴茱萸等与益气健脾药如人参、白术、炙甘草等为主组成方剂。若中焦虚寒，腹痛里急者，常用桂枝汤重加饴糖组方，以温中缓急止痛；若肝胃虚寒，呕逆为主者，则以吴茱萸、生姜为主组方，以温中降逆止呕。代表方如理中丸、小建中汤、吴茱萸汤等。,理中丸 伤寒论,【组成】干姜 人参 白术 甘草炙，各三两（各9g） 【方歌】理中散寒又温阳， 人参白术草干姜， 主治脾胃虚寒证， 丸不及汤效果良。,【功用】温中祛寒，补气健脾。 【主治】 1脾胃虚寒证。脘腹
4、绵绵作痛，喜温喜按，呕吐，大便稀溏，脘痞食少，畏寒肢冷，口不渴，舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力。 2阳虚失血证。便血、吐血、衄血或崩漏等，血色暗淡质清稀。 3. 脾胃虚寒所致的胸痹；或病后涎唾；或小儿慢惊等。,【方解】,【配伍特点】温补并用而以温为主。辛热与甘温相配，温中祛寒力增，且有益气健脾之功。 【辨证要点】本方为温阳健脾，治疗中焦虚寒证的基础方。临床以脘腹绵绵作痛，呕吐，便溏，畏寒肢冷，舌淡，苔白，脉沉细为辩证要点。,【典型病案】 1某女，3岁半，1999年11月6日就诊。其母代诉：患儿腹泻5天，在市某医院经中西药物治疗后无效，且日渐加重，经人介绍来我院门诊要求服中药治疗。诊见腹泻为水样大
5、便，日行56次，伴纳差，倦怠，面色苍白，舌质淡，苔白，脉沉无力。大便常规检查：脂肪球（+）。治以温中健脾止泻。,处方：党参6g，焦白术6g，干姜3g，炙甘草3g，车前草7g，炒山楂10g，神曲6g。服药2剂，大便次数明显减少，食欲增加；3剂病告痊愈，复查大便常规正常。（王爱蓉理中丸加味治疗小儿泄泻50例湖南中医杂志，2002，18（2）：49）,小建中汤 伤寒论,【组成】桂枝三两（9g），去皮 甘草二两（6g），炙 大枣十二枚（6枚），擘 芍药六两（18g） 生姜切，三两（9g） 胶饴一升（30g） 【方歌】 小建中含桂枝汤， 倍用芍药加饴糖， 温中补虚益气血， 和里缓急调阴阳。,【功用】温中
6、补虚，和里缓急。 【主治】中焦虚寒，肝脾不和证。腹中挛痛，喜得温按，神疲乏力，虚怯少气；或心中悸动，虚烦不宁，面色无华；或伴四肢酸楚，手足烦热，咽干口燥，舌淡苔白，脉细弦。,【方解】,【配伍特点】辛甘化阳之中，又具酸甘化阴之用，辛散与酸收并用，温而不燥，柔而不腻。温中补虚之中体现和里缓急，化生阴阳之中又可调和营卫，药性缓和，用途广泛。 【辨证要点】本方既是温中补虚，缓急止痛之剂；又为调和阴阳，柔肝理脾的常用方剂。临床以腹中挛急疼痛、喜温喜按、舌淡、脉细弦为辨证要点。,【类方比较】,吴茱萸汤 伤寒论,【组成】 吴茱萸一升，洗（9g） 人参三两（9g） 生姜六两（18g），切 大枣十二枚（4枚），
7、擘. 【方歌】吴茱萸汤参枣姜， 温中补虚止呕良， 肝胃虚寒上逆证， 服用此方胃气降。,【功用】 温中补虚，降逆止呕。 【主治】肝胃虚寒，浊阴上逆证。食后泛泛欲呕，或呕吐酸水，或干呕，或吐清涎冷沫，胸满脘痛，巅顶头痛，畏寒肢冷，甚则伴手足逆冷，大便泄泻，烦躁不宁，舌淡苔白滑，脉沉弦或迟。,【方解】,【配伍特点】肝胃兼治，温补并行；主以温中散寒，降逆止呕，佐以益气护阴。 【辨证要点】本方为治疗肝胃虚寒，浊阴上逆的常用方。临床应用以食后欲呕、或巅顶疼痛、干呕吐涎沫、畏寒肢冷、舌淡苔白滑、脉弦细而迟为辨证要点。,【典型病案】 任某，女，37岁，1982年7月6日初诊。患者述自1982年元月即感头痛、头
