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2、djustment try shipped quality test and the evaluation standard 2, and #1 furnace started debugging organization measures and the related provides 2.1, and organization Division: for guarantee wide up thermal power plant #1 furnace started debugging and the part steam machine system of smooth voted s
3、hipped, special established #1 furnace try shipped professional group, members following: leader: Deputy Leader: supervision: crew: wide up try shipped personnel: wide up acceptance personnel: 2.2, and debugging, and try shipped content: boiler auxiliary machine Division debugging electric dust of D
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5、ion try shipped by xD three company led is responsible for. all moving operation operation must be in strict accordance with the prior authorization of the #1 boiler commissioning professional working group, and after starting, the test command-approved #1 furnace steps in the test programme, event
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7、l in partial commissioning checking before a visa, reported head of the approval, carried out by the leader of unified command. About each action are made by the leader of a unified command, operation after the report to the team leader. Without the Directors consent shall not unilaterally make any
8、startup operation, such as single operations, who is responsible for all security responsibilities, with no ties to the other side. all before the first turn of the motor, must be approved by both parties a common roll insulation measurement can be carried out properly. After the end of each project
9、 commissioning, fill in partial acceptance visa trial shipments. As motor in rotating equipment commissioning test switch and mechanical part of their trial cannot continuously, this is considered two test projects shall be carried out according to the above four steps. 2.4, and attached work votes
10、issued people, and license people, and work head list: party electrical first species, and second species work votes license people list: party engine work votes license people list: b electrical first species, and second species work votes issued people: b hot control professional issued people lis
11、t: b hot control professional work head: b steam machine professional work votes issued people: b steam machine professional work votes head: b boiler professional work votes issued people: b boiler professional work votes head: attached: about personnel of contact phone party b Division 3, boiler a
