201207医疗保险政策培训课件.ppt

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1、S I,Project/2011/7,Tianjin TEDA,人文宗旨为企业服务 医疗保险经办程序培训,医疗保险经办程序,一、医疗保险登记业务,住院登记、门诊特殊病登记均可在全市联网定点医院医保科直接办理，不用返回开发区社保分中心办理。办理时请务必携带本人社会保障卡。参保职工在联网结算过程中如遇个人信息错误等问题，请及时与医院医保科和所在单位取得联系，确认个人信息是否正确。转诊转院登记和异地安置人员登记以及因客观情况无法在医院办理的住院登记和门诊特殊病登记，按照以下要求到分中心办理。,（一）住院登记,1、申请方提供材料： （1）到已联网的医院办理时需提供： 社会保障卡； 住院证。 （2）参保

2、人员社会保障卡姓名及社会保障号有误等特殊情况来分中心办理需提供： 住院证（需医院医保专用章） 上次住院未与结算中心结算的，需提供住院费用证明（注明上次住院发生金额、自费、增负、拒付金额、申报金额，并盖医保科章） 须填写天津市基本医疗保险就医登记表（津社保医支字14号） 特别提示：由开发区社保分中心开具的住院资格确认书需于开具当日交至所住医院医保科。,2、办理时间 须在住院之日起5日内办理住院登记手续。 3、政策说明 （1）第一次住院起付标准：一、二、三级医院分别为800元、1100元、1700元。第二次及以上住院起付标准：一、二、三级医院分别为270元、350元、500元； （2）上次住院交费

3、不足起付标准，下次住院要将上次住院的起付标准补齐并与本次住院的起付标准合并计算； （3）住院治疗的结算期一次最长为90天。不足90天的按实际天数结算。超过90天，应办理一次出院手续，从第91天，即视为第二次住院，参保人员须重新办理住院手续； （4）海河医院、结核病控制中心、传染病医院、铁路结核防治疗养院的传染病患者，由专科医院直接与分中心联系登记；传染病患者或其家属不能直接到分中心办理。,（二）门诊特殊病登记,1、申请方提供材料： （1）到已联网的医院办理时需提供：社会保障卡； （2）参保人员社会保障卡姓名及社会保障号有误等特殊情况来分中心办理需提供： 由定点门特联网医院开具的门特登记审批表，

4、并加盖医院医保科公章和参保单位公章。 最近一次就诊记录的复印件及检查结果。 定点门特联网医院开具的诊断证明，并加盖医院医保科公章和医院诊断证明章。,特别提示：异地安置人员门特登记： 由异地二级以上医院开具的门特登记审批表加盖医院医保科及所在单位公章，门特登记审批表由二级以上医院主任或副主任医师填写并签字。 最近一次就诊记录的复印件及检查结果。 二级以上医院主任或副主任医师开具并签字的诊断证明，加盖医院诊断证明章和医保章。,2、办理时间 新患病者在确诊“门特病”后20日个工作日内(异地安置人员2个月内)，由本人或经办人办理登记手续。 3、政策说明 （1）偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神

5、病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中各选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院；癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病维持选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。 （2）起付标准为1300元。 （3）在规定时间内登记的，登记前20个工作日内的确诊本次门特病所做的检查费、药费、治疗费等可以按门特有关规定报销，其它未办理门特登记前的门特费用只能按门（急）诊大额补助相关规定报销。 （4）偏瘫、糖尿病两种门特病登记有效期2年，有效期截止前一个月必须进行复查登记。除偏瘫、糖尿病以外的门特病种按规定选定了治疗医院后，其登记有效截

6、止时间自动顺延。 （5）治疗医院一旦选定，原则上不允许变更。特殊客观情况需变更的，到分中心申请办理（一年申请一次）。,（三）异地安置人员登记,异地安置或长期驻外人员需由所在参保单位经办人员办理异地登记手续。 1、提供材料 （1）天津市基本医疗异地安置人员登记名册（津社保医支字15号表）（需盖单位公章）； （2）天津市基本医疗异地安置人员登记表（津社保医支字16号表）（需盖地市级以上社保章，县级社保为统筹单位的需有文字说明，盖县级社保章，无社保地区要医院章，其中填写异地备案医院名称栏上加盖该医院医保科公章或该医院医疗保险章）； （3）天津市基本医疗保险异地安置人员登记名册（津社保医支字15号表）

