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1、病例分析,陈丽祺,患者，男性，40岁，外地民工。,主诉：右下腹间歇性隐痛伴腹胀一年，加重一周。,现病史：患者一年前开始无明显诱因下出现右下腹隐痛，呈间歇性，不向他处放射，疼痛于饮食无关，伴腹胀，进餐后加重。无发热、腹泻、恶心、呕吐、黑便、心慌、气促等症状。外院电子胃镜示：“食管炎，慢性浅表性胃窦炎伴糜烂，十二指肠球部炎”，予抑酸，护胃等药物治疗（具体不祥），未见好转。门诊彩超示：“右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿”，给予消炎，止痛治疗（具体不祥），症状也未见好转。,在外院电子肠镜示：“盲肠菜花样肿物侵犯肠管全周，肠腔明显狭窄”，病理报告：“慢性炎症”。B超示：“肝右叶囊性占位病变”。近一周来
2、，患者诉右下腹部隐痛症状加重，伴乏力，纳差。CT示：“肝右叶低密度影，考虑肝囊肿”，为进一步治疗 来院就诊。,既往史：患者发病以来，两便正常，体重减轻4公斤。否认结核，肝吸虫，血吸虫等传染病史。吸烟，每天10支，无嗜烟。,查体：体温36.8C，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。皮肤巩膜无黄染，前表淋巴结未触及肿大，心肺正常，腹软，右下腹扪及包块，大小约5cm6cm，质稍硬，活动度差，压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及， Murphys征（），双肾区叩痛（）。,初步诊断？ 下一步检查？,实验室检查：血常规：WBC6.8109/L,中性分叶0.56，淋巴0.30，HGB129g/
3、L，PLT313109/L。 生化检查： CEA2832.78ug/L,AFP6.15ug/L,GGT28U/L,ALT45U/L,AST50U/L,TBIL8.1umol/L,Cr102umol/L,UA423umol 大便常规未见异常，潜血（），小便常规未见异常，胸片及心电图未见异常。 肠镜检查：常规结肠镜检查，插镜顺利，送镜达盲肠，盲肠及回盲瓣结构破坏，见隆起性肿物，质软，有脓苔，取组织送检为粘膜慢性炎，内镜无法进入小肠，其余大肠粘膜血管网纹清晰，表面光滑。,试分析下什么病？ 下一步诊断？,病例特点 （一)中年男性，民工，病程一年。(二)以右下腹痛及腹胀为主要症状，伴有体重减轻和食欲下降
4、（伴随症状），主要阳性体征为右下腹包块，大小5cm6cm，质地偏硬，活动度差，有压痛。（三）辅助检查： 1.肝脏B超及CT扫描提示肝脏囊性占位病变。 2.彩超提示右下腹混合性包块。3.两次肠镜证实回盲部肿块，回盲部肠管不同程度受到侵犯，病理活检均提示慢性炎症。 4.血常规正常（包括细胞数目及细胞分类）。 5.CEA（癌胚抗原）升高。 6.肝功能、血生化等项目检查正常。,1.阑尾腺癌 腺癌是一种来源于腺上皮的恶性肿瘤，分泌黏液较多的称黏液癌，腺腔高度扩张呈囊状的称囊腺癌 支持点： 中年男性，病程较长（阑尾腺癌病程可达12年 反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。包块质地偏硬，活动度差，有压痛
5、。 两次肠镜提示盲肠及回盲部肿物（第一次所见考虑为肿瘤腺腔弥漫性高度扩张，伴随肿瘤浸润性生长压迫回盲部肠管所致，第二次所见考虑肿瘤为黏液腺癌，同时质地软支持肿瘤为囊腺癌），病理为粘膜慢性炎是因为肿瘤原发病灶在阑尾，肠镜活检难以取得肿瘤组织 。,彩超示右下腹混合性包块。 B超及CT扫描发现肝右叶占位，可能为转移病灶。 CEA。 肿瘤生长在阑尾，大便常规及潜血可无异常。 不支持点： 缺乏低热、贫血等全身症状。 结论：可能性最大,2.阑尾类癌 支持点： 中年男性（好发年龄为4050岁），病程较长。 反复右下腹痛，右下腹包块，有明显体重下降。 两次结肠镜提示盲肠及回盲部肿物。病理为粘膜慢性炎（类癌累及
