《病例讨论肺内结节.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例讨论肺内结节.ppt（25页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、肺内结节病例讨论,病史,男患，64岁。2001年体检时胸部CT示右上肺结节病灶，直径约0.75cm。每年复查X线胸片或胸部CT病灶均无明显变化。 2008年6月复查胸部CT示右上肺结节略增大，约1.46cm1.10cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个类圆形小结节影；纵隔淋巴结显示。 患者无咳嗽，咳痰及喀血，无消瘦，无低热。否认吸烟史。无遗传家族病史。患者精神好，二便正常，体重无明显改变。,体检,血压：160/80mmHg，T：36.5C。 神清，对答切题，全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，颈软，气管居中，心率72次/min，律齐，杂音
2、未闻。腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛，肝肋下未及，脾肋下一指，质软，移动性浊音（-），双下肢无浮肿，NS（-）。,既往史,高血压20余年，最高160/95mmHg，服用缬沙坦、氨氯地平、比索洛尔降压，患者血压控制良好。 2型糖尿病约3年，服用瑞格列萘，血糖控制可。 慢性乙型肝炎20余年，目前服用恩替络韦抗病毒治疗。,图1 2001年10月，右肺尖外带小结节影，局部胸膜凹陷性改变；右下肺见小结节影，并见纤维束条影。,图2 （2004年4月） 右肺尖外带见小结节，斑片状高密度影，邻近胸膜凹陷性改变；右下肺见小结节密度增高影及斑片状，索条状高密度影。,图3 （2007年11月） 右肺上叶、中叶多发斑
3、片影，两下肺纤维索条影，右肺下叶后基底段结节影，邻近胸膜增厚粘连。,图4 （2008年6月） 右肺上叶前段见一结节影，大小约1.251.10cm,边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影。右肺尖少量条索影，两肺散在多个类圆形小结节影,图5 （2009年1月） 右肺上叶前段见一结节影，大小约1.461.10cm，边缘可见细小毛刺，邻近胸膜粘连凹陷；右肺中叶外侧段见片状模糊影；两肺散在多个类圆形小结节影。,辅助检查,EKG：T波变化，房早。 心超：左房增大（46mm），左室轻度肥厚（室间隔厚度11.5mm）伴轻度二尖瓣关闭不全，EF：62%。 HOLTER：房早3011次/2
4、3h，短阵房速51阵/23h，多源室早41次/23h。 肺功能：肺通气和弥散功能正常 (第1s呼气容积（FEV1）为2.82L, FEV1/FVC为83.17%,潮气量（VC）为3.77 L, 最大通气量(MVV)为107.96 L/min)。 PET/CT（18F-FDG） 右肺多发结节，代谢未见增高，目前考虑炎性病变，建议密切随访。右肺中叶炎性病变，全身显像未见明显异常高代谢病变。,肿瘤指标监测,CA125 CA199 CEA AFP NSE （35u/ml） （37u/ml） （10ng/ml）（11ng/ml）（16.3ng/ml） 2008年5月 15.47 18.21 2.32 2
