临床合理输血-080711.ppt

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1、1,临床合理输血,2,成分输血是目前最合理的输血技术,现代输血已经不是简单的给失血患者补充等量库存血液，许多患者只需要补充血液中的某些成分，或需要补充一些成分，但并不需要这些成分达到全血中原来的成分构成比例。 成分输血是将血液中各种不同成分分离开，按其相应储存温度储存，输给需要不同成分的患者。 成分输血是目前公认的最合理的输血技术。其优点：提高疗效；提高输血安全性；有利于各种血液成分保存；节约血源。,3,血液成分,4,成分血的制备原理,手工分离法： 多联塑料袋 大容量低温离心机,机器单采法 利用各种血液成分的比重、体积等因素的不同，通过离心作用，分离出所需成分，并将其他血液成分回输给献血者 因

2、有计算机控制操作，纯度高,5,成分血的制备,手工离心分离法,6,血液成分制备 机器分离法,7,一、 全血,由全血抗凝剂组成， Hct约30%或35%。 200ml全血体积：ACD配方250ml10 CPD配方228ml10% 全血贮存24-48h后，血小板已失去活性，凝血因子、也明显减少。 由于血液采集后要进行各种检测，输当天的新鲜血一般是不可能的。 全血中所含的血小板及凝血因子量很少，远不能达到治疗量。 用输全血来同时补充各种血液成分的概念是错误的。 全血很少直接用于输注，而是作为加工成分血的原料,8,输全血适应症,同时补充红细胞及血容量，适用于大量、快速失血的患者 大出血至24hr内需输血

3、4500ml以上 换血 急性失血，失血量达血容量25-30以上并伴有活动出血者 体外循环（不一定） 自体血,9,输全血应注意的问题,注意： 合并严重肝、肾疾病的患者或新生儿交换输血应输贮存时间短于57天的全血，以防高钾血症。 严格来讲，没有输全血的绝对适应症 全血很少，一般不容易获得，多数情况下，输红细胞和输全血一样有效 全血不能用于慢性贫血患者,10,二、红细胞制剂,1. 代浆血或晶体盐红细胞悬液：即浓缩红细胞加红细胞保养液（每单位红细胞悬液体积约为180ml），Hct：50-65%。 2. 浓缩红细胞：从全血中分离出大部分血浆，Hct:65-80%。（不推荐使用） 红细胞单位：每单位红细胞

4、由200ml全血制成，约提高成年人Hb 0.5g/dl（正常成人Hb12-16g/dl,或120-160g/L）。 适应症： 症状性贫血 急性失血治疗 手术前、术中、术后输注,11,3少白细胞的红细胞：残留白细胞70，白细胞去除率80%，血浆去除率98%。(须预约） 洗涤红细胞适应症很少，不主张随便输用 合并自身免疫问题者，一般不需要输洗涤 多数输血反应不能用洗涤红细胞解决 效期只有24小时，容易报废,12,去白及洗涤红细胞适应症,少白细胞红细胞适应症 1) 反复发生发热性非溶血性输血反应的患者 2) 预防HLA同种免疫抗体产生（可能接受器官移植者，需长期输血者等） 3）防止输血传播CMV 4

5、）预防输血引起的免疫抑制？ 5）不能预防GVHD 洗涤红细胞适应症：适用于对血浆过敏的病人，有时用于新生儿输血以减少抗凝剂及钾的输入。,13,6冰冻红细胞：低温冰冻保存的红细胞，用前需用盐水洗涤。价格昂贵。 适应症：同上述洗涤红细胞适应症外，特别适用于稀有血型和自身血的贮存。,14,三、单采粒细胞,输入量需每次大于11010，需用G-CSF动员方可采集足量，需连用4-5天使感染控制或自身粒细胞恢复至0.5109/L以上为止。 适应症：粒细胞绝对计数 0.5109/L，同时伴有严重感染、经适当抗生素治疗24h-48h不见效；新生儿败血症。 不宜采用预防性粒细胞输注！ 多数血站不能提供单采粒细胞

6、粒细胞缺乏症患者一般可采用其他方法治疗,15,四、血小板制剂,分浓缩血小板及机器单采血小板2种，保存条件：2024OC、持续震摇；贮存时间：1天或5天。 浓缩血小板：离心法从每袋全血中分离出血小板 单位： 200ml全血为制备的浓缩血小板为1单位，含血小板2.0X1010 个 1个治疗量为12单位 单采血小板是用血细胞分离机一次从一个献血者采集的血小板。 单位：袋。数量：2.51011 优点：1袋即为1个治疗量；减少献血员暴露；能采集少白细胞血小板,16,血小板的保存及输注适应症,适应症（内科）： 血小板计数10X109/L，一般不输，但有活跃出血或病人合并严重感染、凝血因子缺乏或高白细胞白血

