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1、第八单元 脉要精微 w 脉，切脉，这里泛指诊法。要，要领。精微 ，精湛微妙。 素问 有“脉要精微论” 篇名，本单元主要讨论疾病诊法，包括诊病原 理、原则及具体方法等内容，其中对脉诊和色 诊的阐述尤为详细。 原文801 w 诊病的时间常以平旦. 阴气未动 阳气未散 饮食未进 w 平旦诊病的原理 经脉未盛 络脉调匀 气血未乱 四诊合参,以决死生之分 .切脉动静 而视精明 察五色 观五脏有余不足 六腑强弱 形之盛衰。 原文802 w 论述脉诊的原理及运用要领。由于脉为 气血的藏聚流通之处，所以脉象的变化 可反映气血的病变。 w 举例叙述长、短、数、大、上、下、代 、细、涩、浑浑革至、绵绵其去等十余
2、种脉象及其主病。 原文提示 w 一要注意脉动的频率快慢，如“数则烦 心”。 w 二要注意脉动的节律齐差，如“代则气 衰”。 w 三要注意脉象的体态，如上、下、长、 短几种脉象是对脉位的论述，浑浑、绵 绵、大脉是论脉势，细脉论脉体的阔狭 ，涩脉论脉中气血运行的流利程度 。 原文803 w 【 提示 】详述望色、察目的原理及其注意要 点 w 【 名词解释 】 ( l )精明五色者，气之华也： 姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目 之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足， 故精华发见于外也。” ( 2 )五色精微象见矣， 其寿不久：指五脏之真脏色外露，败象显现 ，预后不良。见，同“现”。于它 香草
3、续校 书 内经素问 注：“微，盖衰微之义。精微 者，精衰也。五色精微象见者，五色精衰象 见也”。 【 校注 】 w 【 分析 】 论述望色、察目的原理及要 点。由于颜面五色和目之精光神气皆为 脏腑精气的外在表现，因此，望色、察 目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。 而且由于其容易观察，故为临证所常用 。同时本节通过“五欲”、“五不欲”之色 的论述，提出望色的要点。大凡色诊， 皆 。 原文804 w 【 提示 】主要阐述了闻声问疾的原理 及其应用要点。 w 【 名词解释 】( )五藏者，中之守： 言五脏为精神藏舍之处，各司职守。( )中盛藏满：中，体内，内脏。盛， 邪气壅盛。藏满，内脏之气胀满，即
4、气 机壅滞。 ( 3 )中气之湿：中土壅滞，水 湿不运，湿邪内蕴。中气，指脾胃 。 w 【 分析 】 论述闻声问疾的原理及应用 要点。人以五脏为本，五脏藏精舍神， 在体内各有职守。病人声音的清浊、语 音的高低、语言的正常与否及二便情况 ，均反映了五脏的功能状况。因此察五 脏得守与失，可从闻声及问病入手。如 声音重浊，为脾脏失守，中土壅滞，水 湿不运 。 原文805 w 【 提示 】主要阐述了望形体诊病的原理及要 领。 w 【 名词解释 】 ( l )五藏者，身之强：五脏为 身体强健之本。( 2 )精明：精气神明。一说指 目。 ( 3 )偻附：指身体弯曲不能直立，需依附 于他物而行。( 4 )振
5、掉：震颤摇摆。 ( 5 )得强 则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身体强 健，谓之“得强”，故生。若五脏精气衰败，则 身形败坏，谓之“失强”，故死。( )振掉： 震颤摇摆。 w 【 分析 】 论述望形体诊病的原理及要 领。察五脏得强与失强，可审身体的头 、胸、腰、膝、胫(骨)“五府”。如头低 垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰， 神气将失；背曲肩垂，为心肺精气衰败 ，不能上营肩背；腰痛转侧困难，为肾 气将败等。这些描述均是古人临床经验 的总结，对今天临床仍有借鉴作用。 原文806 w 【 提示 】重点阐述脉象与四时相应的机理及 意义 w 【 名词解释 】 ( )其与天运转大：意为脉象 的变化与天体