12、uxiliary equipment debugging scenarios 3.1, send, induced draft fan try turned 3.1.1, try turning the former requirements of: 3.1.1.1, fan body and motor installed, based the second Grouting ends, and the concrete strength is up. 3.1.1.2, coupling the Centre has finished aligning standards, approved
13、 visa. 3.1.1.3, bearing clearance normal outer rims and bearing clearance is up to standard. 3.1.1.4, Benton . Condition. 5.1.3, oven starts all range of comprehensive systems have been installed, grate, delivery, fan and slag machine to try to transfer a qualified acceptance and visas. 5.1.4, boile
14、r pressure parts, body pipe all installed, water pressure test and acceptance of visa. 5.1.5, thermal, electrical and instrument installation, single school qualified to simulate joint school qualified, ready to operate. 5.1.6, furnace wall masonry and pipe insulation, corrosion protection all over,
15、 and acceptance. Boiler air and flue gas ducts clean, clutter-free, external oven site has been cleaned up. 5.1.7, ESP installation completion and acceptance of visa, water-film dust collector completes the installation of approved重大安全事故案例分析主要内容：案例一、博帕尔化学品泄漏事故案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故案例三、吉化“11.13”特大爆炸事故案例四、
16、重庆市开县气矿井喷事故案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故案例六、长滩天然气工厂爆炸事故案例七、休斯顿化工区爆炸事故案例八、Piper舢曲既海上平台沉没事故案例九、英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故案例十、重庆天原化工“4.16” 氯气泄漏爆炸事故案例一、博帕尔化学品泄漏事故1984年12月3日发生在印度博帕尔的甲基异氰酸酯（methyl isocyanate，简称MIC）泄漏事故，是迄今为止最严重的工业安全事故。有报道指出，当地80万人口中有约20万人暴露于有毒气体中，并且在事故发生后的两天内，约有5000人死亡，最终总的死亡人数可能有2万人，另外有6万余人需要接受长期治疗。事故现场图片一、事故经过
17、如图1所示，在事故发生的当天下午，维修人员在清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板”，且在开始这些工作之前，维修人员没有按需要申请并获得作业许可证。图1 博帕尔（Bhopal）MIC储存系统的工艺流程简图12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄漏出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。凌晨00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随即大量MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下
18、风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。二、事故原因1、管理原因（1）工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。（2）工厂的管理层为了节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。在满足工艺基本要求的前提下，应尽量减少工艺系统按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%，在公司停掉工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存系统（3）未按本质安全的原则进行工厂操作。r内危险化
