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1、超声心动图 在CRT治疗术前术后的价值,第八届中西部心血管病学术会议 成都，2014年7月,张庆医生 四川大学华西医院心脏内科,教授 香港中文大学医学院药物与治疗学系,客座副教授,心衰诊断与鉴别诊断的主要内容,心衰诊断的确立（临床症状及特征，实验室，影像学） 决定治疗 心功能分级（NYHA分级） 液体潴留与灌注状态的评估 心衰病因的诊断（影像学） 心室功能异常的类型（收缩性，舒张性，影像学） 危险分层与预后评价（影像学） 有无器械治疗的适应症（影像学）,影像学检查在心衰诊断与评价中的价值,所有病人 超声心动图（I类推荐） 胸片（IIa类推荐，肺水肿，除外肺部疾病） 有适应症的那部分病人 cMR
2、I（I类推荐，超声图像差或不能确诊，组织学定性） 冠脉造影（I类推荐，有心绞痛症状，适合血运重建） 心导管（I类推荐，准备心脏移植或辅助装置，心功能及肺阻力）,ESC2012心衰指南. www.esccardio.org,超声心动图在心衰诊断与评价中的价值,病因诊断：瓣膜病，先心病，心肌梗死，心肌病 房室大小 实时血流动力学检测 左室功能（收缩，舒张），左房功能，右室功能 并发症：心包积液、血栓、功能性二尖瓣反流 心室不同步指数,不仅仅是看EF,超声心动图用于评估CRT治疗的优势,无创、可重复性、可用于系列检测 价廉、广泛使用 血流动力学变化的实时评估 客观地评估治疗效果： 左室逆转重构、心功
3、能改善 新技术层出不穷： 组织多普勒、3维超声、斑点追踪等 评价机械性不同步,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？ CRT术中 指导电极植入？ CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？ CRT术中 指导电极植入？ CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,客观反映心脏几何、结构的变化，包括： 左心室容积减少 左心室射血分数增加 左心室的形态优化（由球形逐渐恢复椭圆形） 心脏整体功能改善 左心室收缩末容积（LVESV）: 左心室收缩功能不全患者中最佳的预测预后指标,定义对CR
4、T有反应者：左室逆转重构,术前,术后3个月,左室逆转重构,左心室逆转重构及心衰病因可预测CRT治疗 患者的长期预后 - Zhang Q et al, Heart 2009,患者数量：119 QRS宽度 120ms 左心室逆转重构：术后3个月LVESV减少15% 随访：平均3924个月 预后：心血管死亡率 Cox 回归分析 独立预测因子：左心室逆转重构、心衰病因,左心室逆转重构（射血分数改善）预测CRT治疗 患者的长期预后 - John Rickard et al, Heart Rhythm2014,526名患者（连续纳入880） 2003/09/30-2007/08/06 接受CRT治疗 术前
5、、术后超声（时间中 位数9.3个月） 超级有反应（EF改善 20%）：17.9% 有反应（EF改善5-20%）：44.9% 无反应（ EF改善4%）：37.3%,5年生存率: 82% vs 70% vs 42%,AV间期、VV间期优化,AV间期优化方法,最大左室舒张充盈 超声：Ritters 方法，Ishikawas 方法 最佳心室射血 超声：心输出量 非超声：生物阻抗计算心输出量 血流动力学 有创血流动力学参数 : +dp/dt，PP 心电图/电生理计算 心电图PR间期, A-sense-V-sense 特殊装置 QuickOpt (SJM), Peak Endocardial Activa
6、tion (Sorin),建议先作AV优化再作VV优化 心脏功能 多普勒超声：最大心输出量, 最小心脏作功（Tei）指数 减小收缩不同步（同步化指数） 超声方法：组织多普勒成像，斑点追踪，3维超声 优化血流动力学 有创血流动力学参数：+dp/dt，PP 心电图/电生理参数计算,VV间期优化方法,非常耗时,学习曲线,测量误差or真实差别？,静息or运动有无差别？,AV间期与VV间期优化：现实世界的故事 GRAS D et al, PACE 2009; 32:S236S239,AV间期与VV间期优化：现实世界的故事 GRAS D et al, PACE 2009; 32:S236S239,AV间期
