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1、3、技术措施不当造成,1）常见现象 （1）技术措施不到位（处理冒落事故不加强支护，进入浓烟巷道中队员系联结绳，进入爆炸区域前不停电等） （2）技术措施实施不当（灭火时水流对准火源中心，用水灭火条件不具备而强行灭火，排放瓦斯一风吹等） （3）技术措施运用不当 （发现危险不及时采取措施，不能采取有效措施防止瓦斯积聚等） （4）技术措施组织不力 （侦察中分工不明，没有对灾区情况进行详细全面侦察，封闭火灾材料不能及时到位，救灾工作多头指挥，启封火灾不锁风等） （5）技术措施的制定缺乏科学性（在有爆炸危险时封闭不建隔爆墙或墙体厚度不符合要求，错误停风、反风或减风等） （6）未制定安全技术措施（排放瓦斯、
2、灭火、救人等环节不制定措施，盲目施救）,3、技术措施不当造成,2）案例 某突出矿井，在-145m水平掘进煤巷，当掘到200m长时，发生瓦斯突出并发生瓦斯爆炸，巷道内风筒被毁，但局部通风机仍然运转，救护队在救人过程中未恢复巷道内通风，也未停止局部通风机，当人员抢救完成后，封闭了该巷。过了几天由救护队打开密闭，在局部通风机运转的情况下，向巷道中接风筒。当风筒接50m处时发生瓦斯爆炸，造成救护队员伤亡，又封闭了该巷。一个星期后，再次打开密闭，在开启局部通风机的情况下，向巷道内供风，2h后发生瓦斯爆炸，因队员在风机处未受到伤害，但巷内风筒被毁。随后，又重复上述操作，供风1时20分生又发生爆炸。再重复上
3、述操作，供风后发生爆炸的时间越来越短。最后，只好停止供风，进入灾区进行侦察，结果发现巷内一个高冒处有火源（煤炭自燃）存在，用水灭火后，排放了瓦斯，恢复了生产,1995年9月16日贵州省某矿11128采煤工作面上隅角瓦斯燃烧，救护队用干粉灭火器直接灭火，结果发生瓦斯爆炸，造成9人死亡，（其中救护队5人），只好封闭灾区 低浓度的瓦斯爆炸：正常涌出瓦斯的情况下，因微风或无风造成瓦斯积聚遇火收起的爆炸。 其特点是瓦斯有一个积聚的过程。当发生第1次瓦斯爆炸后，需一定积聚，才可能发生第2次爆炸。爆炸间隔时间在长短取决于绝对瓦斯涌出量和风量。大量瓦斯连续爆炸的案例表明，时间2h，甚至几小时。此类瓦斯爆炸的处
4、理，为避免连续爆炸。应尽快恢复灾区通风，利用风流稀释涌出的瓦斯，不让瓦斯浓度达到爆炸界限内。若通风系统破坏严重（如多处风门被摧毁、冒顶堵塞严重），一时无法恢复时，应千方百计查明灾区内是否存在火源。无火源存在应集中力量抢救人员，然后在严密监视瓦斯情况下，逐段恢复通风。若有火源存在，则应根据火源位置、火势大小、灾区通风情况和瓦斯情况，慎重决定灭火案。,引起的采煤工作面火源，如果行动迅速、灭火器材充足，火势不大时，可利用灭火器材或水进行直接灭火。当火源为工作面中隅角的瓦斯燃烧，灭火时要注意严防把火苗赶到采空区内，以免发生瓦斯爆炸。上隅角的瓦斯燃烧的扑灭，危险性较大，因为瓦斯燃烧时的火源可能在巷道上部