8、晕、乏力、纳差、恶心、呕吐，经中西医屡治无效，尔后病情逐渐加重，至4、5月间已卧床不起，7月6日由人搀扶来诊。诊时头痛、头晕，耳鸣眼花，项强恶心，呕吐清水，纳差，心下痞塞，吐白色粘液，口干不欲饮，喜食凉物，舌苔薄黄，舌质淡紫有裂纹，齿痕明显，脉数。,患者喜食凉物，口干呕吐，舌苔薄黄，脉数，酷似胃热冲逆之候，但细审其舌，虽苔黄舌体有裂纹，但舌质却淡紫，中焦虚寒之象毕露，故舍胃热上逆之假象，认准胃中虚寒之真形，毅然投吴茱萸汤：吴茱萸4.5g，党参10g，生姜9g，大枣3枚。服药4剂，诸症大减。为求速效，7月10日二诊时将方中吴茱萸改为10g，生姜改为20g，药后病人感烦躁、失眠、多梦，又于方中加黄
9、连6g，肉桂5g，患者头痛头晕、恶心呕吐等症反而加剧。于是重审辨证，再投初诊之方，服5剂而诸症悉除。（刘渡舟等当代医家论经方第1版.北京:中国中医药出版社，1993604）,第 节 回阳救逆,1.适应证：适用于阴盛阳衰，甚或阴盛格阳、戴阳的急危重证。病涉心、脾、肾三脏，以少阴心肾为主而尤责于肾阳衰微。症见四肢厥逆 ，精神萎靡，恶寒踡卧，呕吐腹痛，下利清谷，甚或冷汗淋漓，脉微欲绝。 2.组方特点：常用辛热助阳的药物如附子、干姜、肉桂等为主组方，并配伍人参、炙甘草以益气固脱。若阴寒极盛，服热药拒药不纳时，又可反佐苦寒咸润的药物如童便、猪胆汁等以防格拒。代表方如四逆汤、参附汤。,四逆汤 伤寒论,【组
10、成】甘草二两（6g），炙干姜一两半（6g） 附子一枚（15g），生用，去皮，破八片 【方歌】 四逆汤用草附姜， 回阳救逆基础方， 心肾阳衰寒厥证， 大辛大热救亡阳。,【功用】回阳救逆。 【主治】心肾阳衰寒厥证。四肢厥逆，恶寒踡卧，神衰欲寐，面色苍白，腹痛下利，呕吐不渴，舌苔白滑，脉微细。,【方解】,【配伍特点】一是大辛大热的姜附组合，回元阳与温中阳并行，先后天并治，脾肾兼顾；二是辛散温燥的姜附与益气甘缓的甘草同用，峻中有缓，散中有收，温中有补。 【辨证要点】本方为回阳救逆的基础方。临床应用以四肢厥逆，神衰欲寐，面色苍白，脉微细为辨证要点。,回阳救急汤 伤寒六书,【组成】熟附子（9g） 干姜（6
11、g） 人参（6g） 甘草炙（6g） 白术炒（9g ） 肉桂（3g） 陈皮（6g） 五味子（3g） 茯苓（9g） 半夏制（9g） 【方歌】 回阳救急六君会， 桂附二姜与五味， 临服加入麝三厘， 阴寒厥逆一风吹。,【功用】回阳固脱，益气生脉。 【主治】寒邪直中三阴，真阳衰微证。四肢厥冷，神疲欲寐，恶寒踡卧，吐泻腹痛，口不渴，甚则身寒战栗，或指甲口唇青紫，或吐涎沫，舌淡苔白，脉沉微，甚或无脉。,【方解】,【配伍特点】温肾壮阳与健脾益气同施，脾肾并补，相辅相成；芳香辛散与味酸收敛并用，散中有补，发中有收。 【辨证要点】本方是治疗寒邪直中三阴 , 真阳衰微证的常用方。临床应用以四肢厥冷、神衰欲寐、下利腹