6、运转的规律相应，有同样广博 精深的道理。其，指脉。大，广博精深。( )忿：指秋气肃杀劲急之势，应气候之凉。 ( )怒：指冬气严寒凛冽，北风怒号之势。( )四变之动，脉与之上下：春夏秋冬四季气候 的变动，脉象也随之发生相应变化。上下， 指脉象的波动。 w 【 分析 】脉应四时，是“人与天地相参”在脉象上的 反映。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬 四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至 为两个转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长 ，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候 特征。“四变之动，脉与之上下”，人与天地相参，脉 象规矩权衡，相期而至，随四时阴阳的变化规律而呈 现出
7、周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能 相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊知发病的脏 腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预 后吉凶。因此，察时脉辨病，并进一步施治，必须把 握天人如一的规律，因时制宜 原文807 w 【 提示 】梦与人的生理、心理、病理 密切相关。 w 【 名词解释 】 ( )短虫：指烧虫( )长虫：指蛔虫 w 【 分析 】梦是体内脏腑经络、气血阴 阳盛衰变化的反映，通过询问解析病人 所述的不同梦境，可以判断人体脏腑功 能之强弱、邪气的盛衰和病变的部位。 原文808 w 【 提示 】提出诊脉的基本条件，以及要掌 握四时的正常脉象以及运用要领。 w 【 名词解释
8、】 ( l )虚静为保：言诊脉以清 虚宁静至为重要。“保”，通“宝”。知内 者按而纪之：意为要了解内脏的变化情况， 可通过切脉进行诊察，找出端绪。内，指内 脏；纪，丝缕的头绪。( 7 )知外者终而始 之：言要了解经脉的变化情况，可据经脉自 始至终的循行部位进行诊察。外，指经脉。( 8 )六者：一说指春、夏、秋、冬、内、外六 种脉法。另一说指诊法常以平旦、四诊合参 、脉应四时、虚静为保、脉合阴阳、知内知 外六种持脉大法。 w 【 分析 】 主要论述三个方面内容。 w 1. 论述诊脉的基本要求，与“诊法常以平旦”前 后呼应，强调诊脉时医者、患者及环境要安静，以 排除非疾病因素的干扰。 w 2. 论
9、述诊脉的方法，指出诊脉要掌握四时的正常 脉象特征，并根据季节变化及脉位的深浅，在诊脉 时运用指力的大小及深浅度。 w 3. 讨论了诊脉以辨病位的问题，指出内脏在脉诊 部位上各有所主，因而通过切脉可以确定其病变所 在。经脉起至循行有其规律，通过在经脉的起至循 行部位进行切按诊察，便可了解病变所在的经脉脏 腑部位。 原文809 w 【 提示 】本节主要介绍了尺肤诊断方法。 w 【 名词解释 】（l）尺内两傍：尺内，即尺 肤之内，指前臂内侧自腕横纹至肘横纹（尺 泽）间的皮肤。两傍，指两臂尺肤部位的尺 侧部分。( 2 )中附上：将尺肤分为三段，近 腕部三分之一为上段，近肘部三分之一为下 段，中间三分之
10、一为中段。中附上，指尺肤 部的中段。 w 【 分析 】尺肤诊是古代的一种常用诊 法。诊尺肤主要是“审其尺之缓急小大 滑涩，肉之坚脆”(论疾诊尺)，以 测身之寒热和津液的盈亏，通过分候尺 肤各部位更可察知有关脏腑身形的病变 。目前，尺肤诊在临床已甚少应用，但 对某些病证，特别是湿热病，仍有一定 的临床价值，值得进一步发掘和研究。 原文810 w 【 提示 】论述“以不病调病人”的诊脉方 法。 w 【 名词解释 】( l )平人：健康无病之人。 ( 2 )闰以太息：张志聪注：“太息者，呼吸 定息之时，有余不尽而脉又一动，如岁余之 有闰也。”闰，余也。( 3 )常以不病调病人 ：常法是以健康人的呼吸