7、和天津市基本医疗异地安置人员登记表（津社保医支字16号表）的电子表格； （4）由街道或派出所开具长期居住证明加盖街道或派出所公章。,2、办理时间 新安置异地人员必须于异地安置以前由经办人来分中心办理异地安置人员登记。 3、政策说明 （1）可选当地一、二、三级医院各1所，并结合所患门诊特殊病可另选1所专科医院； （2）异地人员指异地安置退休人员或长期驻外地工作人员； （3）确定异地就医医院后，除转诊转院外参保人员只能在所备案医院就诊； （4）定点联网医院如有变更需重新登记（原则上可每年选择一次，如无变更不必重新登记），同时交回原备案表。,（四）转诊转院登记,1、在本市内转诊转院 由转出医院开具转

8、诊转院审批表，参保单位经办人员持此表和转入医院开具的盖有医保章的住院证、社会保障卡或居民身份证到开发区社保分中心医险科办理转院手续。 2、异地安置人员转诊转院 在安置地范围内转诊转院的不需要登记。,3、转外埠医疗机构治疗 由本市转往外埠的，应转至北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病），须由本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具证明，并携带医院出具的转诊转院审批表及转入医院开具的盖有医保章的住院证、社会保障卡或居民身份证到开发区社保分中心备案。 转至除北京协和医院（疑难杂症），北京阜外医院（心、胸外科），北京友谊医院（肾病）以外医

9、院，应由天津市人力资源和社会保障局审批同意后，再携带转出医院出具的天津市基本医疗保险转诊转院登记表（津社保医支字5号）及转入医院开具的盖有医保章的住院证、社会保障卡或居民身份证到开发区社保分中心备案。 对于转外地就医的患者相应地提高转诊转院人员5的医药费用自负比例。,二、医疗保险联网结算业务,（一）联网就医流程 第一步：挂号 参保患者门（急）诊就医时，应携带社会保障卡在门（急）诊联网结算挂号处挂号。挂号时，医疗机构首先核实参保患者社会保障卡，确认身份后在刷卡机上划社会保障卡，输入密码并确认。 第二步：就医 参保患者持挂号票到指定的诊室就诊，接诊医生会依据挂号票上的序号通过医院内部网开具处方和特

10、殊检查的申请，并将处方和特殊检查的申请从网上传递至收费处。 第三步：结算 就医后，参保患者持挂号票在交费处划卡交费，计算机自动计算出参保患者该次消费的费用结算情况（自动按相应支付比例给予报销），参保患者交付个人负担部分后，即完成与医院的门诊结算。医院打印项目明细单和门诊收据交参保患者。,特别提示： 1、个人负担范围包括：门（急）诊大额补助和门诊特殊病的起付标准、自负比例部分、增付部分、最高支付限额以上应由个人负担部分以及自费项目等费用。 2、结算方式： 参保患者在联网医药机构就医或购药，刷卡交费，计算机软件系统自动计算出自费项目、个人账户支付部分和统筹基金支付部分。对于个人账户余额不足部分或自

11、费部分，由个人以现金形式予以补足。 3、每位参保人员都有唯一的医疗保险支付台帐，在各联网医院每次就医结算的情况和在各社保分中心结算的情况都会记入此个人台帐，不会出现重复收取起付标准情况。 4、凡在联网医院以联网结算方式结算的医疗费用收据，即收据上打印有“门诊联网已结算”和“医保支付和现金支付”字样的，表示已经完成报销手续，请不要到开发区社保分中心再次申报。垫付医疗费申报业务,（二）社会保障卡联网就医常见问题及解决办法,1、刷卡就医过程中信息系统提示“该卡无效”的情况。 此类原因多数为卡片自身有问题，卡片与数卡器接触不良，少数为卡片被注销或者全市信息系统中无本人的登记信息。 如遇此类提示请参保人

12、员重复刷卡几次即可成功，如果始终联网不成功，可到本人户籍所属街道办事处或外地人员到开发区劳动人事局（开发区档案馆七楼）进行咨询和补卡。,2、刷卡就医过程中信息系统提示“2011年X月未缴费，请用现金结算”的情况。 此类原因多数为参保人员所在单位或者个人当月未缴费，所以不能使用社会保障卡进行有效联网结算。 如遇此类提示请参保人员立刻联系所在单位查询缴费情况。 3、刷卡就医过程中信息系统提示“存在未完成的对账信息，提示xx医院xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（数据串）”的情况。,此类原因多数为参保人员在定点联网医院挂号或者交费时，定点联网医院网络产生故障，等待网络通畅后再次挂号或交费

