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1、白内障手术的流程与手术室管理,邹城市人民医院 刘凤阁,第一部分,白内障手术流程,患者,流程,人员,技术,医疗,服务,白内障手术流程,初诊,复诊,手术,复查,筛选,筛选,术前检查,术前准备,术后用药,患者,患者,白内障病人的筛选,患者的专科情况 视力？ 并发症？合并症？ 白内障的特征？ 患者的全身情况 能否耐受手术？ 患者的个人特征 职业？日常生活看远为主还是看近为主？ 对生活质量的要求？ 期望值多高？,指征,适应症 老年性白内障：视力降到足以影像正常的工作和生活 单眼白内障：如外伤后并发性白内障 职业需要或不能配戴眼镜和接触镜：运动员飞行员、司机 绝对禁忌症 小角膜、小眼球、虹膜病变、眼先天异
2、常、视网膜中央血管闭塞 眼内肿瘤、增殖性糖尿病视网膜病变、先天性青光眼 相对禁忌症 青光眼、糖尿病、另一眼有视网膜脱离病史者、角膜营养不良 一侧眼IOL植入失败者、独眼、虹膜炎、其他全身性疾病,术前检查,1.专科一般检查（必须！） 视力 裸眼视力检查及小孔视力检查 视觉分辨检查 光感、光定位及色觉检查 眼压 泪道通畅 人工晶体度数计算 眼B超检查 裂隙灯及眼底检查,术前检查,专科特殊检查（可选） 固视（视力）性质分析法 视网膜视力（激光干涉视力）检查 高敏视力检查 内皮细胞记数 电生理检查 超声波检查、X线检查及CT检查。荧光眼底照影 根据患者的实际情况和主刀医生的需要来选择,术前检查,3.全
3、身情况一般检查（必须!） T，P，R，BP生命体征 血、尿常规 生化检查，了解肝肾功能 物理检查：X光、心电图等 ，了解心肺功能 4.全身情况特殊检查（可选） 传染病项目：ACDIS，HBV等 心功能检查,术前检查,院内术前检查评估应针对特殊主诉和可疑病症有选择地进行。常规的实验室筛选检查花费昂贵，而且对患者也无必要。 在选择性内眼手术前应控制好全身病及所有的感染。 白内障术前应做好充分的眼部检查，对老年患者尤其要注意排除青光眼。 辅助检查的目的：保证手术安全,预测手术效果,术前宣教,内容 患者的病情 手术的目的,必要性,预期后果,可能并发症及其解决手段 手术过程可能的情况:手术时间,患者配合
4、方法 主刀医生的一般情况 手术方式 晶状体的选择 辅助人员在手术前给病人作好足够的心理准备，接触病人的恐惧感是非常重要的。手术后还要给病人作好手术后的解释工作，告知术后注意事项。 目的：知情同意，风险共享,手术方式的选择,ECCE 小切口白内障摘除术 超声乳化白内障摘除术 冷超声技术 激光超声技术 联合手术:青光眼?玻切?-? 是否植入人工晶体?,人工晶体的选择, 生产厂家及标识 产品外包装 对于包装破损或重新封装的人工晶状体应慎用 人工晶状体的类型 前房型,后房型,虹膜支持型 人工晶状体光学部的直径 人工晶状体襻的类型 软性人工晶状体的选择,术前准备,术前用药 抗生素 点结膜囊三天以上 散瞳
5、 术前三十分钟快速散瞳,用米多林或复方托品酰胺滴术眼23次，以瞳孔扩大56mm为宜 冲洗结膜囊 睑周及睑缘消毒 眼垫盖眼,表面麻醉超乳术前准备,1 该手术对患者的选择比较严格。 心理承受力和理解能力较差或情绪不稳定、极度紧张的患者目前仍不主张在表面麻醉下手术。术中眼睑痉挛、眼球转动不利于手术顺利进行，情绪过度紧张、激动，可诱发心、脑血管意外等全身疾病。,术前准备,从心理护理角度考虑，要求患者有一定文化和理解能力，心理素质好，情绪稳定。 患者由病房进入陌生的手术室环境，心理上容易产生孤独、焦虑、恐惧不安的情绪，特别担心手术是否会引起疼痛。手术室护士通过与患者亲切地交谈，观察、分析其心理状况，了解