11、来衡量病人的脉息 。不病，健康的人，此指医生。调，算度、 计算、衡量。 ( 4 )乍疏乍数日死：乍疏乍 数，是阴阳俱衰竭而败乱无主，故为死脉。 w 【 分析 】原文所述脉率同现代关于呼吸与脉搏比率 为 1 : 4 一 1 : 5 （脉搏每分钟 65 一 85 次，呼 吸每分钟 16 一 20 次）的认识基本一致。这种以脉 搏与呼吸比率来判断平脉、病脉、死脉的诊脉方法较 易掌握，是诊脉的基本要求，一直为后世遵循，沿用 至今。脉理精深微妙，不易掌握，故前贤为使习医者 切脉辨病能人门执要，提出诊脉大纲。历代诊脉大 纲有多种，或浮、沉、迟、数，或迟、数、大、小 ，或缓、急、大、小、滑、涩，或浮、沉、迟
12、、数 、细、大、短、长，均不离迟、数。它不仅可辨寒 热病因，还是辨脏腑病位和阴阳病性之大纲，同时 还在于它极易掌握，如陈念祖 医学实在易 八纲脉论 说：“迟、数二脉，以息辨之，又显 而易见也。” 原文811 w 【 提示 】详细叙述了四时五脏的平脉 、病脉、死脉。 w 【 名词解释 】( l )胃者，平人之常 气：胃气是健康人的正常脉气。藏真散 于肝：春时肝木用事，故五脏之真气， 皆散于肝。( 2 )代：弱极之脉。 【 分析 】 辨别四时五脏的平脉、病脉、死脉，其要 点在于审察胃气的盛衰有无，即脉以胃气为本。脉象 反映气血盛衰变化而根源于脏腑，脏腑则依赖于胃气 ，故 素问 玉机真藏论 所说：“
13、五藏者， 皆察气于胃，胃者五藏之本也。”就脉象形成机理而 言，脏真之气必依赖胃气才能行于经脉之中，如果胃 气败绝，则脏真失于胃气的承载涵养，脏真就会暴露 而名真藏脉，故 素问 玉机真藏论 说：“ 藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气，乃至于手 太阴也。”“故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴 ，故真藏之气独见，独见者，病胜藏，故曰死。”对 于有胃气的脉象，张介宾则称之为“自有一种雍容和 缓之状者”。因而，凡脉来不浮不沉、不大不小、不 疾不徐，应手柔和有力，来去节律规整分明，蕴含生 机之象，便是有胃气之脉。 原文812 w 【 提示 】主要论述虚里诊法。 w 【 名词解释 】 ( l )虚里：位于
14、左乳下，心 尖搏动处，为足阳明胃经又一络脉，其脉从 胃贯穿隔膜联络于肺。( 2 )其动应衣，脉宗 气也：衣， 针灸甲乙经 作“手”， 可从。脉，动词，诊察的意思。张志聪注： “宗气者，胃府水谷之所资生，积于胸中， 为脏腑经脉之宗，故日宗气。虚里乃胃 府宗气之所出，此脉以候宗气也。” w 【 分析 】 本节简要介绍虚里的诊断方法， 指出虚里为胃之大络，它从胃脉支出，贯扁 络肺，会聚胃气与清气，在左乳下形成搏动 区，是诊察宗气盛衰存亡之处。关于虚里诊 病情况，本节仅作示例说明，如其搏动如喘 而急，并时有歇止，多系胸中心肺病变；搏 动粗实有力，横格于指下，则是腹内积聚的 征象；若搏动断绝不续，必宗气
15、衰败，预后 不良；倘若搏动剧烈，甚至震动应衣服，乃 宗气衰而不藏外泄之兆，预后亦差。 原文813 w 【 提示 】论述脉证、脉时的阴阳逆从及其 病症雨后。 w 【 名词解释 】( l )脉从阴阳，病易已；脉 逆阴阳，病难已：张介宾注：“阴病得阴脉 ，阳病得阳脉谓之从，从者易已；脉病相反 者为逆，逆者难已。” ( 2 )脉得四时之顺 ，日病无他：病无他，即虽有病而无其他危 险。张介宾注：“春得弦，夏得钩，秋得毛 ，冬得石，谓之顺四时，虽日有病，无他虞 也。” ( 3 )不间藏：即传其所克之脏。 w 【 分析 】 简要论述脉证、脉时的阴 阳逆从及其病证预后。脉证阴阳相从， 正气尚未衰竭，故易已；若
