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1、危重病人的早期识别与评估第一页，共五十七页。一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1第二页，共五十七页。例2n一支气管哮喘病人，进行性呼吸困难，呼吸38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。n是否需要气管插管？n什么时机？3第三页，共五十七页。普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗第四页，共五十七页。普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行概述概述诊断治疗详细查体
2、辅助检查采集完整病史诊断诊断治疗治疗不适合不适合危重病患者危重病患者第五页，共五十七页。重症患者n一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。n需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，n简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间概述概述如何能钓到鱼？如何能钓到鱼？第六页，共五十七页。什么样的病人算是危重病人？n危重病人：危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病存在威胁生命的高风险疾病的病人人n经过恰当的治疗有可能恢复经过恰当的治疗有可能恢复n临终病人临终病人n消耗性疾病晚期病人消耗性疾病晚期病人第七页，共五十七页。概述危重病 通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰；衰竭的脏器数目越多
3、，说明病情越危重，而最危重的情况莫过于心跳骤停。第八页，共五十七页。9脑功能衰竭 如昏迷、意识障碍，病因：脑血管如昏迷、意识障碍，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。裂伤、脑死亡等。第九页，共五十七页。10各种休克 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞表现为有效血容量减少、组织灌注缺乏、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏
4、性、神经源失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。性和内分泌性等类型。第十页，共五十七页。11呼吸衰竭呼吸衰竭 包括急性与慢性呼吸衰竭。包括急性与慢性呼吸衰竭。根据血气分析结果：分为根据血气分析结果：分为型呼衰型呼衰单纯低氧血症、单纯低氧血症、型呼衰同型呼衰同时伴有二氧化碳潴留。时伴有二氧化碳潴留。第十一页，共五十七页。心力衰竭心力衰竭 如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰如急性左心衰竭肺水肿表现、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。竭、全心衰竭和泵衰竭心源性休克等。12第十二页，共五十七页。13肝功能衰竭肝功能衰竭 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和表现为肝昏迷，包括急
5、性肝坏死和慢性肝硬化。慢性肝硬化。第十三页，共五十七页。肾功能衰竭肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭“尿毒症。尿毒症。14第十四页，共五十七页。挑战挑战免疫抑制患者：炎症反响差，临床表现不明显年轻患者：身体耐受性强，病症体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。15第十五页，共五十七页。n专业的ICU医生，改进早期危险评分n目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因n n 改进早期危险评分Modified Early Warning Score解决方案解决方案第十六页，共五十七页。初
6、始评价初始评价n病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反响n病史：主要病症，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断紧急问题、了解生理储藏特别心、肺功能储藏，完善病史。17第十七页，共五十七页。ABC三个步骤循环衰竭原因 呼吸是否急促 气道是否通畅 1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，第十八页，共五十七页。19 血血 压压 BPblood pressur
7、e生命八征生命八征1123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse第十九页，共五十七页。20 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征生命八征2523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 第二十页，共五十七页。体温体温T T：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温。称为低体温。21第二十一页，共五十七页。脉搏脉搏P P正常正常 6060100100次次
8、/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。22第二十二页，共五十七页。23呼吸呼吸R R正常正常 14 14 2020次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰同时听诊双肺，呼吸音清晰 一致，未闻及干湿一致，未闻及干湿罗罗音。音。第二十三页，共五十七页。血压BP正正常常收收缩缩压压 1 10 00 0 m mm mH Hg g 或或平平均均动动脉脉压压 7 70 0 m mm mH Hg g平平均均动动脉脉压压舒舒张张压压 1 1/3 3脉脉压压差差 一一旦旦血血压压低低于于此此数数值，值，即即应应考考虑虑休休克克
9、的的可可能能性；性；而而舒舒张张压压如如果果超超过过 9 90 0m mm mH Hg g，那那么么称称之之为为高高血血压。压。24第二十四页，共五十七页。25神志神志C C采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；如果病人分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、迷，分为浅昏迷刺激无睁眼反响、中度昏迷无应答反响与深昏迷中度昏迷无应答反响与深昏迷无肢体反响三种程度。无肢体反响三种程度。第二十五页，共
10、五十七页。瞳孔瞳孔A正常直径正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反毫米，双侧等大等圆，对光反响灵敏；响灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。脑疝形成。26第二十六页，共五十七页。27尿量尿量U U正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称称为为尿少、尿少、小于小于5 5ml/h称为无称为无尿，提尿，提示发生了脱水、休克或者示发生了脱水、休克或者急性肾功急性肾功能衰竭。能衰竭。第二十七页，共五十七页。28皮肤黏膜皮肤黏膜 (S)(S)皮肤苍白、
11、四肢湿冷提示休克；皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DIC DIC全身弥漫性血管全身弥漫性血管内凝血。内凝血。第二十八页，共五十七页。致命性指征致命性指征第二十九页，共五十七页。化验检查n检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度n完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。n以临床危急值为依据的早期识别30 临床危急值
12、有哪些？第三十页，共五十七页。危重症的指标1呼吸急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要的实验室指标第三十一页，共五十七页。治疗n确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反响；必要时呼叫上级医师或会诊n完善治疗，评价反响，选择最适合的场所。32第三十二页，共五十七页。急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧n急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点n最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策33第三十三页，共五十七页。34急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点n突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情
