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1、上海交通大学医学院附属新华医院肿瘤内科副主任 李嘉诚基金会全国宁养服务计划上海新华宁养院主任、上海疾控中心胃癌专题组秘书。 曾赴香港白普里宁养中心、台湾荣总医院和英国伦敦大学姑息治疗中心学习，进修晚期肿瘤患者症状控制、肿瘤患者心理压力缓解和灵性服务，并经考核获得亚太地区舒缓医学执业资格证书。 09年获得 “上海市公共卫生体系建设新三年行动计划”完善“三位一体”工作模式，开展慢病综合防治项目、中晚期（终末期）肿瘤患者宁养照护科研项目，并承担2012年上海市政府事实项目上海社区开展居家、病房临终关怀医护师资培训基地任务,沈 伟 教授,阿片类药物应用 不良反应与对策,上海交通大学医附属新华医院 沈
2、伟,阿片类药物 - 控缓释剂型 - 即释剂型 + NSAIDs + 辅助用药,镇痛药物,Fine PG. Anesth Analg 2005; 100:183-188.,常见不良反应 便秘 恶心、呕吐 嗜睡、镇静 尿潴留 瘙痒 罕见不良反应 呼吸抑制,阿片类药物不良反应,阿片类药物不良反应对策原则,鉴别诊断： 引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别 注意合并用药的情况,阿片类药物不良反应对策原则,注重预防： 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 合并对症药物 阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对 减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应 从小剂量用起，规范剂量滴定方法 针对不良反应的对症处理（同时，有一些
3、不良反应强调预防） 阿片类药物的相互转换 改变给药途径,阿片类药物常见不良反应便秘,最常见 不易耐受 提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,便 秘,临床表现:,排便困难 粪便坚硬 排便次数减少,便秘病因,疾病相关的 运动减少 进食减少 低渣饮食 液体缺失 液体摄入少 液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热 虚弱 不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫 有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少 肠梗阻,便秘病因,药物 阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药） 利尿剂 抗毒蕈碱药物 酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物 5-羟色胺抑制剂 恩
4、丹西酮/格拉司琼/托烷司琼 生长抑素类似物 奥曲肽/兰瑞肽 生化因素 高钙血症 低钾血症 其他 公共场所的尴尬 排便时的疼痛，例如肛裂,便秘原因阿片类药物,肠蠕动减慢 增加水和电解质的吸收 所有阿片类药物都有便秘不良反应 吗啡 芬太尼 曲马多,癌症患者便秘的预防,多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的药物治疗,便秘治疗的药物1,2,3,
5、轻泻剂 刺激性泻药 （大肠性轻泻剂） 渗透性泻药 （小肠性轻泻剂） 大便软化剂 润滑性泻药 容积性泻药,促胃动力药 多巴胺受体拮抗剂 5-HT4受体激动剂 微生物制剂 其他 钙通道阻滞剂 前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-372 3.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,药物所致便秘的治疗阶梯,一 级,三 级
6、,二 级,大肠轻泻剂 +/-软化剂,大肠轻泻剂,+软化剂,大肠轻泻剂 小肠轻泻剂,注意事项,容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗 不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘,加强结直肠蠕动刺激药物 1/3患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施,阿片类药物便秘,治疗目的:没有体能活动状态下获得有规律排便 每1-3天一次 询问比较排便习惯改变 鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果 适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药） 尊重原有有效的便秘治疗方案 积极处理已发生的便秘（联合） 积极治疗后3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）,阿片类药物便秘,仍然无效，建议灌肠 如果出现肠绞痛，建议分次给药 若
7、果仍然无效建议单一给药,恶心、呕吐,临床表现:,呕吐物 呕吐量 次数 颜色 喷射性,恶心、呕吐,原 因:,胃性： 肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破 疼痛： 上腹部中重度疼痛 高胀性： 胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压 生物化学: 高钙、肾功能衰竭 药物性： 阿片类药物、抗生素、铁剂、 NSAIDs 身心因素： 焦虑、抑郁等,恶心、呕吐,治 疗:,治疗可逆原因 镇痛 药物停用 保护胃黏膜 加强胃蠕动 止吐治疗 中枢性止吐 激素,恶心、呕吐,治 疗 药 物 种 类 : 动力型止吐药物 作用于化学感受器触发带的止吐药物 解痉性和抗分泌性的止吐药物 作用于呕吐中枢的止吐药物 广谱止吐药物,恶心、呕吐,治 疗,恶
8、心、呕吐,治 疗,恶心、呕吐,治 疗 注 意 事 项,颅内高压引起 肠梗阻引起 关于激素问题 降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性 降低GABA的神经递质容量,排尿困难,由癌症引起 恶性前列腺增大 膀胱颈浸润 骶骨上神经丛病 脊索压迫,由治疗引起 脊髓镇痛 吗啡 椎管内神经阻滞 抗毒碱类药物,并发症 良性前列腺增大,与衰弱有关 直肠充盈 无力站立排尿,治疗原则,排除感染 排除直肠内粪便阻塞 非药物处理： 膀胱训练 趾骨弓上施加压力 流水声 放置热水袋,治疗原则-药物治疗,感染 抗生素 尿急 阿米替林、丙咪嗪 尿迟缓 吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时) 氯甲险甲胆碱1
9、0-25mg(bid-qid) 膀胱痉挛 排除尿路感染 更换尿管、减少球囊容积 膀胱冲洗 抗毒碱类药物 留置导尿,过度镇静,表现：瞌睡，嗜睡 原因： 长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现 若症状持续加重，警惕药物过量 预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整 治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药 给予兴奋剂：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid,好发各年龄，男性较多 处置 阿片类药物剂量调整 阿片类药物转换 无特效药物 抗组胺类药物无效 阿片类药物拮抗剂 恩丹西酮 利福平，消胆胺片,皮肤瘙痒,呼吸抑制,原因 无规范应用阿片类药物 创伤性给药途径 全身状况比较弱，伴有肺功能降低 濒死期患者 临床表现 瞳孔 呼吸频率 嗜睡 心率、血压 处置 停用阿片类药物 纳洛酮,谢谢,互动问题,阿片类药物止痛治疗中不可耐受的不良反应为： 1.呼吸困难 2.便秘 3.嗜睡 4.排尿困难,