19、学品的存储量。事故工厂MIC的储存量约为171m3，有专家质疑储存如此大量危险物料的必要性。r事故发生时，实际液位是87%。r后，报警温度被设定在20（按规定，当温度超过11时，就应该报警），实际的操作温度基本上在15左右。（4）应急反应效率低。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约4560min，在这期间，居住在工厂周围的许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。2、设备原因（1）洗涤器能够处理温度为35、流量为90kg/h的MIC蒸气，在事故发生时，MIC的排放量
20、大约是设计处理流量的200倍，导致洗涤器无法吸收。（2）当时火炬正处于维修状况，与工艺系统分开了，导致泄漏的气体未经过火炬焚烧，直接进入大气。（3）喷淋水系统最高只能喷到离地面15m处，而泄漏的MIC蒸气达到了离地面50m的高度。3、人员原因（1）没有按照作业程序要求“关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板”。（2）维修人员在开始这些工作之前，没有按需要申请并获得作业许可证。（3）事故发生之初，工厂操作人员忽视了所发生的泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。三、事故教训1、管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提。管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动
21、力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。2、管理层对于安全的认可解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”。为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。3、需要对危害较大的工艺系统进行系统的工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。4、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作维修程序的变更。工艺系统的重要安全设施
22、（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。5、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员工和承包商一了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。6、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有过眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、肺部和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后
23、果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。7、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。案例二、BP德克萨斯炼油厂爆炸事故2005年3月23日13时20分左右，BP在美国德克萨斯州（Texas）炼油厂的异构化装置发生爆炸事故，15名工人
24、被当场炸死，180人受伤，直接经济损失超过15亿美元。这是近20年来，美国发生的最严重的工业事故。事故现场图片（一片废墟）一、事故经过2005年3月23日上午，BP美国德克萨斯州炼油厂的一套异构化装置的抽余油塔在经过2周的短暂维修后，重新开车。开车过程中，操作人员将可燃的液态烃原料不断抽入余油塔。抽余油塔是一个垂直的蒸馏塔，内径3.8 m，高51.8 m，塔内有70块塔板，用于将抽余油分离成轻组分和重组分。在3个多小时的进料过程中，因塔顶馏出物管线上的液位控制阀未开，而报警器和控制系统又发出了错误的指令，使操作者对塔内液位过高毫不知情。液体原料装满抽余油塔后，进入塔顶馏出管线。塔顶的管线连通距
25、塔顶以下45.1 m的安全阀。（下续）管线中充满液体后，压力迅速从144.8 kPa上升到441.3 kPa，迫使3个安全阀打开了6分钟，将大量可燃液体泄放到放空罐里。液体很快充满了34.4m高的放空罐，并沿着罐顶的放空管，像喷泉一样洒落到地面上。泄漏出来的可燃液体蒸发后，形成可燃气体蒸气云。在距离放空罐7.6 m的地方，停着一辆没有熄火的小型敞蓬载货车，发动机引擎的火花点燃了可燃蒸气云，引发了大爆炸，导致正在离放空罐7.7 m远处工作的15名承包商雇员死亡。二、事故原因1、管理原因（1）尽管炼油厂的许多基础设施和工艺设备已经年久失修，但BP公司继续削减成本，造成安全投入不足。尽管早先已报告该
26、塔的液位计、液位观察孔和压力控制阀出现故障，但装置仍按原计划开车。（2）BP公司和德州炼厂的管理人员没有履行有效的领导和监督责任。对集团公司的安全文化和重大事故预防体系没有给予足够的关注，BP公司管理层安全监督不力，没有提供足够的人力和财力，也没有建立一套安全管理模式对安全法规和操作规程执行情况进行监督与考核。（3）对德州炼厂存在的事故隐患，BP公司管理层没有引起注意，不支持员工报告隐患。（4）BP公司没有严格的交接班信息传达制度，也不强制进行明晰的工作记录，以确保操作人员之间的信息沟通明确。德州炼厂的管理人员和监督人员没有告诉操作者，应该将抽余油产品导入储罐；夜班工作人员在交接班时，没有将装