16、脉证阴阳相 反，则是邪盛正衰退，故难已。脉象与 四时阴阳变化相应，正气不衰，尚能自 我调节，保持人与自然的统一，病轻易 愈，相反则邪盛正衰而难愈。 同时论述 不间脏这一疾病传变方式。 原文814 w 【提示 】举例阐明尺肤、切脉合参诊病。 w 【 名词解释 】 ( 1 )尺涩脉滑，谓之多汗： 脉滑则阳热有余，尺肤涩则阴液不足，正是 汗多伤津液之症。 阴阳别论 云：“ 阳加于阴谓之汗”即此义。( 2 )尺寒脉细， 谓之后泄：脉细为气虚，尺肤寒则阳衰，脾 肾阳气不足，多见腹泻之症。后泄，指大便 泄泻。 ( 3 )脉尺粗常热者，谓之热中：高 世拭注：“脉粗肤热，则阳气有余，故谓之 热中。”热中，内热
17、也。 w 【 分析 】 举例说明尺肤、切脉合参 诊病。尺肤诊可以弥补望诊、脉诊、问 诊之不足，特别是在诊法的客观性、直 观性、方便易行及可对比性等方面，具 有一定价值。尺、脉合参，既可相参互 证，综合分析，脉诊与尺肤部位又非常 相近，方便诊病，这种诊法应当发掘。 原文815 w 【 提示 】详细阐述水肿、黄疸等病症的诊 断要点 w 【 名词解释 】 1 )目裹微肿，如卧蚕起之 状，日水：张介宾注：“目裹者，目下之胞 也，胃脉之所至，脾气之所主，若见微肿如 卧蚕起之状，是水气淫及脾胃也。” ( 2 ) 溺黄赤安卧者，黄疽：黄疽多由湿热或寒湿 内阻中焦，迫使胆汁不循常道所致。湿热下 注，尿黄赤；湿
18、困肌肉，故安卧。 w 【 分析 】 列述水肿、黄疽等病证的 诊察要点。水肿为体内水液不化而郁积 、泛滥所致，病多在肺脾肾。本节举出 足胫肿，目裹微肿如卧蚕起之状，面肿 ，颈脉动喘疾咳等症状体征，作为水肿 病见症，已经成为临床诊断常规。不过 ，面肿而见于水肿病，多为风水；颈脉 搏动明显，是水侵足阳明胃经之征；而 水肿病中见症咳喘，则是水寒射肺。 原文816 w 【 提示 】论述脉时、脉证阴阳相反的 具体情况及其临床意义。 w 【 名词解释 】( l )藏形：五脏应 四 时的正常脉象。( 3 )病在中脉虚，病 在外脉涩坚 者，皆难治：马符注：“病 在中者，脉为有力，则中气方盛，今脉 反虚；病在外者
19、，脉宜浮虚，则表病易 痊，今脉反涩坚 ，是皆难治之证。” w 【 分析 】论脉时、脉证阴阳相反的具体情 况及其临床意义。就脉证相反而言，风热外 症，脉宜浮大而反沉静，是正衰退无以抗邪 ；腹泻与失血，耗损津血，脉宜沉细而反实 大，是邪气猖厥无制；实邪在内，脉若有力 是正气尚盛能支，今脉反虚，则正气衰竭， 无力作脉；病在外，脉应浮滑，是邪气仍在 于表，今反见脉涩坚，则邪已人里盘踞聚结 。以上脉证均正衰邪实之征，故皆难治。 原则817 w 【 提示 】着重强调脉以胃气为本的重 要性，以及真藏脉的含义及其形成机理 。 w 【 名词解释 】( 1 )真藏脉：是脉无 胃气而真藏之气独见的脉象，如但弦无 胃
20、等之类( 2 )肝不弦，肾不石：张介 宾注：“但弦、但石虽为 真藏，若肝无 气则不弦，肾无气则不石，亦由五藏不 得胃气而然，与真藏无胃者等耳。” w 【 分析 】强调脉以胃气为本的重要性，脉无胃气则死 。脉无胃气又称真藏脉，真藏脉形成机理，本节仅言“ 不得胃气”， 素问 玉机真藏论 云：“五藏 者，皆察气于胃，胃者，五藏之本也，藏气者，不能自 致于手太阴，必因于胃气，乃至于手太阴也。故五藏各 以其时，自为而至于手太阴也。故邪气胜者，精气衰也 。故病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴，故真藏之气 独见，独见者，病胜藏也，故曰死。”五脏真元精气不 仅依赖胃气之充养，还需要胃气之涵载，因而寸口之脉 气，
21、是五脏之气与胃气调和共化之气。如若胃气衰败， 不能涵养脏气，则脏气自至于手太阴寸口，表现为“但 弦无胃”“但石无胃”等。但也有另一种表现形式，即 本节所说“肝不弦，肾不石”。这是由于病重之时，脏 气、胃气俱衰，脏真之气亦不能至于寸口，故张介宾说 ：“肝无气则不弦，肾无气则不石。” 原文818 w 【 提示 】本节形象描述四时五脏之平 脉、病脉、死脉脉象，以及形成机理及 其辨别要点。 w 【 名词解释 】 ( l )如循琅环：脉来 如触摸玉珠，柔滑而粒粒分明。琅歼， 玉之似珠者。( 2 )夏以胃气为本：心 脉旺于夏，须有冲和之胃气。下文“秋 以胃气为本”等义皆仿此。 w 【 分析 】 本节形象描