6、粘膜下层多见，可取材不到）。 彩超示右下腹混合性包块。 CEA。 不支持点： 缺乏低热、贫血等肿瘤全身症状。 瘤体大小5cm6cm，而瘤体的大小是阑尾类癌最好的诊断标准，大多数阑尾类癌瘤体直径小于2cm。 有肠梗阻症状，而大多数阑尾类癌发生在阑尾远端1/3处，一般不会导致肠腔狭窄。 结论：未能排除。,3.盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿 支持点： 患者为民工（生活条件较差），中年男性，慢性病程。 反复右下腹痛，右下腹包块、压痛，体重下降，病程中无发热。 盲肠及回盲部肿物（为肠道阿米巴病的好发部位），病理为粘 膜慢性炎（阿米巴瘤为大肠壁的炎性假瘤）。 CT示肝右叶囊性占位，应考虑脓肿形成、液化坏死的过
7、程。（阿米巴肝脓肿多继发于肠道阿米巴病，右侧结肠阿米巴病多引流到肝右叶引起阿米巴肝脓肿）。 不支持点： 无大便性状改变:腹泻及果酱样大便。 大便常规及潜血未见异常。 CEA。 结论：未能排除,4.肠结核 支持点： 中年男性，民工，慢性病程。 反复右下腹痛，右下腹包块，伴乏力、纳差，体重下降。包块质稍硬，活动度差，有压痛。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物（为肠结核的好发部位）。 不支持点： 缺乏肠外结核的依据，无低热、盗汗、贫血等结核全身中毒症状。 结肠病灶活检无干酪样坏死性肉芽肿改变。 CEA。 结论：基本排除,5.盲肠癌 支持点： 中年男性，反复右下腹痛，右下腹包块，质稍硬，活动度差，体重下降。
8、盲肠及回盲部肿物，虽病理为粘膜慢性炎，也有可能是活检未能取到 肿瘤组织。 血CEA。 不支持点： 病程长，右半结肠癌多表现为贫血、低热等全身症状，大便潜血阳性，而且一旦出现就不能逆转，但患者没有这方面表现。 肠镜提示病变质地软，两次活检未发现肿瘤组织。 结论：基本排除,6.阑尾周围脓肿 支持点： 病程长，反复右下腹痛，右下腹包块、有压痛。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物，质软，有脓苔，病理为粘膜慢性炎。 彩超示右下腹混合性包块，考虑阑尾周围脓肿。 不支持点： 既往无典型的阑尾炎发作病史，本次腹痛加重来诊时血常规正常。 抗感染治疗无效。 CEA。 结论：基本排除,7.Crohns Disease 支持
9、点： 中年男性，慢性起病，反复右下腹痛，右下腹包块。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物，质软，有脓苔，病理为粘膜慢性炎。 彩超示右下腹混合性包块，有可能形成内瘘导致腹腔内脓肿。 不支持点： 缺乏Crohns病的全身及肠外表现。 缺乏典型的内镜表现(鹅卵石样改变)。 活检未发现非干酪坏死性肉芽肿。 结论：基本排除,8.肠道淋巴瘤 支持点： 反复右下腹痛，右下腹包块，伴乏力、纳差，体重下降。包块质硬，活动度差，有压痛。 结肠镜示盲肠及回盲部肿物。 不支持点： 中老年起病多见，累及小肠多见。 本例病程较长，缺乏发热、贫血等全身症状。 两次活检无淋巴瘤的病理改变。 结论：基本排除,诊断 通过以上分析，得出诊断 右下腹包块性质待查： 1.阑尾黏液囊腺癌。 2.阑尾类癌待排。 3. 盲肠阿米巴瘤并阿米巴肝脓肿待排。,最后CT引导下的肝脏病变穿刺活检,抽出10余ml血性液体,病理发现腺癌细胞,术后诊断:阑尾粘液囊腺癌并肝转移,