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1、咯咯 血血 与与 呕呕 血血消化内科消化内科王依王依主要内容主要内容咯血呕血的鉴别咯血呕血的鉴别3.呕呕 血血2.咯咯 血血1.互互 动动 环环 节节4.一、咯一、咯 血血（一）定（一）定 义义 咯血咯血是指喉及喉以是指喉及喉以下呼吸道任何部位下呼吸道任何部位的出血。的出血。喉喉（二）病因与发病机制（二）病因与发病机制1、支气管疾病、支气管疾病2、肺部疾病、肺部疾病3、心血管疾病、心血管疾病4、其它疾病、其它疾病1、支气管疾病、支气管疾病常见的有支气管扩张常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管肺癌、支支气管结核、慢性支气管炎等；少见的有气管结核、慢性支气管炎等；少见的有支气管结石支气管结石。出
2、血机制：出血机制：损伤支气管粘膜损伤支气管粘膜粘膜下血管破裂粘膜下血管破裂病灶处毛细血管通透性增高病灶处毛细血管通透性增高2、肺部疾病、肺部疾病常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿等；较少见于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。于肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺出血等。小血管破裂（小血管破裂（中等量咯血中等量咯血）毛细血管通透性增高（毛细血管通透性增高（少量咯血少量咯血）小动脉瘤破裂小动脉瘤破裂（大量咯血大量咯血）动静脉瘘破裂动静脉瘘破裂（大量咯血大量咯血）出血机制出血机制：肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层支气
3、管静脉曲张破裂支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂 3、心血管疾病、心血管疾病 常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）常见于二尖瓣狭窄（风湿性心脏病）、急、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等。脉导管未闭等。出血机制：出血机制：4、其它疾病、其它疾病血液病、血液病、急性传染病急性传染病、风湿性疾病风湿性疾病、气管、气管、支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。支气管子宫内膜异位症、外伤、异物等。先先 兆：兆：喉痒、胸闷、咳嗽、心悸、头晕喉痒、胸闷、咳嗽、心悸、头晕大咯血大咯血:咯出满口血液或短时间内咯血不止咯出满口血液或短时间内咯血不止 伴呛咳、脉速、出
4、冷汗、呼吸急促、面色苍白伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧、紧张不安、恐惧（三）咯血的表现（三）咯血的表现（四）咯血量判断（四）咯血量判断（五）咯血的颜色（五）咯血的颜色v鲜红色鲜红色：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管结核：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管结核v暗红色暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞：二尖瓣狭窄、肺梗塞v铁锈色血痰铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎：肺炎球菌性肺炎v粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰：左心衰竭肺水肿左心衰竭肺水肿（六）咯血的治疗一（六）咯血的治疗一v1、垂体后叶素：、垂体后叶素：是目前各种大咯血最有效最常用最有效最常用的药物，常用于中等量以上的咯血，可收缩
5、小动脉。（禁忌症：高血压、冠心病、肺心病、心衰者原则上禁用，孕妇则绝对禁用。）v2、6氨基己酸氨基己酸：减少纤维蛋白溶解，促进血液凝固，防止凝血块受破坏，从而发挥止血作用。v3、止血芳酸：、止血芳酸：作用同6氨基己酸，但作用较强，时间较长。咯血的治疗二咯血的治疗二4、止血敏：、止血敏：促进血小板生成。(止血敏、止血芳酸、维生素K1，称止血三联)5、安络血：安络血：降低血管通透性，治疗痰带血或小量咯血。6、其他：、其他：蛇毒素制剂，立止血、凝血酶应用于局部止血。（七）大咯血病人窒息的抢救（七）大咯血病人窒息的抢救第四步第四步第三步第三步第二步第二步第一步第一步吸氧及对症吸氧及对症清理淤血清理淤血