5、.13 7.84 2008年12月 11.2 17.96 2.26 2.02 7.75 2009年2月 127.5 16.13 0.94 1.82 7.26,诊断如何考虑？ 下步安排？,PET-CT是一种把PET 和CT 的各自的技术特点整合为一体的分子影像设备，目前在临床上较多采用18 F-FDG作为示踪剂，SUVmax是一种半定量分析指标，他可以反映不同患者的FDG代谢率并作出比较。肿瘤细胞增殖失控，组织生长旺盛，需要更多的能量，因此其糖代谢率显著增加。 多数临床工作中以SUVmax2.5作为鉴别良恶性肿瘤的分界值,部分肿瘤类型（如肺泡细胞癌、印戒细胞癌、原发性肝癌等）缺乏18FDG摄取能
6、力，可能会出现假阴性结果，导致肿瘤不能发现。 低度恶性淋巴瘤（如部分粘膜相关淋巴瘤和惰性淋巴瘤）及1 cm的病灶可无18F-FDG摄入增高。,治疗经过,2009年1月胸腔镜下行右肺上叶、中叶结节切除术。术中见右肺上叶前段1.5cm直径大小，实质性肿瘤1枚，0.7cm大小结节1枚；右肺中叶外侧段直径2.5cm病灶1枚；切除隆突下淋巴结及14组淋巴结，手术顺利。术中冰冻：右肺上叶结节腺癌（腺泡型），右肺中叶结节肺泡上皮不典型增生，腺癌不能除外。,术后病理：,“右肺上叶结节A”中分化腺癌伴支气管肺泡癌形态，间质硬化，胸膜未见浸润。“右肺上叶结节B”肺纤维性结节。 “右肺中叶结节A”肺泡间质纤维化及轻
7、度慢性炎症，气管轻度扩张，上皮轻度不典型增生，“右肺中叶结节B”不典型腺瘤样增生(AAH)，局灶癌变（直径0.6cm），细支气管肺泡癌。 “隆突下”淋巴结8枚，“第3组”淋巴结1枚，“第1组”淋巴结2枚，“第4组”淋巴结2枚均未见肿瘤。“第2组淋巴结”为脂肪组织。血管及切缘未见肿瘤。,免疫组化及特殊染色：,肿瘤细胞CK8 -/+，CAM 5.2+，CEA +，Vimentin -，EGFR+/-，MIB-15%+，VEGF - ，P53 +，CerbB -2-，GST+，CD34 - ，EP10 -/+，TTF-1+，P6 3-，MDR+，Calretinin - ，HEMB -1-，SMA
8、- ，Callegen IV-。,分期,位于同一肺叶的卫星结节灶划为T3期； 位于同侧肺不同肺叶的肿瘤为T4期。 伴胸膜结节或恶性胸膜播散的肿瘤为M1期；,该患者术后化疗是否合适？如果合适，应选择何种化疗方案？,病例特点,患者为老年男性，病程较长(约8年)，病灶较前增大；密度较前增高；出现胸膜凹陷征。 通过手术证实：右肺上叶为细支气管肺泡癌（BAC）+腺癌（ad），右肺中叶为非典型腺样增生（AAH）伴局部癌变（病理科倾向于BAC），符合AAHBAC腺癌之发展过程。,AAH通常发现于肺癌手术切除标本中，加以切除有可能免于发生肺癌。因此在肺腺癌手术前要详细地系列阅读胸部CT，除癌灶外应注意其他部位
9、有无毛玻璃或磨砂玻璃阴影（GGO）或细结节。 该患者术后病理尚发现有两个良性结节，表明CT片上存在多个不同性质类型的结节，故不能完全认定是转移。,该患者的PET/CT上所有结节代谢均未见增高。 PET/CT从肿瘤细胞代谢角度，通过生理而不是解剖特点检测肿瘤，因此被认为比CT扫描具有更大的潜在敏感性 局限性表现在假阳性及假阴性病例。结核、增生性肉芽肿、炎症、结节病等良性结节会导致PET假阳性；肺癌的细胞类型及分化程度是导致假阴性的主要因素，由于本病例是孤立的肺泡细胞癌，呈磨玻璃样淡薄阴影，PET/CT代谢多不增高，被误判为炎症性改变。,启示,1.长期无症状、无变化的肺部结节仍有可能恶化，应根据临床表现和影像学特征，个体化的决定随访的间期和时间。 2. CT,MR,PET/CT等的应用，有助于肺癌的发现。但任何检查都有局限性。特别是孤立的肺泡细胞癌，可呈磨玻璃样淡薄阴影，PET/CT代谢多不增高，常误判为炎症性改变。应立足于无创检查，但对于不能排除恶性肿瘤者，有创技术的适时介入是必须的。 3.肺癌患者在不同肺叶发现病灶，并不一定是转移，应仔细鉴别，这关系到疾病的分期和治疗,发病原因 不典型腺瘤样增生的意义 细支气管肺泡癌多原发 EGFR突变与靶向治疗疗效无关,