6、患者表现出的情绪反应。向患者解释说明该手术采用表面麻醉，手术时间短，术中不会疼痛，术后反应轻、恢复快，消除患者对疼痛的恐惧。 强调患者的良好配合对手术的顺利完成和术后结果非常重要，鼓励患者主动配合手术。 增加患者对护士的信任，使其易接受护士给予的心理支持和帮助。术前反复训练患者注视显微镜灯光，保持良好的固视，以利于手术顺利进行,术前准备,2 表面麻醉方法 （同仁） 表面麻醉剂选用美国ALCON公司生产的0.5% ALCAINE滴眼液。麻醉作用于20S内开始，可持续15min。术前15min开始，12滴/5min， 共4次。表面麻醉可有效避免因球后和球周麻醉引起的严重并发症，如球后出血、眶压高、
7、麻醉药物误注入颅内引起生命危险等。,麻醉方法,常用局部麻醉药 1 表面麻醉药 A 丁卡因 ，爱而卡因 B 表麻滴瞳液 盐酸丁氧普鲁卡因为主要成分 2.局部浸润及神经阻滞麻醉药 A 利多卡因 B 丁吡卡因 C 混合液 4%利多卡因与0.5%或0.75%丁吡卡因麻醉剂1：1 D 普鲁卡因,麻醉方法,局部麻醉方法 表面麻醉 上直肌鞘浸润麻醉 球后麻醉 球周麻醉 对于儿童先天性白内障选用全身麻醉方法,灌注液的配备,500ml的林格液+0.5ml的妥布霉素（每支8万单位）+0.5ml的付肾（每支1mg),眼部消毒,先用局麻药滴入结膜囊内，然后用肥皂水将眼睑、眉弓以上及眶缘下 2cm处范围内擦拭干净，以生
8、理盐水充分冲洗。冲洗後结膜囊内滴入抗生素，再用消毒干棉球擦拭干净，最后用75%酒精棉球涂抹眼部消毒 助手上台后先用75%酒精涂抹眼部消毒3次，然后进行手术铺巾操作。,术中的合作,每一台手术组应该有手术者，助手，巡回护士，器械护士各一名 术者默契配合 医护良好合作 护士严谨核对 人工晶体，药品，眼别等,表麻超乳术中配合要点,1 设置参数 该手术采用透明角膜切口，不需止血及缝合，所需时间很短，要求手术室护士提前做好各项准备工作。术前充分了解患者病情，根据裂隙灯观察的晶状体核硬度结合患者年龄，选择适当的超声乳化设备，调整好各项参数。超声能量数值不应大于60%,配合要点,2.严格按操作规程正确连接各种
9、管道 将管道内气泡排尽。术者向前房内注入Healon和BSS液前，器械护士务必将气泡排尽，避免气泡进入前房，影响视野清晰度，延误术者操作 3.及时发现问题 当术中发生后囊破裂时，器械护士要及时发现，作出正确判断，为行前段玻璃体切割做好准备并提醒术者是否需要更换人工晶体类型。,配合要点,通过显示屏密切观察手术进展情况 根据术中前房深度，调整灌注瓶的高度。前房太深时，不仅视野不清晰，而且对晶状体所施压力太大，易造成晶状体悬韧带断裂、后囊破裂或扩大原来的后囊破损区等。适当降低灌注瓶高度，可使前房内灌注液减少，前房变浅。前房浅时，会造成超声乳化头直接接触角膜内皮或距角膜内皮太近，损伤角膜内皮，导致术后
10、角膜内皮功能失代偿。还会造成超声乳化头直接损伤晶状体后囊。适当增加灌注瓶高度，可使前房内灌液增加，前房变深。为保持前房深度稳定，灌注管选用输血管。,术后随访与处理,术后用药： 激素药与抗生素药物的配合使用 局部点眼3-4周 术后宣教 应鼓励眼部手术的患者从术后第一天起就开始行走、活动。 告知患者不要擦眼，甚至不能碰眼。 如果患者的家远离医院，出院后不能来随访，那就应嘱患者在当地医院复诊并验光配镜,术后随访,手术效果的评价 视功能的恢复 眼部舒适感 远期效应的稳定：后发障等 术后随访 时间：术后一天，一周，一月以上 观察项目： 眼前节的反应，晶体稳定性，影响视力恢复的因素等。,第二部分,白内障手