6、开放气道开放气道备齐急救药品、器械及氧气备齐急救药品、器械及氧气大咯血窒息病人的抢救步骤大咯血窒息病人的抢救步骤症状评估：v 患者突发胸闷、挣扎坐起，继而气促、精神紧张、发绀、牙关紧闭和神志不清，说明患者将面临咯血窒息的危险。大咯血窒息病人的抢救大咯血窒息病人的抢救急救措施：一急救措施：一v 开放气道是抢救的关键一环。v 护理者应迅速抬高患者床脚，成头低足高位或迅速抱起患者双腿呈倒立状，使上半身向下与地面呈4590，托起头部向背屈。急救措施：二急救措施：二v 神志清楚患者：鼓励用力咳嗽，用手轻拍患侧背部促使淤血排出；v 神志不清或牙关紧闭者患者：用开口器及拉舌钳协助撬开牙关，清除口、鼻腔内之淤
7、血块，或用舌压板刺激其咽喉部，引起呕吐反射，另一手轻拍患侧背部，使阻塞咽喉部的血块咯出。v 如以上措施不能使血块排出，则应立即用吸引器吸出呼吸道内的血及分泌物急救措施：三急救措施：三v 短时间内大流量给氧以改善组织缺氧，氧流量应较以34L/min为宜；v 建立静脉通道，使用止血药物：垂体后叶素、立止血、止血敏，止血芳酸等；v 输血：输血速度要缓慢，一次量不宜过多，因输血量过多，可增加肺动脉压力而加重出血；v 加强营养支持，促进组织修复；v 密切观察病情变化，避免再次咯血。（九）大咯血缓解期的护理（九）大咯血缓解期的护理v 尽可能避免或减少一切咯血的诱发因素，以促进病灶愈合；v 严格作息制度，保
8、证病人的充分休息与睡眠；v 戒烟戒酒，不用热水洗脸、洗头、洗脚或热水浴；v 饮食应忌辛辣刺激性食物，同时要保持大便通畅；v 如有咳嗽可适当给予镇静祛痰剂；v 咯血病人咯血停止后，气道内残留液吸收可出现吸收热，应及时报告医生作相应处理，并向病人及家属讲明情况以消除疑虑。二、呕二、呕 血血 （一）定（一）定 义义 呕血呕血是上消化道（是上消化道（屈氏韧带屈氏韧带以上的消化道器官，包括食以上的消化道器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆管、胃、十二指肠、肝、胆、胰）疾病或全身性疾病所、胰）疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。液经口腔呕出。屈氏韧带屈氏韧带位于
9、横结肠系位于横结肠系膜根部，及第二腰椎左膜根部，及第二腰椎左侧，十二指肠空肠曲。侧，十二指肠空肠曲。上下消化道的分界线上下消化道的分界线（二）呕血的病因（二）呕血的病因v 食管疾病：食管疾病：食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、食管贲门撕裂、食管裂孔疝等；食管贲门撕裂、食管裂孔疝等；v 胃及十二指肠疾病胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、：最常见为消化性溃疡、急性胃粘膜病变、慢性胃炎、胃癌、血管异常；慢性胃炎、胃癌、血管异常；v 肝、胆道疾病：肝、胆道疾病：肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃底静脉曲肝硬化门脉高压所致的食道下段、胃
10、底静脉曲张破裂出血、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；张破裂出血、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血；v 胰腺疾病：胰腺疾病：急性胰腺炎合并肝脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血；急性胰腺炎合并肝脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血；v 其他：其他：血液病、急性传染病、呼衰、肝衰等血液病、急性传染病、呼衰、肝衰等LOGO（三）呕血的临床表现（三）呕血的临床表现1、呕血与黑便、呕血与黑便：其颜色视出血量的多少、在胃内停留时间的久暂以及出血部位的不同临床表现临床表现2、急性周围循环衰、急性周围循环衰竭：竭：头晕、心悸、出冷汗、四肢厥冷、脉搏快而弱、血压下降呼吸急促及休克等LOGO呕血与黑便呕血与黑便呕血鲜红色：鲜红色：出血
11、后立出血后立即呕出即呕出棕褐色：棕褐色：胃内停留胃内停留一段时间一段时间黑便其他：其他：出血量大时，有黑便出血量大时，有黑便 又有呕血；又有呕血；出血量小时，常仅出血量小时，常仅 有黑便。有黑便。十二指肠出血，呕血十二指肠出血，呕血 较少见。较少见。出血后因血液刺出血后因血液刺激引起恶心呕吐激引起恶心呕吐血液除吐出外，更多血液除吐出外，更多的是从肠道排出的是从肠道排出柏油样柏油样：血红蛋白血红蛋白经肠内硫经肠内硫化物作用化物作用形成黑色形成黑色的硫化铁的硫化铁出血量大，出血量大，很快时排很快时排出的血液出的血液可呈可呈暗红暗红色色，或偶，或偶尔呈尔呈鲜红鲜红色色（四）实验室检查（四）实验室检查
12、 （一）（一）血常规血常规 1血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：可以帮助估计失血的可以帮助估计失血的程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制程度。但在急性失血的初期，由于血浓缩及血液重新分布等代偿机制，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即，数值可以暂时无变化。一般需组织液渗入血管内补充血容量，即34h后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后后才会出现血红蛋白下降，平均在出血后32h，血红蛋白可被，血红蛋白可被稀释到最大程度。因此出血后稀释到最大程度。因此出血后34小时血色素检查才能反映贫血的程小时血色素检查才能反映贫