5、到种乱窜，甚至进入采空区内，引起采空区瓦斯燃烧或爆炸，当灭火器材（干粉灭火器）和水量不足、瓦斯涌出量较大的情况下，要在短时间内扑灭上隅角的瓦斯燃烧是相当不易和危险的，必须及时撤出人员。 如果火源在采煤工作面回风巷，灭火时要防止工作面和采空区大量瓦斯涌出和流向火源，引起二次爆炸。对于供氧充足的火源（如果采煤工作面进风巷或采煤工作面入口附近的火源）是低浓度的瓦斯爆炸，若能用氮气或高倍数泡沫灭火机等远距离灭火最佳，否则就要果断封闭灾区，断绝供氧，避免引起再次爆炸、扩大灾情。 掘进巷道发生爆炸后，除造成人员伤亡外，还造成灾区影响范围内巷道垮落、通风设施和通风设备的破坏，引燃全风压通风的巷道内不阻燃胶带
6、、电缆等，在掘进供风停止的情况下，一般而言（正常涌出瓦斯），瓦斯爆炸只发生一次，即使爆炸后掘进巷道内有火源出现（爆炸后高温引燃遇难者衣服、不阻燃风筒或其他易燃物），其存在的时间也是短暂的，这是因为供风停止，巷道中氧浓度很低。同理，即便巷道中瓦斯再次积聚，也不具备爆炸的条件。如果掘进巷道与老巷或采灾区之间存在漏风通道，或局部通风机仍在供风，同时存在阴燃火源或者爆炸火源为巷道高冒处的火点。就存在2次爆炸的可能。,高浓度的瓦斯爆炸：是指瓦斯喷出或煤与瓦斯突出后，高浓度瓦斯被风流稀释到爆炸界限以内瓦斯爆炸。其特点是在第1次瓦斯爆炸后，灾区内仍存在大量高浓度瓦斯，这些瓦斯被风流冲淡了高浓度的瓦斯，又提供
7、了瓦斯爆炸所需的氧气，此时应在不供风的条件下集中力量救人和灭火，无法灭火或灭火无效时，及时予以封闭。若无火源，则在集中力量救人后，按排放瓦斯的要求处理积存的瓦斯 。,3、技术措施不当造成,3）防范措施 （1）遵循客观规律，科学组织、指挥救灾； （2）每个矿井必须编制矿井灾害预防和处理计划和应急预案，并开展演练。避免受灾矿井各级领导在忙乱中违章指挥； （3）矿井各级领导必须熟悉矿山救护的基本知识和战术指挥原则，减少决策失误 ； （4）提高矿山救护指挥员救援指挥能力，科学制定救护队行动计划，正确、灵活地进行救援指挥； （5）提高救护队业务技术理论水平，熟练地掌握和贯彻各项规定，杜绝事故处理时技术上
8、的失误； （6）依靠科技进步，推广使用新技术和新装备，提高应急救援能力 。,4、违章指挥造成,1）常见现象 （1）急于恢复生产。救灾指挥领导人未树立以人为本的救援理念，轻视救灾安全。发生事故后未能全面了解灾害情况，对灾害情况不做认真分析，错误判断，导致处理事故方案制定不当。 （2）强求救灾进度。各级领导和有关人员为尽快救出遇险人员，及时控制灾情，将损失降至最低限度；同时也有利于减轻应负责任，减少社会影响和政治压力，减缓职工家属心理上的压力，往往急功近利，存侥幸心理，以至于做出不切合实际的决定，甚至强制命令救护队执行。 （3）凭主观意志盲目指挥或瞎指挥。指挥决策人员的主观设想往往和现实情况存在较
9、大差距。由于某些方面的影响和条件、时间的限制，违背客观规律，往往会造成严重的恶果和不可挽回的损失。 （4）碍于权力和心存侥幸而盲目服从。救护队指挥员存在盲从心理。不能自觉抵制违章指挥，不能提出令人信服的事实依据和可行的救灾方案，或误认为领导安排的就是正确的而去执行。思想上存有依赖心理，认为“有人负责”、“出了差错有人承担，与我无关”，这种心态是无益于救援工作的,4、违章指挥造成,2）案例 包头局某矿康包西井4号层回风巷掘进工作面放炮，因充填炮泥少、不检查瓦斯就放炮，引起瓦斯燃烧。火灾发生后工作面包工队撤出后未及时向领导汇报。7时30分，主要通风机司机发现扩散器排烟，并有烧着的胶皮味，随即停止主
