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1、阿米巴肝脓肿 amebic liver abscess,重庆医科大学第二临床学院感染病科 石小枫 教 授,概 述 Overview,阿米巴病(amebiasis)主要是由溶组织内阿米巴(entamoeba histolytica)及其他阿米巴感染所致的疾病，以前者为主。根据病变部位及临床表现分为肠阿米巴病(intestinal amebiasis)和肠外阿米巴病(extra-intestinal amebiasis) ，常见为肠阿米巴病，可成为原发病灶，通过血流可引起肝、肺、脑等脏器发生脓肿，还可通过直肠病变直接蔓延造成阴道、宫颈、肛周皮肤等部位的病变。,阿米巴肝脓肿是阿米巴肠道感染常见的重要
2、并发症，病原体是溶组织内阿米巴原虫，半数病人有阿米巴肠道感染病史，也可以未曾有过，而单独出现脓肿者.,病原学 Etiology,寄生于人口腔与肠道的阿米巴有： 溶组织内阿米巴（Entamoeba histolytica） 哈氏内阿米巴（E. hartmanni） 波列基内阿米巴（E. polecki） 结肠内阿米巴（E. coli） 齿龈内阿米巴（E. gingivalis） 仅溶组织内阿米巴对人体具有致病性,病原学 Etiology,囊后滋养体 包囊 粪便排出 （小滋养体） 大滋养体 囊前滋养体（活动渐弱） （小滋养体） 可粪便排出,1小滋养体 特点： 1.肠腔内，不侵袭组织 2.伪足不明显
3、，运动缓慢 3.内质不含红细胞 4.可形成包夹或大滋养体,2大滋养体:是致病形态 特点： 1.有侵袭性，可存在于组织和肠腔中 2.伪足明显，运动快 3.可吞噬红细胞 4.抵抗力弱，不易感染他人 5.不形成包囊,大滋养体,直径为2060 mm，偶可达6090 mm，内外质分界明显，活动力增强，形成伪足，有吞噬功能,3包囊 4核包囊是感染形态 特点：抵抗力强。,阿米巴包囊,单核包囊,双核包囊,成熟包囊（4核）,具有感染性,流行病学 Epidemiology,传染源：主要为无症状带包囊者 其次为慢性病人 急性期病人不排包囊,意义不大,2.传播途径：粪-口途径,苍蝇、蟑螂可传播本病,3.人群易感性：普
4、遍易感，感染后无免疫力 以田间劳动者 卫生习较差的青少年患病较多。 男多于女。 4.流行特征 夏秋季节多见 多呈散发，偶有水源性流行 发病率农村高于城市,发病机制 Pathogenesis,肠壁组织内滋养体,门脉系统,肝 脏,侵袭,经血流,直接侵犯,经淋巴系统,30%40%的阿米巴肝脓肿病人既往可无肠阿米巴病的临床表现,发病机制 Pathogenesis,结肠溃疡中腔组织内阿米巴滋养体 侵袭力 紧贴 肠壁淋巴系统 肝脏 多数被杀灭 少数繁殖，释放溶组织酶 肝内小V栓塞、循环下降 肝内小V血管及周围炎 肝大，压痛，发热，白C上升 局部液化性坏死 肝小叶坏死 形成小脓肿 融合成大脓肿,脓肿病理：,
5、中央为一大片坏死区，脓液为液化的肝组织，呈巧克力酱样,含有溶解和坏死的肝细胞、红、白细胞、脂肪、夏科-莱登结晶及残余组织。 约1/3病例可在脓液中找到滋养体，但从未发现包囊。,脓 液,临床表现 Clinical situation,起病缓慢 长期不规则低热或驰张热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,临床表现 Clinical situation,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,可持续数月。以间歇热或弛张热居多。慢性病例发热可不明显。,临床表现 Clinical situation,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏
6、肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,出汗（夜间明显）和消瘦,临床表现 Clinical situation,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,肝区痛是本病的重要症状，常常呈持续性钝痛，深呼吸及体位变动时加剧。可有放射痛。疼痛与位置有关。,临床表现 Clinical situation,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮肤浮肿，肝肿大，有压痛及叩痛。,临床表现 Clinical situation,起病缓慢 长期不规则低热 全身消耗 肝区疼痛 肝脏肿大压痛 右侧反应性胸膜炎,相当