13、血的程度，动态观察有助于活动出血的判断。度，动态观察有助于活动出血的判断。2细胞计数：细胞计数：出血后出血后25h白细胞计数可增高，但通常不超过白细胞计数可增高，但通常不超过15109/L。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。肝硬化伴脾功能亢进时，白细胞计数可以不增加。（二）尿素氮（二）尿素氮出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液出血后数小时，血尿素氮增高，因大量血液进入小肠，含氮产物被吸收所致，进入小肠，含氮产物被吸收所致，12天达天达高峰，高峰，34天内降至正常。如再次出血，尿天内降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高，肌酐一般不升高。素氮可再次增高，肌酐一般不升高。实验室检查实验
14、室检查LOGO（五）出血量的评估（五）出血量的评估呕呕 血血黑黑 便便大便隐血试验阳性大便隐血试验阳性50-100ml5-10ml胃内积血胃内积血量量250300ml出现全身症状出现全身症状周围循环衰竭周围循环衰竭大于大于400500ml1000ml症状：面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、症状：面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、呕血、黑便、头昏、心悸、乏血压下降、呕血、黑便、头昏、心悸、乏力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进力、口渴、腹痛腹胀、肠鸣音亢进初步评估初步评估立即通知医生立即通知医生紧急处理紧急处理:1平卧、头偏向一侧2建立有效静脉通路（2路或以上）3吸氧4立即配血5备好三腔二囊管确认有
15、效医嘱并执行确认有效医嘱并执行1、补充足够的液体2药物治疗：降门静脉压力药物制酸剂止血药3、输血4协助医生插三腔二囊管5必要时做好内镜治疗及手术准备监测：监测：1、生命体征及意识2呕血、黑便量及性质3引流液颜色、性质、量4肠鸣音及腹部情况5意识、精神状态6出入液量7HB、肌酐、尿素氮8三腔二囊管有效牵引9药物的作用及副作用保持舒适保持舒适1皮肤救护2口腔护理3保持呼吸道通畅4及时清除污物5保证三腔二囊管的 有效牵引和良好的固定6心理支持食管、胃底静脉曲张破裂出血食管、胃底静脉曲张破裂出血（六）急性大出血的抢救流程（六）急性大出血的抢救流程（七）如何判断是否仍有活动性出血（七）如何判断是否仍有活
16、动性出血1.反覆呕血、黑粪次数及量增多或排出暗红乃至鲜红色血便。2.胃管抽出物有较多新鲜血。3.在24h内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏，一般状况未见改善，或经过迅速输液、输血后，中心静脉压仍在下降。4.血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高。5.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。6.肠鸣音活跃，该指征仅作参考，因肠道内有积血时肠鸣音亦可活跃。三、鉴别三、鉴别 呕血与咯血呕血与咯血呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点呕血呕血 咯血咯血 病因病因多有胃、十二指肠溃疡，肿多有胃、十二指肠溃疡，肿瘤或肝硬变等病史瘤或肝硬变等病史 一般有结核，支气管扩
17、张或心一般有结核，支气管扩张或心肺疾病等肺疾病等出血方式出血方式 多随呕吐引起多随呕吐引起 一般是咳嗽后吐出一般是咳嗽后吐出 血液颜色血液颜色 呈暗红或咖啡色无泡沫呈暗红或咖啡色无泡沫鲜红或粉红，有泡沫鲜红或粉红，有泡沫内容物内容物 食物残渣及胃液食物残渣及胃液 混有痰液。混有痰液。出血前出血前 症状症状 前常先发生上腹疼痛，前常先发生上腹疼痛，饱胀不适饱胀不适 常有喉痒、咳嗽、胸闷常有喉痒、咳嗽、胸闷血液反应血液反应 呈酸性呈酸性 呈弱碱性呈弱碱性大便检查大便检查 常拉柏油常拉柏油(黑色黑色)样便，样便，大便隐血试验阳性大便隐血试验阳性 大便隐血试验常阴性，除非大便隐血试验常阴性，除非吞下血液外，一般粪便正常吞下血液外，一般粪便正常出血后痰性状出血后痰性状无痰无痰常有血痰数日常有血痰数日四、互动环节四、互动环节v大咯血病人窒息抢救的四大步骤？大咯血病人窒息抢救的四大步骤？v如何判断出血量？如何判断出血量？v说出四个说出四个呕血与咯血的鉴别要点呕血与咯血的鉴别要点?谢谢 谢谢