13、过程中会提示本条信息。 如遇此类提示请参保人员要求所提示的所在医院立刻进行对账处理后即可恢复联网结算。 4、刷卡就医过程中信息系统提示“住院期间不能门诊挂号” 的情况。 此类原因多数为参保人员出院手续尚未办理完毕，即进行门诊联网结算。,如遇此类提示请参保人员要求所住定点联网医院立刻办理出院结算手续，办理完毕后即可在门诊进行联网结算。 5、刷卡就医过程中信息系统提示“调用中心交易失败” 的情况。 此类原因多数为此定点联网医院中心网络存在故障。 如遇此类提示请参保人员要求该定点联网医院检查该院信息服务器是否发生问题。,6、刷卡就医过程中信息系统提示“门诊不享受，请用现金支付”的情况。 此类原因多数

14、为该参保人员参缴保险类型为“农综险”。 如遇此类提示参保人员仅能享受门特及住院医疗待遇。 7、刷卡就医过程中信息系统提示“中心没有此人信息” 的情况。 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡信息内部错误。 如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障咨询热线12333咨询或到所领取的发卡部门进行查询。,8、刷卡就医过程中信息系统提示“取对应的门特登记信息失败”的情况。 此类原因多数为参保人员门特登记信息到期。 如遇此类提示请参保人员到门特诊断医院办理门特接续登记手续。 9、刷卡就医过程中信息系统提示“密码错误”的情况。 此类原因多数为参保人员所持社会保障卡密码输入错误。,如遇此类提示请参保人员拨打劳动保障

15、咨询热线12333进行详细咨询。 10、刷卡就医过程中信息系统提示“个人缴费有六个月的等待期”的情况。 此类原因多数为个人缴费人员未能按时足额缴费，联网结算时还在待遇等待期内，不享受医疗保险待遇。 如遇此类提示请个人缴费人员在等待期满六个月以后开始刷卡就医进行联网结算。,三、垫付医疗费申报业务,（一）开发区2011年医药费申报注意事项 1、2011年门（急）诊垫付医药费申报条件： 2011年门（急）诊垫付医疗费首次申报额应超过1500元。不符合上述条件的，年度内门（急）诊垫付与联网结算累计发生额合计超过800元，于本年12月及转年1月的1-10日的工作日申报。 2、2011年门（急）诊垫付医药

16、费申报办理时间： （1） 每月1-10日工作日受理药费申报。 （2）2011年药费首次申报时间为4月1日-10日工作日。 （3）周一至周四上午9点-12点、下午1点至4点，周五上午9点-12点。 3、申报门诊特殊病医药费时，如同时患有两种及两种以上门特病，应按病种分开填报。,（二）开发区2011年医药费申报材料,1、门（急）诊垫付医药费申报材料 （1）收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）； （2）门诊费用清单（药品费清单须完整并有批准文号）； （3）与药费收据对应的处方底联，申报费用中如含CT或核磁检查，必须提供相应检查报告复印件； （4）该职工农行金穗社保卡复印件； （5）

17、垫付情况说明，加盖单位公章；（每名员工一份) （6）单位需按以下顺序排列并填写以下表格，必须由单位经办人员统一申报。 医疗费申报材料交接单； 天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付表（津社保医支字8号表）； 天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单（津社保医支字9号表）； 天津市城镇职工医疗费个人申报支付表； 医疗费申报凭证规范承诺书。,2、门诊特殊病垫付医药费申报材料 （1）收据社保报核联（联网医院需加盖全额垫付章或网络故障章）； （2）门诊费用清单（药品费清单须有批准文号）； （3）与收据对应的处方底联； （4）门特相应的检查报告； （5）垫付情况说明，加盖单位公章（每名员工一份)；

18、（6）该职工农行金穗社保卡复印件； （7）单位需按以下顺序排列并填报以下表格，必须由单位经办人员统一申报。 医疗费申报材料交接单； 天津市基本医疗保险费申请支付表（津社保医支字10号表）； 天津市基本医疗保险费申请支付审核单（津社保医支字11号表）； 天津市城镇职工医疗费个人申报支付表； 医疗费申报凭证规范承诺书；,（三）表格填写及票据粘贴要求,1、医疗费申报凭证规范承诺书应按申报类别如实填写。住院和门特填写基本医疗保险栏； 2、天津市基本医疗保险费申请支付审核单（津社保医支字11号表）勿忘填写医院名称和票据张数栏； 3、天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审核单（津社保医支字9号表）勿忘填