11、术室的管理,手术间 无菌标准要求 手术室层流系统 器械配置适当 手术台,乳化机,显微器械 房间合理分配 限制区，半限制区，非限制区 仪器摆放规范 多台手术同时协调开展,标准手术室的配置,手术室的配置,手术室层流系统 手术室层流系统即层流手术室,是采用空气洁净技术对微生物污染采取程度不同的控制,达到控制空间环境中空气洁净度适于各类手术之要求;并提供适宜的温、湿度,创造一个洁净舒适的手术空间环境。进入层流手术室的空气必须首先经过高效过滤器的净化,而且要求能控制气流的流通方向,净化气流从洁净度高的手术区域流向洁净度低的区域,并带走和排出气流中的尘埃颗粒和细菌。层流手术室是一个“正压”环境,且须维持室
12、内“相对密闭”状态,以防外来污染进入。一般情况下层流手术室无须用物理或化学的方法进行空气消毒灭菌,既节省劳动,又免除了不良气体的影响。,手术室布局与设备,1.划分为三个区：限制区，半限制区，非限制区 2.面积：小手术室在16平米以上，设一室一台；大手术室在35-40平米以上，可设一室两台。 3.有供暖和空调设备，在22-26度恒温，相对湿度50-60%。照明条件好，配备无影灯等。 4.手术床及其装备 5.配备洗手间，敷料室，消毒间，器械室等及急救设施。,手术器械消毒,1.高压蒸汽消毒 超声乳化手柄等 2.环氧乙烷消毒 塑料制品 3.浸泡器械消毒：碘伏，酒精，戊二醛等。术前需反复冲洗器械 4.煮
13、沸灭菌法 5.紫外线消毒,显微器械的保养，维修与清洗,1.保养：小心擦洗，涂上石蜡油，放于专盒内 2.维修：器械抛光，显微器械尖端对合面磨平 3.清洗：清水清洗，自然风干，对超声乳化仪手柄及管道用蒸馏水冲洗； 4.手术显微镜的维修和保养 防潮，防尘，防震动，防污染,白内障手术常用手术包,小切口及囊外摘除手术： 持针钳（大，小）；血管钳（弯，直）；巾钳；晶状体套圈；虹膜复位器；斜视钩小镊子（有齿，无齿）；刀柄；刀片；眼科弯剪；虹膜剪；显微角膜剪；显微持针器；显微镊子（有齿，无齿）；晶体调位钩；注射器10ml，5ml，2ml；球后针头；前房冲洗针头；双腔灌注抽吸针头；灌注抽吸管；晶体植入镊，撕囊镊
14、，小瓷杯；0号黑丝线，5*14圆针；小棉签；眼垫，包头巾，洞巾。,常用手术包,超声乳化手术 持针钳；血管钳；巾钳；15度刀及3.2毫米刀，显微镊子（有齿，无齿）；晶体植入镊，撕囊镊，辅助钩，注射器10ml，2ml；冲洗针头； 超声乳化手柄及针头，管道；小棉签，眼垫，包头巾，洞巾。 手术台器械的摆放有序适于术者取用,手术条件,舒适的手术条件： 眼科手术床高低适合，能够用脚踏板控制手术床的高低。摆放好位置，一般显微镜摆在手术床的右侧，超声乳化仪器摆放在手术者的左侧，手术者坐在病人的头侧，助手在病人的左侧。这种位置的摆放有利于手术者使用超声乳化管道时，把管道放置在左胳膊上，便于操作。显微镜的脚踏板放
15、在左侧，超声乳化仪器的脚踏板放在右侧 要想在短时间内完成大量的手术，就应该给手术者创造良好的手术环境,标准手术间,飞机医院,流动手术室,流动手术室,列车医院 香港“健康快车”是全球首列双层眼科火车医院 四个车厢内设有会议室、培训室、工作人员休息室、手术室及病人休息室,流动手术室,汽车医院 “复明七号”流动眼科手术车是年由香港盲人辅导会、亚洲防盲基金会倡导的，并得到何英杰先生的大力支持。据悉，该手术车总长为米，高米， 车上配有检查室、隔离手术间及供教学用的影像系统等，可对当地医务人员进行手术示范及现场教学。,临时手术室,防盲扶贫临时手术室 如果没有正规的手术室，一间干净的屋子和一张够身长的桌子便