7、多见,一般无黄疸。但在脓肿较大或多发性肝脓肿以及脓肿 压迫胆管或继发细菌感染时，黄疸发生率较高。,临床表现 Clinical situation,右叶肝脓肿： 体征明显、症状轻，为体征性肝 脓肿 左叶肝脓肿： 体征不明显，症状重，为症状性 肝脓肿。,阿米巴肝脓肿,位 置：右叶占绝大多数（70%90%），顶部多见，左右叶同时受累者2%10% 大 小：大小不一，粟粒大10 cm 数 目：单个占40%70%，单个的巨大的肝脓肿是阿米巴肝脓肿的部位特征 性别年龄差异：男：女89：1 2040岁成年男性多见，儿童偶发 混合感染：13%23%合并细菌感染，以大肠杆菌、 链球菌和葡萄球菌最常见 转 归：,慢
8、性的阿米巴肝脓肿，容易误诊为“肝癌”（例）,并发症 Complication,伴发症包括脓肿向周围穿破和继发感染 （一）继发细菌感染： 慢性 穿破 容易继发感染 抽脓 继发细菌感染表现：,并发症 主要并发症为脓肿向周围脏器穿破及继发细菌感染,脑脓肿,肺脓肿,穿入肺或支气管,穿入胸腔,穿入下腔静脉,穿入胃内,穿入结肠,结肠内阿米巴穿入腹腔,穿入腹腔,穿入直肠周围,穿入心包,穿入胸腔,穿至膈下,穿破胸壁,穿至肾周,阿米巴瘤,并发症 Complication,穿破： 右叶向上 胸腔 肺脓肿 肺支气管胸膜炎 向下 结肠 大便排出 肾 阿米巴病 腹腔 腹膜炎 向左 胃 呕出，排出 左叶： 胸 心包 急性
9、心包填塞（休克、奇脉 ， 体循环郁血，肝大） 腹腔 胸膜炎,诊 断 Diagnosis,（一）流行病学资料： （二）临床诊断（病史、症状、体征） （三）实验检查 1、血象:早期增加，后期所轻度减少。可有贫血 2、粪便找病原体:包囊为主，少数可查到滋养体 3、免疫学检查 A：特异性IgG： B：特异性IgM： 特异性较高，阳性率 90%,4、超声波或CT检查:有助于判断脓肿大小及位置，但无法定性。 5、X线检查 6、肝穿刺抽脓:既是确诊的重要手段，也是重要的治疗措施 7、分子生物学检查 8、诊断性治疗:有助于明确诊断,典型的脓液呈棕褐色，无臭，镜检白细胞不多，可确立诊断。有时可在脓液中找到阿米巴
10、滋养体。,肝穿刺引流,鉴别诊断 Differential diagnosis,1.细菌性肝脓肿 2.原发性肝癌 3.急性血吸虫病,阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿 病 史 约半数有肠阿米巴病史 多数有近期腹部化脓性感染或败血症史 症状体征 多数起病缓慢，肝肿大及局 起病急，毒血症状显著，黄疸多见，肝 限性压痛较明显，单发右叶 脏肿大不明显，无局限性压痛，脓肿为 脓肿多见，常见胸膜反应 多发性、形小，胸膜反应少见 黄疸少见 脓液特征 量多，稠厚，咖啡色，不臭，量少，黄白色，或有臭味，含大量脓细 为坏死肝组织，极少脓细胞，胞，细菌培养常有化脓菌生长 可能找到阿米巴滋养体，细 菌培养偶见阳性,阿米巴肝脓肿
11、与细菌性肝脓肿鉴别,1.胃肠道隔离 2.急性期应卧床休息。 3.进食易消化的食物。 4.补充热量及维生素。,治疗 Treatment,（一） 一般治疗,（二） 抗阿米巴治疗,1. 甲硝唑 首选 0. 60.8 ,3次/日，10天。必要时可延长疗程至34周。,治疗 Treatment,作用：对组织型及肠腔型滋养体均有杀灭作用。对急性肠阿米巴病及阿米巴肝脓肿的治愈率100%。 用药安全，副作用少（消化道为主，多可耐受） 用药前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力 孕妇忌用,2. 氯喹 本药在肝内浓度较血浆中高数百倍，对肝阿米巴病有较好的疗效。,3. 依米丁：疗效虽较好，但有心脏毒性，不作为首选药物。 作用：
12、直接杀灭组织内阿米巴滋养体，对肠腔内滋养体及包囊无效。使用于危重型病例。 副作用：除胃肠道症状外，长期应用可引起心律失常和中毒性心肌炎。毒性较大，一般使用于危重病人。,为根除肠阿米巴慢性感染，使用上述药物后，均应继以一个疗程的二氯尼特或双碘喹啉等肠腔型滋养体杀灭剂。,二氯尼特（安特酰胺，二氯散） 是目前最有效的杀包囊药物，对轻型及带包囊 者的疗效80%90%。,1.肝穿刺引流 对较大的脓肿，在应用抗阿米巴药物治疗的同时，应穿刺引流，以加速愈合。 每3-5天1次，至脓液转稀、脓腔缩小、体温降至正常为止。穿刺后脓腔内可注入甲硝唑、依米丁等，对继发细菌感染者，可注入抗菌素。,（三）肝脓肿引流,2.手术引流 适应症：经抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者；左叶肝脓肿，穿刺引流有损伤邻近脏器危险或脓肿位置过深，穿刺危险较大者；继发细菌感染，药物治疗不能控制者；穿破入腹腔或邻近脏器，引流不畅者；多发性脓肿，致穿刺引流困难或失败者。 外科治疗的同时，仍应加强抗阿米巴药物治疗。,（三）肝脓肿引流,预防 Prevention,1 消灭传播学：治疗排包夹者。 2 切断传播途径：搞好公共卫生，注 意个人卫生。 3 提高人群免疫力：加强锻炼及营养。,