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1、病因及其因果推断 Causes and Causal Inference,第10章,郑州大学公共卫生学院,本章要点,1.病因的概念、分类 2.常见病因模型 3.流行病学研究病因的方法 4.判断因果联系的常用标准,流行病学研究必然涉及病因的推断 病因推断的核心任务是排除各种可能的偏倚，确保其真实性 病因推断的主要逻辑推理方法是假设演绎法、Mill准则、概率性推广的归纳统计推理。,一、人们对病因认识的发展过程,上帝、妖怪,人,疾病,（神罚学说）,金木水火土,人,疾病,（朴素唯物主义学说）,病原微生物,人,疾病,（生物致病学说）,病因,宿主,环境,（生态学模型天平模式）,或,宿主,病因,环境,（生态
2、学模型三角模式）,生物环境,社会环境,理化环境,机体,遗传,（生态学模型 轮状模式）,病因模型 生态学模型 疾病因素模型 病因网络模型,生态学模型 将机体与环境作为一个整体来考虑 分类 流行病学三角 轮状模型,宿主,环境,动因,生物环境,社会环境,遗传内核,宿主,理化环境,图6 流行病学三角,图7 轮状模型,社会经济因素,生物学因素,环境因素,心理、行为因素,卫生保健因素,医学生物学因素 （机制）,疾病,疾病因素模型,疾病因素模型,疾病因素模型 特点 病因分类操作性强 较强的实践指导意义 没有动因确定的困难 层次 外围的远因 致病机制的近因,病因网络模型 按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻
3、找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网,1.宿主因素： 遗传 免疫 心理 内分泌,2.环境因素： 外环境中各种有害因素的总和。 生物因素 理化因素 社会因素,二、病因的定义,那些能使人群发病概率升高的因素。,三、病因的分类,（一）按来源分类,（二）按作用分类 1.必需病因： 结果发生必具有该病因，但具有该病因并不一定都发生该结果。,结核杆菌,结核,2.充分病因：,如果有该病因存在，则一定发病；但发病并不一定都存在该病因。,急性阑尾炎,腹痛,腹痛一定由阑尾炎引起？,3.充分必需病因： 该病因存在，则一定发病，发病一定有该病因存在。 接触
4、高压电引起电击， 电击必因接触高压电。 4.复合病因： 既不是必需病因，也不是充分病因，它们的存在只是增加发病概率。 霍乱：胃酸被冲淡，饮生水等。,四、病因链(因果联接方式) 多病因学说把与发病有关的各种事物均看作病因，其中有的与发病直接有关，另一些可能只与发病有间接关系，但都是不可少的。 各病因因素之间的关系是是复杂的。 1.无因自然无果，有果必然有因，但有因未必全有果。,因,果,无果,白喉与白喉杆菌,2.一因多果,因,果1,果2,果3,吸烟,肺癌,冠心病,慢支,3.多因一果,因2,因3,因1,果,缺乏运动,肥胖,高血脂,高血压,冠心病,4.多因多果,高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒,高血
5、压、冠心病、大肠癌,5.因因协同引起一果,因1因2,果,吸烟接触石棉,肺癌,6.因因相加引起一果,因1因2因3,果,未免疫机体遭受深部创伤被土壤中破伤风杆菌污染破伤风繁殖,破伤风,7.因果相联引起一果,感染病毒,感冒,诱发结核,运用链霉素,超量使用链霉素,耳聋,2.一因多果,因,果1,果2,果3,吸烟,肺癌,冠心病,慢支,3.多因一果,因2,因3,因1,果,缺乏运动,肥胖,高血脂,高血压,冠心病,五、病因研究方法,（一）描述疾病分布 （二）提出假说 常用的逻辑推理方法： 1.求同法 2.求异法 3.同异并用法 4.类比法 5.剩余法 6.归纳统计推理,（三）验证病因假说： 即判断有无统计学联系
6、。 病例对照研究 队列研究 实验研究 （四）排除虚假联系 设计不合理、各种偏倚引起 续发关联,关联的分类,关联,偶然关联,有统计学意义关联,虚假关联（选择、测量或混杂偏倚）,因果关联 （有时间先后）,间接因果关联（间接病因）,直接因果关联（直接病因）,图10 关联分类总结,联系：某2个事件经常伴随发生。 统计学联系：以人群为对象，通过统计学方法进行检验证实的联系。 偶然联系：经统计学方法检验无关联的联系。,统计关联到因果关联（2）,E与D,有统计关联否,有偏倚否,有时间先后否,图9 因果关系判断进程,提出假设,排除偶然,排除虚假,前因后果,（五）病因判定的标准 1.关联的时间顺序 2.关联的强
7、度 3.关联的可重复性 4.关联的合理性 5.结论的论证强度,（一）关联的时间顺序 怀疑病因X疾病Y，则X必须发生于Y之前 实验和队列研究病例对照和生态学研究横断面研究 慢性病需注意X与Y的时间间隔,石棉暴露 肺癌 石棉暴露3年后发生肺癌 非石棉引起,15-20年,例如,（二）关联的强度 关联的强度越大，因果的可能性就越大 混杂因素可能导致强关联和弱关联 防治试验的绝对效应或归因比例指标越大，因果性就越强,测定 (1) OR、RR，PF（预防分数）或功效比例等 (2)剂量-反应关系：等级OR或RR，各等级绝对效应，等级相关系数和积差相关系数等 (3)生态学相关：利用群组资料计算相关系数，反映分布的一致性,（三）关联的可重复性 关联可以在不同的人群、不同的地区和不同的时间重复观察到 特点 观察性研究实验性研究 可重复性使因果关联的可能性增加 少数或个别研究的不同不能简单反驳因果假设,（四）关联的合理性 (1) 解释与现有理论知识不矛盾 例如，高脂血症与冠心病的因果关联，与冠状动脉粥样硬化的病理证据以及动物实验结果吻合 (2) 研究者的主观评价 例如，吸烟与肺癌的关联，设想化学物质沉积在呼吸系统上引起癌变,（五）研究的因果论证强度 设计类型与它的论证强度密切相关 好类型应具备 满足时间顺序和可重复性 控制各类偏倚的干扰,表3 研究设计与因果论证强度,