16、可代替，但一定要有洁净的水源。 光源必须充足。将汽车前的卤素灯挂在输液架上，用12V的电池供电，便可获得足够的手术照明 使用手术显微镜或良好的手术放大镜可获得足够的放大效果。用放大镜省时，可在基层方便地使用，保养也比手术显微镜方便得多。 器械的消毒可采用煮沸或高压蒸气法。锐利器械和剪刀可选用一种消毒液浸泡。,流程管理 ：标准化与制度,标准和制度是流程管理的重要手段： 规范化：是否有确实可行的标准 标准是医院内部与技术直接相关的、需要统一的重复性活动所作的详细规定。包括术前检查常规配套，手术过程核对等 制度性：有关规定明确易于落实 制度是对各个管理层、管理部门及各项专业管理的职能范围、责任权限、
17、业务流程和协调方法的规定。如医护之间，以及各级人员之间权责分明，相互协调。,小 结,白内障手术流程的规范化管理有助于提高工作效率和质量。 流程中各个环节需要团队的配合，良好的制度是对个人的约束和促进 “科学技术和管理是推动社会经济发展的两个车轮”,人 工 晶 体 的 度 数 选 择,第三部分,现 状,随着白内障超声乳化联合人工晶体植入手术技术的不断进展和完善，现代白内障手术的切口小，术后并发症和手术性散光轻微，视力恢复快； 白内障患者对术后裸眼视力及生活质量的要求相应不断提高；,现 状,白内障患者若术前不存在其它眼病，手术无意外情况发生，则术后裸眼视力完全取决于人工晶体的屈光度； 大多数患者将
18、术后裸眼视力作为评价手术是否成功的重要指标。 因此，选择并植入合适材料和度数的人工晶体在临床工作中至关重要！,人工晶体度数计算,目前常通过测定眼轴长度, 角膜曲率, 应用计算公式来计算预植入的IOL的度数 眼轴测定: 通过A型超声仪来进行检查 角膜曲率检查: 通过角膜曲率计进行检查,人工晶体度数计算,计算公式: SRK II公式为目前常用的计算公式 P = A -2.5L -0.9K P为IOL度数, L为所测眼轴, K为角膜曲率, A为IOL的常数。 SRK公式可以编入计算机程序, 直接将结果打印出来。,人工晶体度数计算,对于高度近视的病人, 则选用SRK T公式, 以减少误差： P =A1
19、 -2.5L -0.9K L24.5 , A1 =A-1. 高度近视患者,最好保留术后约-2D的屈光度,人工晶体材料,PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯） 是最早用于制造人工晶体的材料； 硬度较高，可导致直接与之接触的角膜内皮损伤； 对YAG激光耐受有限。,人工晶体材料,硅凝胶 主要成分为聚甲基硅氧烷(简称甲基乙烯基硅酮）； 第一代材料：多聚硅氧烷树脂，屈光指数1.41； 第二代材料：二氧化硅作添加剂，用来增加其张力； 第二代材料中加入苯基团使之屈光指数达1.46，是硅凝胶IOL中具有最理想屈光指数的晶体； 韧性差，抗拉力差，屈光率低，IOL光学部中心较厚,人工晶体材料,聚碳酸酯 化学名为双酚-A聚碳
20、酸酯； 屈光指数高，可生产出小切口植入IOL； 机械硬度和性能好，有利于设计轻、软且薄的IOL。,人工晶体材料,水凝胶 化学名为聚甲酯丙烯酸羟乙酯 ； 脱水状态质硬，充分吸水后膨胀变软，象橡胶样柔韧； 吸水率40%时屈光指数为1.43，吸水率70%时屈光指数为1.39； 韧性好，不易断，可折叠或脱水植入； 眼内新陈代谢产物黏附污染使其透明度降低。,人工晶体选择原则,眼轴：25mm 应用SRK T公式 预留度数： 非高度近视者预留-0.5D左右 高度近视者预留-2.0D左右 安装可调节IOL或多焦点IOL者预 留0D左右 医生习惯：医生可根据各自习惯将预留度数 在上述基础上做小范围调整 患者要求