13、再弄清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差，应争时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗内尽快实施目标治疗内尽快实施目标治疗n注重器官功能，防治多器官功能障碍，注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗必须全身综合分析和支持治疗第三十四页，共五十七页。351、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪、再开枪、再“瞄准，即：瞄准，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人、然
14、后再救人、然后再“治病，治病，而不遵循而不遵循“治病治病救人的常规！救人的常规！第三十五页，共五十七页。361 1先先“开枪、再开枪、再“瞄准！瞄准！nA、呼吸困难、呼吸困难Asphyxian 端坐体位端坐体位n 立即开放气道立即开放气道n 给予有效吸氧给予有效吸氧第三十六页，共五十七页。372 2先先“开枪、再开枪、再“瞄准！瞄准！nB、大出血、大出血Bleedingn 立即彻底止血立即彻底止血n 建立静脉通路建立静脉通路n 快速补液扩容快速补液扩容第三十七页，共五十七页。383 3先先“开枪、再开枪、再“瞄准！瞄准！nC1、心悸、心悸Cardiopalmusn 端坐体位端坐体位n 有效吸氧
15、有效吸氧n 建立静脉通路建立静脉通路第三十八页，共五十七页。394 4先先“开枪、再开枪、再“瞄准！瞄准！nC2、昏迷、昏迷Coman 开放气道开放气道n 有效吸氧有效吸氧n 建立静脉通建立静脉通路路第三十九页，共五十七页。405 5先先“开枪、再开枪、再“瞄准！瞄准！nD、濒死状态、濒死状态Dyingn 立即呼救、仰卧位立即呼救、仰卧位n 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复苏n 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物第四十页，共五十七页。最根本的五项急救首要措施万能最根本的五项急救首要措施万能 适用于任何急危重症：适用于任何急危重症：1体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位2开放气道开放气道保
16、持呼吸道畅通保持呼吸道畅通3有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩4建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠5纠正水电酸硷失衡纠正水电酸硷失衡酌情静酌情静 脉输液多项选择平衡盐液和糖水脉输液多项选择平衡盐液和糖水41第四十一页，共五十七页。3 3、广义的、广义的ABCD“ABCD“万用急救流程万用急救流程 适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中评估：抢救过程中不断检查不断检查和和 床旁持续
17、监测生命床旁持续监测生命八征八征42第四十二页，共五十七页。43 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 辅助呼吸辅助呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心力、心脏心力、心律心律 血管有无血管有无出血出血 血液量和质血液量和质 第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救
18、措施与流程第四十三页，共五十七页。444 4、CABDCABD急救流程急救流程 20222022心肺复苏指南心肺复苏指南 仅适用于心肺复苏仅适用于心肺复苏C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：人工呼吸呼吸：人工呼吸D 电击除颤电击除颤+复苏药物高级复苏药物高级第四十四页，共五十七页。5 5、现场急救、现场急救“七大根本技术七大根本技术n要求医护人员必须人人掌握的根本功，通要求医护人员必须人人掌握的根本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类根本操作技能，涉及到心肺复苏括两大类根本操作技能
19、，涉及到心肺复苏有有3项，涉及到创伤急救有项，涉及到创伤急救有4项，它们分别项，它们分别是：是：45第四十五页，共五十七页。1根底生命支持根底生命支持BLS：有关现场心肺复苏的根本操作技能共有有关现场心肺复苏的根本操作技能共有3项项技术技术 a.徒手心肺复苏徒手心肺复苏CAB b.电击除颤电击除颤D及心电图识别及心电图识别 c.复苏药物及气管插管复苏药物及气管插管46第四十六页，共五十七页。2根底创伤急救根底创伤急救BTLS：有关创伤的现场急救根本操作技能共有有关创伤的现场急救根本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救根本技术项，称之为外伤的四大急救根本技术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.
20、固定固定 g.搬运搬运47第四十七页，共五十七页。6 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段呼吸支持呼吸支持呼吸机、人工肺呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、强心、抗休克抗休克、血管、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物48第四十八页，共五十七页。ICU评分系统n常用的评分系统有：非特异性病情严重程度评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ran
21、son，Ramsay等49第四十九页，共五十七页。ICU评分系统评分系统nAPACHEacute physiology and chronic health evaluation 急性生理与慢性健康评分nAPACHE因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。nAPACHE-由A项、B项及C项三局部组成。nA项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。50第五十页，共五十七页。结结 束束 语语n按照ABC理论，通过对
22、所谓生命“八征 T、P、R、BP，C、A、U、S的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰范畴。n有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪、再“瞄准，采取最根本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大根本技术，以及各种支持疗法与高级手段。51第五十一页，共五十七页。病例3n一白血病病人入住ICU,测血压85/50 mmHg,HR:120次/分，意识清楚，四肢温暖。n1、考虑是什么样的休克？首先采取什么样的措施？n2、患者逐渐出现意识不清，测血压60/30 mmHg,采取什么样的措施？52第五十二页，共五十七页。n3、2小时后患者血压120/7
23、0mmHg,意识转清，心率80次/分，采取什么样的措施？53第五十三页，共五十七页。n4、测体温37.3，胸片示：右肺中叶小浸润影，WBC:1.1109/L，腹软，无压痛，尿化验正常。感染性休克是否成立？感染灶在哪？54第五十四页，共五十七页。病例4n一中年男性患者骨折术后第3天，诉有心慌，当时心率135次/分，约半小时左右缓解，未做处理。一天后患者突然再次出现心慌、气短伴有血压下降，给予完善检查诊断为大面积肺栓塞，给予抢 救治疗无效死亡。55第五十五页，共五十七页。56谢谢 谢！谢！第五十六页，共五十七页。内容总结危重病人的早期识别与评估。一般状况和生命体征，采集病史和查体需要同时进行。表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题。对有生命危险的急症者，必须先。5先“开枪、再“瞄准。1体位仰卧、侧卧或端坐位。4建立静脉通路应通畅可靠。5纠正水电酸硷失衡酌情静。A.判断+气道：快速判断，。有关现场心肺复苏的根本操作技能共有3项技术。56第五十七页，共五十七页。