22、述四时五脏之平脉、病 脉、死脉脉象。其机理在于胃气的盛衰有无，辨 别关键在于脉动之中冲和之气的多少有无。王叔 和 脉经 序 云：“脉理精微，其体难 辨” , “在心易了，指下难明”。掌握学习脉 象的方法成为千古难题。为此， 内经 不 厌其详地用琅纤、榆荚、鸡羽、长竿、乌之椽、 鸟之距等自然、生活中的事物进行类比描述，力 求形象化，易于掌握，这种方法成为后世脉象描 述与教学的模式。学者需要从中细细体会，并结 合临床掌握。 原文819 w 【 提示 】重点论述从整体观念出发诊治疾病 ，全面审察病人的情况， 并总结为 “四难”和 “四易”，作为判断疾病预后的重要依据 。 w 【 名词解释 】 ( l
23、 )形气：形，指人体形貌之 肥瘦刚脆。气，言脏腑气血之功能强弱。( 2 ) 形气相得：马符注：“气盛形盛，气虚形虚，谓 之相得，其病可治。” ( 5 )形气相失：马苛注 ：“若形盛气虚，气盛形虚，谓之相失，则难 治矣。” ( 6 )四难：即上文“形气相失” , “色夭不泽” , “脉实以坚” , “脉逆四时 ”四种难治情况 w 【 分析 】从整体观出发，指出诊治疾病时 ，必须全面观察人的形体、神气、色泽、脉 象等各种征象，并总结为“四难”和“四易 ”，作为判断疾病预后的重要依据。“四易 ”是：形气相得、色泽以浮、脉弱以滑、脉 从四时；“四难”是：形气相失、色夭不泽 、脉实以坚、脉逆四时。其精神
24、是强调全面 诊察、综合分析，以正确地诊断，判断病证 预后和治疗的难易。对易治病证，要“取之 以时”，及早采取相应的治疗措施，以免贻 误病情，失去良机；对难治病证，要有实事 求是态度，明确告之病家，以便取得医患更 好的配合。 原文820 w 【 提示 】阐述五实证、五虚证的临床表现 及其预后判断。 w 【 名词解释 】 ( 1 )闷瞀：胸中郁闷，眼目 昏花。( 2 )浆粥入胃，泄注止，则虚者活： 五脏之气，由胃气资生，病重之时，若饮食 得入，泄泻得止，是胃气来复的表现，预示 五虚证有转好之机。( 3 )身汗得后利，则实 者活：实证治疗当用泻法，身汗解表邪，后 利去里邪，邪去则正安，预示五实证有转
25、好 之机。 w 论述五实证、五虚证的临床表现及其预后判 断。 素问 通评虚实论 云：“邪 气盛则实，精气夺则虚。”五实证是邪气亢 盛，充斥五脏的病证。邪气盛于心则脉盛， 盛于肺则皮热，盛于脾则腹胀，盛于肾则二 便不通，盛于肝则闷瞥。五虚证是五脏精气 虚损欲竭的病证，心气虚则脉细，肺气虚则 皮寒，肝气虚则气少乏力，肾气虚则二便不 禁，脾气虚则不欲饮食。五实证因邪气内盛 于五脏，不得外泄而出，形成闭证，故曰五 实死。五虚证因五脏精气俱夺，“饮食不人 ”，精气无源；“泄利前后”精气耗损，有 出无人，故曰五虚死。 五实 五虚 w 脉盛 w 皮热 w 腹胀 w 前后不通 w 闷瞀 w 脉细 w 皮寒 w
26、 气少 w 泄利前后 w 饮食不入 原文821 w 【 提示 】论述五脏“生“、“死“之面部 气色， 以及诊察五脏之色的要点。 w 【 名词解释 】( l )青如草兹者死：高世 拭注：“草兹，死草，死草之色，青兼白也 ，故色见青如草兹者死，肝气败也。”草兹 ，以草所做的葺席，其色青白干枯。( 2 )黑 如炱（ tai 台）者死：高世拭注：“黑如始 者死，肾气败也。”始，烟气凝成的黑灰， 其色黑黄，晦暗无光。( 3 )白如枯骨者死： 高世拭注：“白如枯骨者死，肺气败也。” 枯骨，色白枯稿不华。 w 【 分析】论五脏“生”、“死”之面部气色 ，以及诊察五脏之色的要点。“此五藏所生 之外荣也” ,