27、置工况，特别是塔里的液位高度告诉日班工作人员。（5）不注重更新安全操作规程，为操作者违反操作规程提供了条件。没有制定有效的安全操作限值。（6）人手不足，对操作人员的培训不到位，没有特别强调开车期间的危险性。（7）BP公司没有建立良好的事故调查管理系统。19942004年，BP公司这套加氢装置的放空罐已经发生了8次严重的事故，但只对3起事故进行了调查。（8）未熄火的汽车距离有燃爆危险性的装置太近。BP公司德州炼厂的管理人员没有遵从安全要求，未将无关人员从附近区域撤出。2、设备原因：（1）故障报警仪器失灵，没有将实际工况反映给操作者。发生事故前，抽余油塔中的液位不断升高，但液位计显示的却是液位不断
28、下降。另外，由于观察液位的玻璃视镜很脏，操作者无法观察到实际液位。（2）计算机控制系统存在设计缺陷，没能提供正确的信息，使操作者没有及时发现塔内已装满液体原料。（3）放空罐设计不合理，排放气没有连接到火炬系统。3、人员原因：（1）抽余油塔上的液位控制阀能够将液体从塔内转移到储罐中。但是，装置开车时，液位控制阀被1名工人关闭。（2）工作人员疲劳工作，且对开车期间的危险性不了解。（3）日班工作人员交接班时没有了解及确认塔里的液位高度三、事故教训1、BP公司管理层必须注重对过程安全性的管理。要确保工厂的领导层有时间关注生产装置的日常运转，而不是被过多的竞争需求分心。应该加强所有员工，包括集团、炼油厂
29、管理层以及班组、作业人员对保证过程安全的责任心及能力。2、有必要寻求能够正确反映过程安全的衡量标准。不要被人身伤害事故率这一指标误导，这项指标对重特大事故的发生起不到任何警示作用。3、应该建立并实施一套完整的过程安全管理系统，用于辨识、监控、减少炼油厂中存在的过程安全风险。4、完善操作规程并及时更新。加强作业人员之间以及作业人员与管理层之间的沟通，及时消除事故隐患。5、对事故进行全面深入的调查，遏制同类事故重复发生；完善事故调查制度。6、禁止非工作人员停留在危险区域，危险区域附近必需的临时设施应有一定的抗爆能力。案例三、吉化11.13特大爆炸事故2005年11月13日下午中石油吉林石化公司双苯
30、厂一车间发生爆炸事故，数万人疏散，事故造成8人死亡，60人受伤，直接经济损失6908万元 ；爆炸造成约100吨左右的苯类污染物进入松花江水体，造成松花江严重污染，致使哈尔滨饮用水停水四天并波及影响到俄罗斯边境城市的供水，造成了恶劣影响。事故现场图片一、事故经过2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导
31、致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯
32、初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。二、事故原因1、管理原因：（1）中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。（2）双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。2、人员原因：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯
33、进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。三、事故教训1、编制重大事故应急预案应考虑对环境影响的时空范围。由地域概念，扩充到可预测的时间概念。包括可能产生的地下水污染，也应当充分考虑。2、必须淘汰落后的工艺技术，确保安全生产。由于工人忘记关阀门形成物料阻塞超温爆炸。人的失误是不可避免的，对于现在的技术完全可以解决的隐患，可以通过设备的本质安全，联动、闭锁控制系统、防爆装置，避免由于个体操作人员的疏忽而发生的非正常状态，保证正常平稳生产。案例四、重庆市开县气矿
34、井喷事故2003年12月23日21时57分，重庆市开县发生一起井喷特大事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。事故现场图片罗家16H井于2003年5月23日开钻，至12月23日钻进至12月23日2时52分，在仅进行了35分钟泥浆循环 (应该一、事故经过r井深4049.48米，因需要更换钻具决定起钻r循环90分钟)的情况下,就开始起钻作业。在起钻作业中总共提起钻杆120柱，灌注泥浆38次，但是在操作中没有遵守每3柱钻杆灌满泥浆1次的规定及时灌注泥浆，其中
35、有9次是超过3柱才进行灌浆操作的，最长达提升9柱才进行灌浆。23日12时，因机械故障停止起钻操作，用了4个多小时21时55分，录井员发现泥浆溢流，向司钻报告发生井27日11时，罗家16H井压井成功，持续约85小时的井喷r进行检修。在16时20分检修结束后，没有下钻进行泥浆充分循环即继续起钻作业。r涌，司钻发出井喷警报，井队采取多种措施未能控制局面。至22时4分左右，井喷完全失控，高含硫化氢天然气大量逸出。r失控得到控制。二、事故原因1、管理原因（1）安全生产责任制不落实。该井场现场管理不严，存在严重的违章指挥，违章作业问题。（2）工程设计有缺陷，审查把关不严。未按照有关安全标准标明井场周围规定
36、区域内居民点等重点项目，没有进行安全评价、审查，对危险因素缺乏分析论证。（3）未及时采取放喷管点火，将高浓度硫化氢天然气焚烧的措施。造成大量硫化氢喷出扩散，导致人员中毒伤亡。（4）事故应急预案不完善。井队没有制订针对社会的“事故应急预案”，没有和所在地政府建立“事故应急联动体系”和紧急状态联系方法，没有及时向所在地政府报告事故、告知组织群众疏散的方向、距离和避险措施，致使地方政府事故应急处置工作陷于被动。（5）高危作业企业没有对社会进行安全告知。2、设备原因：违章卸下钻具中防止内喷的回压阀。有关负责人员违反相关作业规定，违章指挥卸掉回压阀，致使发生井喷时钻杆无法控制，导致井喷失控3、人员原因（