10、要通风运转。7时40分主要通风机恢复运转，但运转后发现排出的风流中仍有烟和烧胶皮味。1名建井副指挥误认为是电缆着火，于7时45分指示切断井下电源，因而造成工作面停风，积聚大量瓦斯，7时50分，矿总工程师在井下停电的情况下，违章指挥并带领1名通风工程师和1个辅助救护小队（7人）下井，进行侦察并处理火灾。进入后井下于9时25分发生了第一次爆炸，造成这9人全部死亡，接着又发生了4次瓦斯爆炸。,4、违章指挥造成,3）防范措施 （1）完善矿井救灾预案。以避免矿井一旦发生事故，各级领导在忙乱中违章指挥和主观决策。 （2）加强救灾的组织与领导，做到统一指挥、统一布署、统一行动，避免抢险救灾过程中组织与指挥混
11、乱或多头指挥。 （3）加强矿井领导人的救灾知识和指挥能力培训，防止抢险救灾过程中决策失误或违章指挥。 （4）树立安全、科学救援理念。 正确处理抢救被困矿工与保护救援人员之间的关系；正确认识救灾与生产的关系，切忌为了急于救人和恢复生产而盲目救灾；在无人或者人员已经遇难时，应采取稳妥的方案，避免扩大事故，绝不允许用活人去换死人。制定救灾方案时要明确一个观念：救护队员不是“万能的”。 （5）救护队指挥员应准确掌握事故现场情况。要深入现场掌握第一手资料，认真分析，制定出符合实际、科学的、可行的事故抢救方案和备用抢救方案，对瞬息万变的灾变情况能够作出正确判断，并及时修改和调整方案。 （6）救护队指挥员应
12、积极参加到救灾决策中。要发挥救灾知识和救灾经验丰富的优势，在制定救灾方案的过程中充分发表意见，要敢于坚持原则，讲事实、说真话。 （7）提高各级矿山救护指挥员的综合救援能力。通过实战和理论联系实际的战术运用研究，不断提高自身技术、业务素质，增强救援指挥能力。对救护队的行动要具体负责，全面指挥，对违章指挥要坚决抵制和拒绝执行。 （8）积极开发、推广和应用矿井救灾专家系统，利用高科技手段指挥救灾，克服经验型处理灾变的缺点，弥补指挥决策人员考虑不周、精力有限、救灾知识欠缺等不足。,5、指战员身体素质造成,1）常见现象 （1）带病进入灾区 （2）疲劳作战 （3）不适应在高温环境中作业 （4）先天性身体素
13、质差，不能满足救灾需要 （5）年龄偏大，身体素质下降。,5、指战员身体素质造成,2）案例 我省2004年某救护队在执行某矿事故现场的探查任务时，一技术员在佩用呼吸器通过一坡度约60度左右的人行上山眼时，在途中因体力不支而摔倒坠落，在下坠的过程中头部受伤、呼吸器口具脱落，抢救无效死亡。,5、指战员身体素质造成,3）防范措施 （1）严把新队员入队身体素质关。坚决把身体不合格人员拒之门外，这既是对救援队伍本身负责，也是对个人负责。 （2）强化体质训练。从难、从严、从实战需要出发, 加大日常体质训练强度并使之成为自觉行为；特别要坚持高温浓烟演习和耐力训练，以适应复杂的救灾环境。平时多流汗、战时才能少流
14、血。 （3）按规定对救护指战员进行身体检查，及时调整大龄和有病指战员。 （4）合理安排救援力量，防止带病和疲劳作战。 （5）指挥员主动关心战斗员，及时发现身体不适人员，按要求护送出灾区。 （6）指战员主动报告身体不适，沉着应对。,6、心理方面原因造成,1）常见现象 （1）对灾区环境产生恐惧，反应迟缓或情绪激动失控； （2）对遇难人员恐惧，呕吐或异常行动； （3）对救灾行动计划安全措施不信任； （4）不能正确面对队友的伤亡及灾区出现的异常情况； （5）自信心不足，害怕自己出差等。,6、心理方面原因造成,2）案例 某救护队在处理云岗矿火灾事故时，副中队长带1名队员进入有高温浓烟的巷道内封堵火区密闭