27、面部气色是五脏精气现于外之 华采，因而可从面部气色变化诊察五脏精气 盛衰。文中论五脏生色，强调“以编裹”， 说明气色以明润光泽，含蓄不露为贵，翠羽 、鸡冠、蟹腹、家膏、乌羽，均系其形象比 喻，表示内脏精气不衰，预后亦良好；若是 晦黯无泽，枯稿暴露，如草兹、积实、始、 虾血、枯骨，说明内脏精气衰败，不能内守 而外露，预后不良。 原文822 w 【 提示 】以“气口独为五脏主”为题，讨论 寸口诊病的道理 w 【 名词解释 】( l )气口：指腕部挠骨内侧 脉动之处，切脉的部位，又称脉口、寸口。 张介宾注：“气口之义，其名有三：手太阴 肺，肺经脉也，肺主气，气之盛衰见于此， 故日气口；肺朝百脉，脉之
28、大会聚于此，故日 脉口；脉出太渊，其长一寸九分，故日寸口。 是名虽三，其实则一耳。” ( 2 )变见于气 口：指脏腑接受水谷精微的情况，即其功能状 态，均可通过气血变化而表现在气口。( 3 ) 必察其下：必须察问二便情况。又， 太 素 作“必察其上下”，可参。 w 【 分析 】胃为五脏六腑之源。然而足太阴脾所运化 之精微，需赖手太阴肺之宣发，才能布达周身。且肺 朝百脉，肺经的太渊穴为“脉会”，经渠穴为“经” 穴，二穴气血流行旺盛，均在气口部位，故此处脉象 变化，可“为五脏主”。人生之后，虽水谷精微一日 不可无，其自然界之清气，更是须臾不可缺。此清气 即以寒、暑、燥、湿、风“五气”代表之，五气入
29、鼻 ，藏于上焦心肺，心肺功能健旺，则鼻息通利而受纳 清气，反之“心肺有病，而鼻为之不利”，故欲治病 者，必先明确诊断，详察其上下窍是否通利、切其 脉候虚实、观其志意精神状态、全面了解其各种症 状与体征。科学与迷信水火不容，故必须反对迷信鬼 神，医学科学才能够充分发挥作用。 原文823 w 【 提示 】本节在论述医生临床易犯的五种 过错后，提出诊病“四德”和治病原则。 w 【 名词解释 】 ( l )从容人事：从容不迫、 耐心细致地了解患者的人情事理。( 2 )经道 ：指诊治疾病的常规。经，常也；道，规律 。( 3 )气内为宝：气内，体内精气；宝，重 要，关键。诊治疾病，要重视体内精气强弱 。(
30、 4 )明堂：面部诊法以鼻为明堂，此泛指 面部色诊。 【 分析 】 本节继“五过”之后，又提出了诊治疾病应遵循的规范 ： ( 1 )诊病“四德” 1.必 知天地阴阳，四时经纪 。”必须了解自然界阴 阳之运动变 化，四时寒 暑替之规律。2.必知“ 五脏六腑、雌雄表里、 刺灸砭右、毒药所主。 必须掌握象经络 、刺灸 药大选等医药理论和技 术3.要“从容人事，以 明经道。”即懂得人情 事理，明了社会世事。4. 做到“审于部分，知病 本始，八正九似，诊必 副矣。”熟练掌握色脉 诊法，细致周崐到地诊 察病人。 w ( 2 )治病原则1.“治病 之道，气内为宝”。疾病 是正邪相争的表现，正胜 邪则病退，邪
31、胜正则病进 ，故治疗时必须掌握精气 的盛衰，注意保护元气。 2.守数据治，无失俞理” 。领悟 上经 下经 撰度 阴阳 奇恒 五中 等医经要旨，依 据藏象、阴阳五行、经络 俞穴主治等理论，遵循治 则治法，辨证施治，才能 避免误诊误治，取得良好 疗效。 原文824 w 【 提示 】阐述“临病人问所便”诊法内容 。 w 【 名词解释 】 ( 1 )消瘅：即消渴，表现为 多饮、多食、多尿、消瘦等。瘅，热也。 ( 2 )寒中：内寒。 ( 3 )县心：胃院空虚的感 觉。县，同悬 ( 4 )临病人问所便：指了解病 人的喜恶得宜。张介宾注：“便者，相宜也 。有居处之宜否，有动静之宜否，有阴阳之 宜否，有寒热之
32、宜否，有性情之宜否，有气 味之宜否，临病人而失其宜，施治必相左矣 。” w 【 分析 】论述“临病人问所便”诊法内容 。所谓“便”，主要是指患者病中喜恶。内 脏病变表现于外，除医生察知的症状外，还 表现在饮食起居方面的喜恶变化，须通过问 诊而得，从而判断其病变部位，寒热性质， 有助临床分析病机，并据此对病人施以相宜 调理。如喜寒多为热病，喜热多为寒病；消 谷而悬心善饥多为胃热，“出黄如糜”多为 肠热；腹胀为胃寒，肠鸣飧泻多为肠寒，“ 胀而且泄，为胃寒肠热，善饥小腹痛胀为 胃热肠寒等。 单元小结 w1.就诊病环境与时间，提出“虚静为保”、“诊法常以平旦”等要求，要求环 境安静，病人心情平稳，医生