7、病时要考虑输注； DIC，plt 50X109/L; 大量输血，血小板消耗或稀释，plt 50X109/L,17,外科病人血小板输注,应考虑血小板减少的原因 手术出血量 出血是否容易观察、通过局部处理是否容易止血 少量出血是否会造成严重后果，如神经外科、眼科手术 患者血小板功能是否正常？肾功？是否服用抗血小板药物，如服用阿司匹林，需停药48-72h，噻氯匹定或氯吡格雷需停药10天，其它非甾体类消炎药物需停药6-8h 指征： 血小板计数100109/L，可以不输。 血小板计数50109/L，应考虑输。 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。 如术中出现不可控

8、渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制,18,血小板输注效果,血小板输注疗效: 输注后血小板增加数=(输入血小板量/血容量)*2/3 成年人输1袋机采血小板（2.51011个）可提升血小板计数约30-40109/L 血小板输注无效:病人输入血小板后血小板计数不能达到预期水平者。 原因很多，分为免疫性及非免疫性原因 免疫性原因： HLA抗体，血小板特异性抗体 非免疫性原因：DIC，发热，药物（如二性霉素B），脾脏肿大，骨髓移植等。,19,五、血浆和血浆生物制品,新鲜冰冻血浆（FFP）： 采血后6-8h内冰冻，贮存于-20 OC以下，保存1年。 用于补充凝血因子，特别是、因子，还用于血浆置

9、换(部分疾病,如TTP、HELLP综合征等）。 普通冰冻血浆： 全血有效期内分离的血浆，缺乏不稳定凝血因子，在-20 OC以下可保存5年。或新鲜冰冻血浆保存一年后可转为普通冰冻血浆。 可用于补充因子、纤维蛋白原等。（不推荐用普通冰冻血浆补充凝血因子）,20,血浆的合理使用,常用的是新鲜冰冻血浆（FFP） CPDA抗凝全血采集后8h内分离血浆，20OC以下保存。 FFP中含所有血浆蛋白 血浆蛋白60-80g/L 纤维蛋白原2-4g/L 其它凝血因子0.7-1单位/ml,21,凝血因子的特点,22,凝血因子的体外特点,23,FFP临床应用,获得性凝血功能障碍伴活动性出血或拟进行有创性操作，如：肝脏

10、疾病、维生素K缺乏、华发林治疗（用vitK治疗4-24h可恢复）、DIC、稀释性凝血功能障碍等。 先天性出血性疾病，缺乏该凝血因子浓缩制剂时，如因子、缺乏。 指征：PT或APTT超过对照1.5倍以上,或INR1.8-2。 剂量：10-15ml/kg体重。 用FFP来补充凝血因子，只能补充到30%。 TTP、HELLP患者血浆置换。,24,普通冰冻血浆,FFP保存1年后转为普通冰冻血浆。 全血采集8h后分离出的血浆。 含白蛋白、稳定的凝血因子，如II, VII, IX, X因子，缺乏不稳定凝血因子，如V、因子。 最好不用于临床输注。 如果需要用血浆扩容或补充白蛋白，可用普通冰冻血浆（不推荐，不宜

11、用血浆扩容）。,25,冷沉淀： FFP 1-6OC缓慢解冻制备 用于补充因子、纤维蛋白、vWF等。 每200ml新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀含纤维蛋白原150mg，因子 80 IU，vWF 80 IU, XIII因子40-60 IU,26,冷沉淀输注,低纤维蛋白原血症： Fbg100mg/dL伴活动性出血 Fbg200mg/dL，术后出血过多者 尿毒症出血 先天性血小板功能异常出血 因子XIII缺乏 一般剂量：1袋（每袋由200mlFFP制备）/10kg，成年人一般用10袋。 血管性血友病（vWD） 一般不用于血友病甲治疗（首选浓缩VIII因子） 作为纤维蛋白胶局部止血。,27,浓缩因子：用于血友

12、病甲患者补充因子。 应用举例：70kg血友病甲患者，Hct30%,因子水平为4%，如需要提高到50%,需要输多少单位因子？ 应输量（输后水平输前水平）血浆容量 血容量体重70=4900ml 血浆容量血容量(1-Hct)=4900（1-0.3)3430ml 应输VIII因子量（0.5-0.04)3430=1578单位,28,凝血酶原复合物： 含因子、，用于血友病乙（缺乏因子IX），因子VII、因子X缺乏者（非常少），VIII因子抑制物患者，逆转华法林过量。 凝血酶原复合物中含的活化凝血因子可能引起血栓形成，特别是肝脏疾病患者。 用于补充IX因子时，计算剂量方法同因子，参考制剂中IX因子的含量。注