15、墙预留孔。由于巷内能见度低，进入风门后走了一段，感到越走越远，因此产生疑问，认为路线不对，于是回返。在不能准确辨认撤出路线的情况下，副中队长心情紧张、惶恐不安。两人坐下休息思考时，副中队长失去理智，突然站起奔跑，接着突然跌倒；爬起来又开始跑动，并再次摔倒；口具脱落后大声呼喊。另1名队员在巷道中摸索着退出，但因吸入CO气体中毒。待机人员进入后，救出了该队员，但已神志不清，未能说出副中队长所在的位置。,6、心理方面原因造成,3）防范措施 （1）树立正确的世界观、人生观和价值观，正确认识救护队的工作性质和肩负的光荣使命。 （2）加强管理，使队伍的上下级间、队员之间都能保持良好的人际关系，形成团结协作
16、、互相帮助的氛围，做到齐心协力面对困难和危险。 （3）加强心理素质培养和锻炼，具有良好的心理状态和较强的应变能力，在特殊环境下力争做到遇事不慌，能够控制住自己的情绪。 （4）模拟复杂环境，从难、从严、从实战出发严格训练，锻炼和提高在险恶环境下的适应能力和救护技能，培养自信心，强化团队意识，提高作战能力。 （5）开展救护队自身伤亡案例学习和教育。通过剖析典型案例，吸取教训，提高认识，提高心理素质和应变能力。 （6）完善救护队的应急预案，并定期开展演练，保证救灾准备充分； （7）尽可能制定完备周密的救灾方案、行动计划和安全措施，并贯彻到每一名参战人员，使指战员心中有数。特别要要讲明抢救工作中可能遇
17、到的困难，做好充分的心理准备，确保临危不惧、沉着冷静应对。 （8）当险情降临时，要坚定信心，依靠集体，相信自己，处变不惊，理智地调整自己的思维，选择正确的行动方法。,7、 其它方面原因造成,1）主要原因： （1）灾区多变性和突变性 （2）灾区的不确定性和技术手段的有限性 （3）意外事故,2）预防措施 （1）综合分析，科学制定方案。准确掌握事故信息，考虑其复杂性、真实性，根据灾情的不确定性，拟定多套方案，灾情发生变化时，应及时修改调整救灾方案。 （2） 尊重客观规律，戒除经验主义。应集思广益，从实际出发,既要重视以往成功经验,但又必须戒除经验主义；既要看到同类事故的普遍性，又必须充分考虑每个事故
18、的特殊性。 （3） 安全有效施救，杜绝盲目行动。 （4） 以人为本，保存自己，抢救生命。 （5）救护指挥员认真履行职责，精心指挥。在灾区实际情况与救灾方案存在较大误差，或灾情突然发生变化时，应能及时作出应急反应，果断决策救护队行动。 （6）加强培训，普及救灾知识，使矿工不仅能够预防事故,而且懂得如何消灭初起灾害。 （7）加强救灾技术手段的研究。 （8）依靠科技进步，推广使用救护新装备。如灾区通讯、灾后气体监测分析、人员定位、生命探测、惰气灭火、注氮灭火、快速密闭等，提高救护队救援能力、保证救护人员的安全。,四川省的自身伤亡、违章案例,1、2004年10月6日，达州市矿山救护队在对事故现场侦察过程中，技术员王某从人行立眼中滑倒，碰掉呼吸器，贫氧窒息死亡；1名小队长受伤。 2、2006年6月7日南江县水洞溪煤矿瓦斯爆炸事故的处理。,