33、专心致志。如此，才能获取准确的病情资料，做 出正确的诊断。 w2.论述各种诊察方法的使用要点与意义，并提出各种诊察方法与资料错综参伍 ，即后世所说四诊合参，以求病本，成为中医诊法常规。 w3.望诊方面，述及望眼神、望面色以及望形态等内容，特别是对望面部气色的 原理、方法和临床应用，作了详细论说，并提出光明润泽、含蓄不露的望色要 点，为后世望诊发展，奠定了良好基础。 w4.对问诊和闻诊本章也有一定论述，如闻语声、问病情等，特别提出问梦、释 梦以诊病，开拓了问诊范围。 w5.脉诊是本章论述的主要内容。一是论脉原理，有“脉者血之府”、“气口何 以独为五藏主”与“气口成寸，以决死生”之说。二是诊脉方法
34、，“常以不病 调病人”、“平息以调之为法”。三是开创了类比法描述脉象的方法。四是脉 以胃气为本，察胃气多少有无以判断平脉、病脉、死脉，无胃气的脉，就是死 脉，又称真脏脉。五是脉色合参、脉尺合参等与其他诊法相结合，同时还有脉 时从逆、脉证从逆等综合分析方法，为后世脉诊的发展奠定了基础。 w6.最后论及诊病“四德”，要求医生必须上知天文、下知地理、中知人事，熟 悉五脏六腑、雌雄表里、刺灸贬石、毒药所主等医学基本知识，特别要“审于 分部，知病本始，八正九候”等，全面掌握诊法技术，才能成为“决死生”的 高明医生。 思考题 w如何理解“精明五色者气之华也 ” ? w“平旦诊病”的主要精神是什么 ？ w举
35、例说明“五藏者中之守”、“ 五藏者身之强”的诊法意义。 w四时脉象的形成机理如何？ w如何理解“脉以胃气为本”？其 脉象特点是什么？ w虚里诊病的原理如何？举例说明 其宗气盛衰诊法。 w诊察面部气色的要点是什么？ w 玉机真藏论 的诊法“四 易”“四难”内容是什么？ w举例说明“脉逆阴阳”、“脉逆 四时”难治的道理。 w何谓真藏脉？为什么它是死脉？ w如何理解“浆粥人胃，泄注止， 则虚者活；身汗得后利，则实者 活”的诊断意义？ w试述诊法“四德”。 w如何理解“得神者昌，失神者亡 ” ? w举例说明望色之浮沉、夭泽、散 传、上 w 【 分析 】经文讨论孕妇患病的用药法则 “ 有故无损，亦无损也
36、衰其太半而止”。在辨 证论治思想指导下，有是证便可用是药，所 谓有病则病当之，既不伤胎儿，也不伤母体 。但是必须注意 内经 作者的提示： “衰其太半而止，过者死”。陈自明说：“ 千金有半夏茯苓汤、茯苓丸专治恶阻，此方 从来少用，以半夏动胎之故其实凡恶阻 ，非此方不能止，有故无损也。” 原文910 w 【 提示 】本段主要阐述了正治反治和虚实寒热的治疗原则。 w 【 名词解释 】 ( l )微者逆之：病势轻浅，病情单纯，疾病表 象与病机一致，逆其病象而治。( 2 )甚者从之：病势急，病情 深重、复杂，疾病表象与病机不完全一致，顺从与病机不一致 的表象而治。( 3 )逸者行之：由过度安逸导致气血奎
37、滞，运行 迟缓一类病证，治宜行气活血法。( 4 )惊者平之：惊悸不安、 精神亢奋一类病证，以镇静安神法平抑之。( 5 )必伏其所主， 而先其所因：治病必须治疗疾病的本质，因而要先探求疾病的 原因。伏，制伏；主，指疾病的本质；因，病因。( 6 )薄之劫 之：用具有侵蚀作用的方药治病谓“薄之”；以作用峻猛的方 药劫夺邪气的治病方法谓“劫之”。 【 分析 】 w 1 关于正治法与反治法 w正治法：逆疾病征象而治，即所选药物的属性与疾病的性质相反。“逆者正治 ”，正治法又名“逆治”法。适用于病情轻浅而单纯无假象的疾病，所谓“微 者逆之”反治法：顺从疾病假象而治。“从者反治”，反治法又名“从治”法 。适