13、意IX因子会快速进入组织，留在血液中的量只有一半，因此首剂应加倍。,29,纤维蛋白原：用于补充纤维蛋白原。 白蛋白：适应症低蛋白血症；急性肝肾功衰；腹水、严重烧伤；解毒（新生儿溶血病防止不可逆脑损害）。血浆置换，扩容 丙种球蛋白：适应症低丙种球蛋白血症；免疫缺陷（如原发性免疫缺陷、儿童AIDS、CLL）；甲肝、灰白质炎、麻疹等的辅助治疗；ITP、PTP等及其他自身免疫性疾病；高效价乙肝免疫球蛋白、Rh免疫球蛋白等,30,输血流程,严格按照卫生部临床输血技术规范制订输血流程 决定输血治疗前，医生应考虑输血的利弊，有无输血指征 输血前必须征得病人的知情同意 输血申请单、采集患者标本记录、血库签收标

14、本记录、血库实验记录、血液出入库记录、输血记录、输血不良反应报告单,31,临床输血,出血及休克 最重要的是维持血容量，失血量大时，应输入红细胞。输浓缩红细胞及晶体液或白蛋白和输全血一样有效。可以输任何未超过贮存期的库存血。 大量输血时（24h输血量超过自身血容量或3h输血量超过自身血容量50%），最好输新鲜血 手术 失血量在1000ml（血容量20%）以下时，可补充晶体液。由于输血的危害性，应采取各种措施尽量避免用输血来补充血容量。,32,Response to Acute Bleeding,Acute Bleeding,Baroreceptor Reflex HR Hyperventilat

15、ion Vasoactive hormones Blood Flow Redistribution muscles, skin, gut, kidney heart, brain Albumin Water Redistribution (Refilling) within 2 min Hct Blood viscosity Resistance to blood flow Venous return Cardiac output Tissue hypoxia Hyperventilation Hb-O2 affinity DO2 EPO Erythropoiesis,Lactic acido

16、sis,Catecholamines, Angiotensin II,Mobilization Synthesis,33,急性失血反应,失血量 10% 20% 30% 40% 50%,临床表现 一般无症状，偶见血管迷走神经性晕厥 患者在休息时无明显症状，活动时出现心动过速，可有体位性低血压 仰卧位颈静脉不能充盈，常有活动时心动过速及体位性低血压，但平卧时血压及脉搏仍可正常 平卧时即出现中心静脉压、心输出量、动脉血压下降，呼吸困难、脉搏细速、皮肤湿冷 严重休克、甚至死亡,34,失血后扩容治疗,晶体液扩容：早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键。扩容首选晶体液，用量为失血量3-4倍。首先用20

17、00ml林格乳酸钠液快速静滴，根据补液效果估计失血量并判断有无进行性出血，观察尿量、预防急性肾功衰，争取时间配血 胶体溶液：包括5%白蛋白，羟基淀粉等。未充分补充晶体液前，不宜补充胶体液。失血量30%血容量，或晶体液用量超过3000-4000ml后，应加用胶体液，晶体与胶体比例约4：1，保持血浆胶体渗透压2.7kPa，血清白蛋白25g/L或血清总蛋白50g /L。,35,大量出血病人的治疗原则,在晶体液、胶体液扩容（先晶后胶，晶胶比例为3：1或4：1）的基础上 合理输血（主要输注红细胞）,36,二战期间，大量血浆抢救病人效果不理想 上世纪50年代治疗经验表明，失血性休克时用晶体盐溶液扩容预防急

18、性肾功能衰竭 上世纪70年代发现，失血性休克不仅血容量锐减，组织间液也明显减少,37,动物实验发现,单纯输注全血,红细胞恢复,血容量得到补充,组织间液缺少28%,死 亡 率 70%,全血+血浆,组织间液缺少30%,死亡率80%,平衡盐溶液+红细胞,存活率达70%,38,生理盐水 Lingers 液 平衡盐溶液 糖盐溶液（5%葡萄糖和0.9%氯化钠溶液）,晶体液,其中Lingers乳酸钠液最常用，用量至少为失血量的3-4倍,补充血容量、补充组织间液、保证有效组织灌注,39,电解质溶液（含钠液，或“晶体液”）,Na+ Cl- HCO3- K+ Ca+ 乳酸根 葡萄糖 生理盐水 154 154 (0