37、1）起钻前泥浆循环时间严重不足。没有按照规定在起钻前要进行90分钟泥浆循环，仅35分钟就起钻，没有将井下气体和岩石钻屑全部排出，影响泥浆液柱的密度和密封效果。（2）长时间停机检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻。没有排出气侵泥浆，影响泥浆液柱的密度和密封效果。（3）起钻过程中没有按规定灌注泥浆。没有遵守每提升3柱钻杆灌满泥浆1次的规定，其中有9次是超过3柱，最长达9柱才进行灌浆，造成井下没有足够的泥浆及时填补钻具提升后的空间，减小了泥浆柱的密封作用，不足以克服提升钻具产生的“拉活塞”作用。（4）当班人员没有认真观察录井仪，及时发现溢流征兆。三、事故教训1、对于“起钻前泥浆循环时间”及“长时间停机
38、检修后没有下钻充分循环泥浆即行起钻”等操作规范的需确保有效的落实。2、建立健全的事故应急救援体制。企业要制订科学、完善、切实可行的事故应急预案，配备防护急救装备器材，并认真组织演练，不断检验完善应急预案。3、修订完善并严格执行有关安全生产的国家和行业标准。4、可能造成社会灾害的企业及其下属单位要开展社会性的宣传教育，把生产经营过程具有的潜在危险、可能发生的事故及危害、应急防护常识和避险措施告知社会大众，使当地人民群众了解可能发生的事故的危害后果，掌握应急防护常识和避险措施。案例五、美国羟胺蒸馏装置爆炸事故1999年2月19日，C公司位于美国宾夕法尼亚州的一套羟胺( Hydroxylamine)
39、装置发生爆炸，造成5人死亡，包括4名C公司的员工及1名临近工厂的管理人员，并有多人受伤。生产装置遭受严重破坏（下图），爆炸还损坏了临近工业园区中的建筑物。（来源：CSB事故调查报告）羟胺爆炸导致建筑物坍塌图片一、事故经过1999年2月19日，操作人员更换了蒸馏塔的进料罐后，在当天早上启动蒸馏系统，当时进料罐内液相中的羟胺浓度为57%（质量分数）。此后罐内浓度持续增加，19时15分前后，进料罐内羟胺的浓度达到了86%（质量分数）。操作人员凭肉眼观察来控制结晶，于19时45分停用加料罐，然后用30%（质量分数）羟胺溶液冲洗进料罐内形成的羟胺晶体；在20时14分，发生了爆炸。二、事故原因1、管理原因
40、：（1）在浓度较高时，羟胺晶体及溶液可能发生爆炸性的分解，热源或污染杂质促进分解，以致爆炸。从蒸馏塔回到进料罐内的物料中，羟胺浓度较高；而且，在工艺过程中存在某些促进分解的因素，如蒸馏时的过度加热、入工艺系统的杂质、循环泵输送时的摩擦等等。当羟胺浓度较高时，这些因素可以导致进料罐和进料管道内的羟胺分解，乃至发生爆炸。（2）本次事故是多个工艺安全管理要素缺失的结果。例如，未进行工艺危害分析、未编制适当的操作程序以及员工缺乏必要的培训等等。此外，没有合理应用工艺安全信息是导致本次事故的一个重要因素。（3）工厂只有草图，没有正规的工艺流程图和其他图纸；操作程序也只包含初步的信息，缺乏安全操作相关的信
41、息和指南。（4）工艺设计和操作程序当中没有充分反映相关介质的物性参数。“工艺过程中的羟胺浓度超过80%（质量分数）时，会析出羟胺晶体，羟胺晶体不稳定并有潜在的爆炸性。”和材料安全技术说明书( MSDS)中 “当水被蒸发，羟胺浓度超过70%（质量分数）时，可能发生着火和爆炸。”等重要信息并没有充分反映到工艺设计和操作程序当中。以致在实际工艺生产过程中，羟胺浓度达到85 % （质量分数）超出了70 % （质量分数），发生爆炸。2、人员原因：操作人员凭肉眼观察来控制结晶，采取相应操作，用30%（质量分数）羟胺溶液冲洗进料罐内形成的羟胺晶体，进而发生了爆炸。三、事故教训如果缺乏必要的、准确的工艺安全信
42、息（如工艺系统中介质的物性参数、工艺介质的化学反应特性、设备规格、物料衡算和操作程序等等），就难以进行工艺系统的安全设计和实现安全的生产操作。案例六、长滩天然气工厂爆炸事故这是澳大利亚历史上最严重的工业事故之一，事故所导致的经济损失约合人民币50多亿元，特别是事故造成了重大的社会影响，为此澳大利亚皇家委员会(Royal Commission)组成专门的事故调查组对事故进行了彻底调查。一、事故经过在发生事故的前一个晚上，从巴斯海峡往长滩天然气加工厂GP1的原料气进料速率加大，原料气中富含液态重质烃，加上原料气中的可凝气成分增加，吸收塔B中的凝液增多，液位过高。造成吸收塔B凝液液位增高的另一个原因
43、，是用于控制液位的调节阀TRC3B在10多天前已经损坏，该调节阀用来提高塔底的温度，从而降低塔底液位。夜班操作人员打开了TRC3B的旁通阀，以控制塔底的液位，但是效果不很理想。由于缺乏必要的沟通，接班班组的操作人员关闭了该旁通阀，导致情况进一步恶化。9月25日8时19分，脱乙烷塔与饱和油蒸馏塔出现故障，吸收油泵GP1201和GP1202停止运转，没有热的吸收油再流经换热器GP922和GP905，8时29分，操作人员尝试重新启动吸收油泵，但未成功。在此期间，冷的物料仍然继续流经换热器GP922和GP905（先是冷的饱和油，后是来自吸收塔的经过闪蒸的凝液），使得GP922和GP905的温度降低至零
44、下48，低温导致换热器GP922的壳体法兰泄漏。为了诊断工艺故障和便于维修人员紧固换热器GP922的螺栓以阻漏，10时30分，操作人员停止了GP1工厂的进料，但是没有释放系统的压力。上午12时左右，操作人员在现场发现换热器GP905和GP922及与之相连的管道表面结霜，于是决定重新启动吸收油泵来暖换热器（此时，管程零下48的低温已导致了换热器 GP905的焊缝脆裂）。在12时17分，当第一台吸收油泵启动后，温度为230的热吸收油进入了GP205的壳程，此时该换热器的管程温度为零下48qC。12时25分，温度突然骤升形成的热冲击使换热器GP905解体，数分钟内泄漏了约10t工艺物料，形成了易燃的蒸气云。几分钟后，快速扩散的蒸气云被170m外的加热炉点燃，燃回到GP905所在的位置，并引起一系列后续爆炸。工厂内一处包含12t储存物的储存处着火，使火势增强，大火蔓延到一个主要的管道桥架，约10min后，桥架上的许多管道被烧裂，管道内的物料又使火势加强。在随后的1.5h内，随着管道陆续被烧裂，出现了三起大的