12、痛、脉微或无脉为辨证要点。,第 节 温经散寒,1.适应证：温经散寒剂，具有温散阴寒、通利血脉的作用，适用于寒凝经脉及阴疽证。前者症见手足厥寒，或痛经、肢体痹痛、冻疮、血痹等；后者见脱疽、流注、痰核、鹤膝风等。 2.组方特点：对寒凝经脉证常以温经散寒药如桂枝、细辛与养血活血药如当归、白芍等配伍组成方剂；而对阴疽证则以温补营血、温肾填精药如熟地黄；鹿角胶等与温通血脉、祛散寒凝之肉桂、炮姜等为主组方。代表方如当归四逆汤、阳和汤。,当归四逆汤 伤寒论,【组成】当归三两（12g） 桂枝三两（9g），去皮 白芍三两（9g） 细辛三两（3g） 甘草二两（6g）炙 通草二两（6g）大枣二十五枚（8枚），擘。
13、【方歌】当归四逆桂芍枣， 细辛通草与甘草， 温经散寒通血脉， 血虚寒厥服之笑。,【功用】温经散寒，养血通脉。 【主治】血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。,【方解】,【配伍特点】温通与补养并用，以温为主，既祛经脉之寒凝，又补已虚之营血，温而不燥，补而不滞，标本兼顾。 【辨证要点】本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒、舌淡苔白、脉细欲绝为辨证要点。,【类方鉴别】,【典型病案】 王某，女，38岁，农民，以发作性双手指苍白、青紫、疼痛1年余为主诉于2002年1月6日来诊，门诊号0765。患者2000年冬季无明显诱因出现上症，遇寒冷则发作，取
14、暖后渐缓解。每年冬季频发，发作短则数分钟，长则近1小时，发作时手指冰凉、麻木，有疼痛感，活动受限。在多家医院检查，排除结缔组织病、阻塞性动脉疾病、神经系统疾病等。曾注射脉络宁注射液、复方丹参注射液及口服中药（不详）治疗，无明显疗效。查体：无阳性体征，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。冷水浸泡实验阳性。,中医诊断：痹证（血虚寒痹）。西医诊断：原发性雷诺氏综合征。给予基本方药当归四逆汤加味：当归15g，桂枝9g，川芎9g，白芍9g，赤芍9g，细辛3g，木通9g，威灵仙15g，桑枝30g，防风9g，炙甘草9g，大枣5个。3剂，水煎服，头煎加水500ml，煎取200ml，二煎加水400ml，煎取200ml。服
15、完3剂，症状发作减轻，无不适反应。继服6剂，症状大减，发作次数明显减少。再予6剂，症状偶有发作，无不良反应。又服6剂，症状不再发作。继服9剂至第二疗程完毕，一直未再发作，复作冷水浸泡试验阴性。随访直今患者未再发作。（张国斌当归四逆汤加减治疗原发性雷诺氏综合征31例吉林中医药，2004，24（9）：23）,阳和汤 外科证治全生集,【组成】熟地黄一两（30g） 麻黄五分（2g） 鹿角胶三钱（9g） 白芥子二钱（6g），炒研 肉桂一钱（3g），去皮，研粉 生甘草一钱（3g） 炮姜炭五分（2g） 【方歌】阳和重用熟地黄， 鹿桂麻芥草炮姜， 温阳补血散寒凝， 阴证疮疡痈疽方。,【功用】温阳补血，散寒通滞。 【主治】阴疽。如贴骨疽、脱疽、流注、痰核、鹤膝风等，患处漫肿无头，皮色不变，酸痛不热，口中不渴，舌淡苔白，脉沉细或迟细。,【方解】,【配伍特点】温补营血（地、鹿）之中配以辛散温通（姜、桂、麻、芥），补而不滞，温而不燥，补不恋邪，散不伤正。 【辨证要点】本方为治疗阴疽的常用方。临床应用以患处漫肿无头、皮色不变、酸痛无热为辨证要点。,谢 谢,