38、用于病势较重、病情复杂并出现假象的疾病，所谓“甚者从之”。 w 2 病之中外的治疗 w先病为本，后病为标，故“从内之外者调其内；从外之内者治其外 ”。 内伤、外感不相关的，抓主要矛盾治疗，体现急则治其标的原则。 w 3 关于阴阳虚衰所致寒热的治则 w“治寒以热，治热以寒”的法则，是治疗实 寒、实热 的常法。但对因阳气不足 、无以配阴的虚寒证，或阴气不足、无以制阳的虚热证 ，仅治其相对偏盛的阴 盛或阳亢，则愈伤其本来不足之阴阳，从而导致阴更盛或阳更亢。故必须补 阳 以配阴，或滋阴以制阳，最终达到阴平阳秘，疾病痊愈。这种补阳抑阴、滋阴 制阳的法则，是治疗寒热证 的变法，也为后世辨识、治疗虚寒、虚热
39、证树 立 了楷模。 原文911 w 【 提示 】强调心理因素在疾病治疗中的重 要性。 w 【 名词解释 】( l )告之以其败：指出疾病 的危害性，引起病人对疾病的重视。 w ( 2 )语之以其善：讲明患者与医生合作将取 得良好的疗效。 w ( 3 )导：诱导病人创造适宜自己、方便治愈 疾病的条件。 w ( 4 )无道之人：不明事理、不通人情的乖僻 愚昧之人。 【 分析 】 w 内经 十分重视心理因素在治疗中的重要作用。本节经文 所示，属劝说开导心理疗法。“告之以其败”，即指出疾病的 危害，引起病人的重视，使病人对疾病有正确的认识和态度； “语之以其善”，即指出只要与医务人员配合，治疗及时，措
40、 施得当，是可以恢复健康的，以增强病人战胜疾病的信心；“ 导之以其所便”，即告诉病人如何进行调养，指出治疗的具体 措施；“开之以其所苦”，即解除病人消极的心理状态，克服 内心的苦闷、焦虑和紧张。总之，通过说服、解释、鼓励、安 慰等方法，动之以情，晓之以理，喻之以例，明之以法，从而 起到改变病人精神及躯体状况的目的。心理因素能致病也能治 病，心理治疗不仅对 精神方面的疾患是必不可少的，而且对躯 体疾病引起的心理问题 也有良好的作用。诚如吴师机 理渝 骄文 所说：“情欲之感，非药能愈，七情之病，当以情治 ”。 东医宝鉴 引太白真人曰：“欲治其疾，先治其心 ，必正其心，乃资于道。” 内经 关于心理医
41、学方面有 很多有价值的记载 ，值得进一步深人研究。 单元小结 w 1.论述了因地、因人制宜。五方之域自然条 件的差异，造就了人类体质的共性与个性， 发病有整体规律，也有个体区别。因而医生 治病，既要懂普遍性，更要认识复杂性，掌 握一般治疗、特殊治疗的手段和方法的同时 ，对疑难病证要学会“杂合以治”的综合治 疗方法 w 2.强调医生治病要效法阴阳，掌握治疗时机 ，分清虚实，根据病情辨证论治。除药物治 疗外，还有各种非药物疗法，如导引、按摩 、渍浴、放血等。 w 3.从汤液、醒醋到针石、艾灸、毒药等治疗手段的发展变化， 说明因时制宜原则的重要性。重点论述汤液、醒酸、针石、艾 灸、毒药等虽能治病，但
42、只是外部条件，它必须通过人体内在 因素“神机”才能产生治疗作用，这是中医学治疗思想的精华 。充分体现了疾病自愈、治愈、治而不愈的三种转归，并以临 床“标本不得”进行验证。所以，“标本不得”的意义旨在重 申“神不使”在治疗中的核心地位。 w 4.指出“标本逆从”治则的概念，掌握“标本逆从”治则的意 义。 w 5.以整体观念为指导思想，论证体质、病位与治疗用药、服药 方法的关系。 w 6.阐述了用药法度和饮食的作用；以孕妇用药法则说明“有故 无陨，亦无陨也”。但应“衰其太半而止”。 w 7.举例说明正治反治原则的概念、适用范围及寒热病证的治疗 。 w 8.提出了心理治疗中的开导劝说法，顺应人类“恶死乐生”的 特征以提高疗效 思考题 w 1.说明“因地、因人制宜”的理论意义 与实践价值。 w 2.如何理解“病之始起也 其盛 可待衰而已”？为什么说“形不足者温 之以气”？怎样应用“阳病治阴，阴病 治阳” ? w 3.何谓“神不使”和“标本不得”？对 治病有什么影响？ w 4.何谓标本？掌握“标本”理论的意义 是什么？如何运用？ w 5.那些疾病先治标？为什么？ w 6.什么是“间者并行，甚者独行”？其 方法如何？ w 7.何谓正治反治？包括哪些内容？怎样 运用？ w 8.治疗虚热证、虚寒证的法则是什么？ 请分析其机理。 w 9.结合经文说明根据病情确定治疗的规 律。