19、.85-0.9%) 林格氏液 154 162. 5 4 4. 5 林格氏乳酸 145 108. 5 4 4. 5 45 钠液(平衡液） 5%葡萄糖 154 154 5 氯化钠溶液 正常血浆 142 103 27 5 5 电解质浓度,40,急性失血性贫血的输血,手术是否输血很难判断，因为： 病人基础病 病人对失血的耐受力 术中失血量的估计 医生个人经验 不同医院的输血政策 由于无法估计每个病人对缺氧的耐受能力，现在还缺乏输血及评价疗效的客观标准。目前绝大多数输血是为预防细胞缺氧,41,贫血、失血与围手术期死亡,Carson等对125例因宗教原因拒绝输血的手术病人调查结果 术前Hb 100g/L

20、围手术期死亡率 62% 11% 7% 失血量 2000ml 围手术期死亡率 8% 17% 43% 术前Hb80g/L，失血500ml，死亡率：0 术前Hb80g/L， 死亡率：38%,42,Postop Hb of a Jehovahs Witness,Epo 400 unit,11.3,2.9,2.4,6.0,43,ICU患者输血,加拿大Hebert等将838例ICU病人随机分为2组：组I 418例为限制输血组，输血指征Hb70g/L，输血后使Hb达到70-90g/L，组II为随意组，输血指征Hb100g/L，输血目标使Hb维持100-120/L。结果组I住院死亡率比组II明显降低（22.2

21、%比28.1%，P=0.05），其中低危病人和小于55岁者，组I死亡率比组II更低（8.7%比16.1%，P=0.03和5.7%比13.0%，P=0.02）。组I不仅减少输血量54%，而且有33%病人没有输用红细胞；但心脏病人死亡率两组没有差异（20.5%比22.9%，P=0.69）。,44,输血和重危患者的死亡,总死亡率 低危者死亡率 未输血者 限制 22.2% 8.7% 33% 输血组 随意 28.1% 16.1 0 输血组 提示低危和年龄小于55岁病人限制输血比随意输血的疗效可能更好，但心脏病、肺气肿、脑血管病、创伤、老年人及其他重危病人的输血指征需放宽到100g/L。,45,围手术期输

22、血,输血是为提高贫血病人的携氧能力，多严重的贫血需要输血？ Hb100,46,贫血,病情稳定的贫血病人血色素在70g/L以上时，不应输血，但老年病人、合并心、肺疾患的病人对贫血耐受性差，应根据具体情况决定是否输血。 卫生部临床输血技术规范规定：慢性贫血Hb60g/L时，考虑输血。,47,特殊情况输血,自体输血：可避免许多输血反应，如输血传播的疾病、同种免疫等。手术病人自体输血有三种方式：贮存式自体输血，稀释式自体输血，术中自体血回收。 亲友互助献血：不特别鼓励。,48,如果患者是你的家人，你会给他/她输血吗？,决定输血前，应权衡输血的利弊,49,急诊输血的一些特殊问题,50,紧急发血时的血型问

23、题,项目 单项配合率 累积配合率,不做任何试验 64.4% 64.4% ABO定型 35.0% 99.4% Rh定型 0.4% 99.8% 抗体筛选 0.14% 99.94% 交叉配血 0.01% 99.95% 自身输血 100% 100%,输血前检测项目与安全输血（不发生溶血反应）的关系,51,紧急发血,一、病情紧急，来不及查血型和配血 1、Rh阴性O型红细胞（添加剂红细胞、含血浆极少）； * 风险最小，不会因ABO及Rh不相容而溶血； * 适用于生育年龄女性。 我国Rh阴性者只占0.34%，急诊输Rh阴性血不现实 2、 Rh阳性O型红细胞 * 不会因ABO不相容而溶血； * 风险稍大于Rh阴性O型红细胞，女性的风险（特别是育龄妇女）大于男性；,52,紧急发血,A A O型红细胞 无 B B O型红细胞 无 AB AB A或B红细胞 O型红细胞 （A较好） O O 无 无,二、病情紧急，只作ABO定型，不配血,ABO血液的选择,病人的血型 首选 二选 三选,53,急诊输血目前存在的问题,国家政策不允许输不同型血，但也不允许患者因为等待输血而死亡； 急诊患者属于门诊，其输血同意书、记录可能没有保存，将来发生输血传播疾病，医院很难证明自己没有过错； 多数医院输血科没有应急措施，如果遇到数个严重创伤、急需输血的患者，无法应对。,