19、写票据张数栏； 4、天津市城镇职工医疗费个人申报支付表按每张票据逐行、分项目填写，填写时对应收据项目（药品费、检查费、治疗费、手术费）填写，无对应收据项目填写其它项。,特别提示： 1、申报垫付药费时应按医院级别分别粘贴（如不知道医院级别，请进入天津劳动保障网或拨打12333进行医院级别查询）。 2、挂号条单独粘贴在另一页天津市城镇职工医疗费个人申报支付表上，但编号应与收据编号必须衔接，挂号条金额只填写诊察费。,3、门诊特殊病申报需相应检查报告单。 4、就诊后请务必妥善保管各项就医证明及材料包括：诊断证明、病历、检查报告，处方等，以备对药费审核发现疑义时提取使用。 5、申报费用中如含CT或核磁检

20、查，必须提供相应检查报告复印件。 6、外伤人员请拨打4006596196报案，外伤医药费垫付后到天津市基本医疗保险意外伤害附加保险各服务网点申报。,7、异地门（急）诊就医的，需要提供急症就诊病历及诊断证明，并加盖该院的急诊章。 8、异地安置人员申报垫付门（急）诊大额医药费时，需携带天津市基本医疗保险异地安置人员登记表（津社保医支字16号）复印件一同上报。 9、门（急）诊垫付医药费申报时，门诊和门特病必须分开申报，并填写相对应的申报表格。,10、各有关单位在申报药费时以每个职工为单位进行申报，每类级别医院分别粘贴天津市城镇职工医疗费个人申报支付表，分别填写天津市门（急）诊大额医疗费补助申请支付审

21、核单（津社保医支字9号表），并在9号表右上角注明医院级别。举例说明1：赵某于2011年度分别在一级、二级、三级3个级别的医院发生门（急）诊药费，单位在为其申报药费时，按3个医院级别分别粘贴并填写个人申报支付表，对应医院级别分别填写3份9号表，1份交接单、1份8号表、1份承诺书。举例说明2：赵某于2011年度发生门特垫付药费，单位在为其申报药费时，粘贴并填写个人申报支付表，并分别填写1份交接单、1份10号表、1份11号表、1份承诺书。 11、以上申报表格一式两份，下载网址：http:/,四、2011年医疗保险政策调整,1、天津市基本医疗保险意外伤害附加保险经办注意事项： （1）概念： 是指参保人

22、因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成伤害、伤残或者死亡的情形。参保人因洪水、地震等巨大自然灾害导致伤害的除外。 （2）待遇支付：,参保人因意外伤害发生的6000元以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用，由城镇职工或城乡居民基本医疗保险基金按照规定标准支付。 参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为：经鉴定伤残等级为四级的,给付20000元；伤残等级为三级的,给付25000元；伤残等级为二级的,给付30000元；伤残等级为一级的,给付35000元。,参保人意外死亡的，对其合法受益人一次性给付50000。 （3）经办流程： 意外事故发生后，参保人及

23、相关人员在5日内通过拨打服务电话（4006596196）或到服务网点现场办理等方式报案，报告意外事故发生时间、地点、原因等。参保人意外死亡的，其合法受益人需在48小时内完成报案。对于需要现场勘查的，受托保险公司派工作人员到意外事故现场查验，调取直接证据材料,2、为方便参保人员及时了解个人社会保险信息，天津劳动保障网（）劳动保障个人信息网上查询系统今年增加了医疗保险个人账户查询的透明度，参保人员足不出户，登录天津劳动保障网就能查到自己的医疗保险个人信息。 通过劳动保障个人信息查询，参保人员可以查询到医疗保险缴费基数、大额医疗救助缴费情况，以及医疗保险个人账户注资（2009年12月前）、医疗保险个

24、人账户记账(2010年1月1日以后)、医疗保险个人账户消费(2010年1月1日以后)情况，同时也可以查询到养老保险、失业保险和工伤保险的缴费基数、缴费到账及个人账户等信息。为保证社会保险数据的完整性，提供查询的数据为截止到上个结算月的最新业务数据。,参保人员在使用劳动保障个人信息查询系统时须注册登录信息，包括公民身份号码、社会保障卡卡号或医保卡卡号，同时设定登录密码。如忘记密码，可重新进行注册。无社会保障卡亦无医保卡的参保人员暂不能提供查询。,城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表,城镇职工统筹基金住院待遇支付标准,城镇职工统筹基金家床待遇支付标准,城镇职工统筹基金门特待遇支付标准,申报医疗费时间,每月的1-10日之间的工作日 办公时间 周一至周四 上午9：00-12：00 下午1：00-4：00 周五 上午9：00-12：00 下午不对外办公,