21、：某些患者（尤其是高度近视者）对术后 屈光度有特殊要求，应尊重病人意见,术前核对IOL,是关系到手术成败的关键步骤 眼别 晶体厂家、材料 晶体常数（A值） 眼轴及所用公式 晶体度数及预留度数 双眼先后行白内障手术者最好选用同材料、同厂家IOL，预留度数不应相差过大,术前核对IOL,眼别,公式,A值,晶体度数,预留度数,AB超+曲率,术前核对IOL,AB超+曲率,术前核对IOL,注意：AB超+曲率可能发生的错误 眼内玻璃体混浊有可能使所测眼轴大大短于实际眼轴，导致患者术后高度近视，不得不行人工晶体置换术 测量时机器尚处于核对状态 机器的计算错误 因此术前核对AB超时应双眼对比，一般人双眼的眼轴不
22、会相差过多,术前核对IOL,A值,厂家,人工晶体度数,IOL度数=A超所选度数-（A超A值-人工晶体A值）,常用人工晶体,眼力健AR40e,常用人工晶体,眼力健AR40NB,常用人工晶体,Corneal,常用人工晶体,佳能预装式IOL,常用人工晶体,RAYNER（后房型）,常用人工晶体,RAYNER（前房型）,常用人工晶体,STORZ（前房型）,常用人工晶体,爱尔康MA60AT（三片）,常用人工晶体,爱尔康SA60AT（单片）,常用人工晶体,康明（合资）,常用人工晶体,肝素表面处理晶体,功能性人工晶体,滤蓝光型人工晶体 多焦点人工晶体 可调节人工晶体 注入式人工晶体 有晶体眼人工晶体,滤蓝光型
23、人工晶体,爱尔康SN60AT（单片）,滤蓝光型人工晶体,大多数晶体可以阻挡太阳光中的紫外线，但不能滤过对眼有损害的蓝光； 新型Acrysof Natural增加了黄色载色基团，可以滤过有害蓝光； 国内外临床资料表明，加入黄色载色基团对于视觉效果没有影响； 对视网膜保护的远期效果还有待长期随访。,滤蓝光型人工晶体,爱尔康公司生产 切口3mm左右,多焦点人工晶体,眼力健Array,多焦点人工晶体,多焦点人工晶体（MIOL）同时可产生两个或多个焦点，一个用于视远，一个用于视近。 大量临床资料表明MIOL视近能力明显优于单焦点人工晶体 但MIOL分散了入射光，植入后造成对比敏感度下降、眩光、光晕等并发
24、症，限制了它在临床上的应用。,注入式人工晶体,现今仍是一个研究热点问题 在保持睫状肌、悬韧带、晶体囊膜完整的条件下，在晶体核和皮质消除后的囊袋内注入液态的硅酮等材料，使其按囊袋的形状固化成富有弹性的晶体形状，通过睫状肌收缩引起晶体囊膜形状的改变而获得与正常晶体相同调节功能的人工晶体 特点是保留囊膜，产生近似生理状态的调节，是真正意义上的调节。,注入式人工晶体,仍有很多问题没有得到解决 注入材料 注入量 注入方式 注入物外漏 继发性后囊混浊等 至今仍处于动物实验阶段，没有应用于临床 具有很大的发展前景,可调节人工晶体,根据焦点移动原则，利用IOL光学部前移使焦点前移，达到视近功能。 根据现代超声
25、生物显微镜、高分辨MRI等技术已证明老年人的睫状肌仍保留了大部分收缩性，即使在晶状体摘除后仍可保持这种能力，这就为研制可调节人工晶体奠定了理论基础。,1CU可调节人工晶体,1CU可调节人工晶体,看近时，睫状肌收缩，悬韧带松弛，四个宽大对称的袢通过囊膜传递睫状体肌收缩的力量，晶体光学部前移，继之焦点前移，达到改善近视力效果,1CU可调节人工晶体,悬韧带的力量变化，通过四个袢均匀传递调节前后焦点,全方形边缘设计，有效降低后发障的发生率,四个对称的 宽大袢，使1CU居中性极佳，避免偏中心,1CU可调节人工晶体,可调节IOL对白内障手术技术要求很高 撕囊口的形状、 位置、直径 前、后囊的彻底 抛光,1CU可调节人工晶体,术后中短期观察安全有效，但调节效果是否受前后囊混浊和YAG激光后囊切开的影响还需长期随访 患者术后只能获得部分的调节力，并不能完全满足生活需要 调节并不是人工晶体本身改变屈光度而产生 有待于结合注入式人工晶体的优势，更新设计，改善视近效果,有晶体眼人工晶体,矫正屈光不正 后房型可折叠IOL 中心厚： 0.06mm,谢谢！,为患者选择并植入最适合的人工晶体 是现代白内障手术成功的最重要条件,