7、与VV间期优化：研究领域的故事 Exner VD et al, Heart Rhythm 2012;9:S27S35,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？ CRT术中 指导电极植入？ CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,对CRT治疗无反应的主要原因,没有收缩不同步（电活动、机械运动） 心肌收缩力储备不足 心肌广泛瘢痕化、无存活心肌：尤电极植入部位 左心室电极位置不理想 CRT治疗（脉冲发放）不充分 。,如何选择对CRT有反应的患者,Ganjehei L et al. Texas Heart Institute Journal. Volume 38
8、, Number 4, 2011,LBBB,QRS150ms 窦性心律 女性 非缺血性心脏病 轻-中度二尖瓣反流 左心室中度扩张 右心室功能正常 有机械收缩不同步 心肌存活性好,RBBB,IVCD,QRS150ms 房颤心律 男性 缺血性心脏病 重度二尖瓣反流 左心室极度扩张 右心室功能明显异常 无机械收缩不同步 心肌存活性差,Padeletti L et al. Heart Fail Rev (2012) 17:97105,预测CRT治疗有反应的超声不同步指标 - Gorcsan J III. American Society of Echo Dyssynchrony Guideline p
9、aper,纵向延迟 : 组织多普勒成像 间隔-侧壁延迟65ms 组织多普勒成像 12节段达峰时间标准差33ms 组织多普勒成像 12节段达峰时间差值 100ms 径向延迟: M-型 间隔至后壁运动延迟 130ms 二维斑点追踪 间隔与后壁径向延迟130ms 三维延迟: 收缩同步指数8.3% 心室间 : 多普勒超声 心室间机械延迟时间 40ms,JASE 2008,PROSPECT否定超声指标,关于PROSPECT研究的争论,研究没有很好地进行质量控制 20%患者射血分数 35% 超声指标的检测存在严重的研究者内/研究者间变异 超声图像质量不理想 采用多种型号的超声仪：其中40%无法进行TDI检
10、测 机械性不同步检测指标“失败”：缺乏诊断标准的讨论、共识、问题反馈、足够的训练 不应摒弃机械性不同步的概念及为此的努力,Sanderson JE, JACC 2009. Yu CM et al, EHJ 2010. Bax JJ et al, JACC 2009.,圆周应变,径向应变,CRT治疗后心肌短轴功能变化 - Zhang Q, Heart 2008,21名有反应者, 18名无反应者,*P 0.05 vs non-responders,圆周应变6.5%可预测左室射血分数增加(5%) 敏感性：73%，特异性：71%,患者：31例 有反应者：CRT术后6个月LVESV减少15% 心肌收缩力
11、储备：低剂量多巴酚丁胺负荷超声 整体：射血分数 局部(左室电极区域)： 收缩期径向应变峰值,结果：,心肌收缩力储备预测CRT治疗效果 Ypenburg C, AHJ 2007,收缩不同步、电极位置、心肌瘢痕与远期预后 Delgado V et al, Circulation 2011;123:70-78,397名患者 缺血性心脏病 超声：二维斑点追踪 收缩不同步 收缩最延迟的左心室节段 电极植入部位是否瘢痕 长期随访：全因死亡、心衰再入院,超声心动图在CRT术前术后评估,CRT术前 收缩不同步？病因？瘢痕？ CRT术中 指导电极植入？ CRT术后 疗效（有反应者）？AV或/和VV优化？,Take Home Messages,超声心动图在CRT治疗中的地位不可动摇 技术先进，但依赖操作者，存在学习曲线 左室逆转重构是具有预后价值的疗效指标 临床结合超声检查，术前预测对CRT治疗有无反应 肯定机械收缩不同步的价值，找寻最佳超声参数 探索超声引导左室电极植入及AV、VV间期优化的价值,Thank you,