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1、金匮教研室 雷旭杰,痰飲咳嗽病脉證並治第十二,1.了解痰饮的概念。 2.熟悉痰饮的成因与分类。 3.掌握痰饮的治疗原则与辨证论治。 4.背诵原文：2、15、16、17、18、22、23、24、25、28、30 条。,学习要点,痰饮概念： 广义-指体内水液代谢失常而停蓄于身体某一局部的一种疾病。 狭义-指痰饮病中水饮流走于肠胃的这类病变。 金匮痰饮重在饮病，偏于寒饮。,概述,饮：质较清稀，聚集于胸、腹、肠胃等管腔之中。 水：质清，流动性大的液体，多流积于低下松驰部位。水之为病，水肿病。 湿：湿性粘腻、重滞，易困阻脾胃，弥漫全身，表现为肢体困重，骨节疼烦，纳呆便溏，舌苔白腻等。有内湿、外湿之分。,
2、概述,分类：痰饮（狭义）、悬饮、溢饮、支饮。 症状：咳嗽、喘满、呕吐涎沫、痞坚、悸、眩、痛、肿等。 痰饮病常见咳嗽，故合于一篇,概述,夫病人飲水多，必暴喘滿。凡食少飲多，水停心下。甚者則悸，微者短氣。（12上） 提要：脾失健运为内因，饮水过多为诱因。 脉雙弦者寒也，皆大下後善虛。脉偏弦者飲也。（12下） 提要：痰饮病的主要脉象,成因与脉症,脉浮而细滑，傷饮。（19） 提要：外饮骤伤的脉象,成因与脉症,問曰：夫飲有四，何謂也?師曰：有痰飲，有懸飲，有溢飲，有支飲。（1） 提要：广义痰饮的分类,四饮的脉症,問曰：四飲何以爲異？ 師曰：其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲； 飲後水流在脅下，咳
3、唾引痛，謂之懸飲； 飲水流行，歸於四肢，當汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲； 咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。（2）,四饮的脉症,提要： 痰饮：饮流胃肠。 病机：脾虚不运，水饮停留于胃肠。 悬饮：饮停胁下。 病机：三焦决渎失常。 溢饮：饮溢四肢。 病机：肺失通调，脾失健运。 支饮：饮停胸膈。 病机：胸阳不足，水饮射肺凌心。,四饮的脉症,肺飲不弦，但苦喘短氣。（13） 提要：肺饮（支饮）的脉症。 不弦？ 支飲亦喘而不能臥，加短氣，其脉平也。（14） 提要：支饮的脉症。 脉平？ 12-14条，论述痰饮脉象有偏弦、不弦、脉平？,四饮的脉症,水在心，心下堅築，短氣，惡水不欲飲。（3） 支饮、
4、痰饮 水在肺，吐涎沫，欲飲水。（4） 支饮 水在脾，少氣身重。（5） 痰饮，溢饮 水在肝，脅下支滿，嚏而痛。（6） 悬饮 水在腎，心下悸。（7） 痰饮,水在五脏,夫心下有留飲，其人背寒冷如手大。（8） 提要：饮阻心下，背腧失温。 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。一作轉甚。（9） 提要：饮留胁下，肝肺气机失调。 胸中有留飲，其人短氣而渴；四肢歷節痛。脉沈者，有留飲。（10） 提要：饮留胸中，阻遏肺气宣降。,留饮与伏饮,膈上病痰，滿喘咳吐，發則寒熱，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤劇，必有伏飲。（11） 提要：饮伏膈上，阻遏心肺之阳；外邪引动，内外相合。,留饮与伏饮,病痰飲者，當以溫藥和之。（1
5、5） 提要：痰饮病的总治则。 当以温药：1.痰饮成因 2.饮为阴邪 3.温运消饮 温药作用：1.振奋阳气 2.开发腠理 3.通行水道 和之：调和、调理；不可过于刚燥、温补。 温药和之：温药+行气、消饮、开阳、通道二便、清郁热等药物。 代表方剂：首推苓桂术甘汤；肾气丸、小青龙汤、真武汤（刚柔并济）,治则,患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者近五年来经常头晕、头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗，饮食
6、不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。,病案分析,心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂术甘湯主之。（16） 苓桂术甘湯方： 茯苓四兩 桂枝三兩 白术三兩 甘草二兩 上四味，以水六升，煑取三升，分溫三服，小便則利。 提要：脾阳虚饮停心下的证治 治法：温阳化饮，健脾利水。 方解：茯苓消饮，桂枝温阳，白术补脾，甘草护液,狭义痰饮-阳虚饮停,患者，女，49 岁，天桥粉末厂工人，1986 年10 月25 日初诊。眩晕呕吐两天。该患者
7、近五年来经常头晕、头重，耳鸣，胃脘痞满，夜寐不安。近几日因劳累又感受风寒，自觉头重肢倦，后背寒冷。两天前突然头晕、耳鸣、呕吐痰涎，视物旋转，双目微闭，不欲睁眼视物，视物则房屋旋转，如坐车船。全身出冷汗，饮食不佳，大便稀溏。平素该患者心下痞满，经常口干，但不欲饮。腹中漉漉，呕吐痰涎。西医给予输液、镇静、止吐无效，来中医诊治。患者面色苍白虚浮，疲倦，四末不温，两目欲合，语声低微，呼吸气促。舌胖淡有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。,病案分析,病属痰饮病之饮停心下证；治当温阳化饮，健脾利水；方用苓桂术甘汤加味。 茯苓30g，桂枝10g，炒白术15g，炙甘草6g，泽泻15g，半夏10g，生姜5g。 2 剂，水
8、煎服。 二诊：眩晕明显好转，可以睁眼视物，恶心呕吐基本消除。说明痰饮渐消，药已奏效。原方再服2 剂。 三诊：已能下床活动，饮食渐增，但口干，遂将方中泽泻减至9g，生姜减至3g，加元参、麦冬各10g，服5 剂后以上症状完全消失，能恢复正常工作。,病案分析,王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉细无力。,病案分析,夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂术甘湯主之；方見上。腎氣丸亦主之。方見虛勞中。（1
9、7） 提要：脾阳虚或肾气虚痰饮病。 治法：脾阳虚-温阳化饮，健脾利水。 肾气虚通阳化饮,狭义痰饮-阳虚饮停,王某，男，72 岁，退休干部。患短气年余，曾中西药迭进，效果不佳。近因伤风，病情加重，自觉胸闷气短，动则更甚，于1998 年2 月7 日延余诊治。刻下：面目虚浮，呼吸短浅难续，不能上下楼梯。自诉：畏寒足冷，心下悸，小便不利。舌淡苔薄白，诊其脉沉细无力。,病案分析,病属痰饮病之肾阳虚证；治宜温肾助阳，化饮利水；方用肾气丸。 原方成药五瓶。并嘱其按说明服用，不可随意加减。 方中熟地、山药、山茱萸滋阴益精；茯苓、泽泻、丹皮利水泻浊；桂枝、附子温阳暖肾，以益命门之火，以化膀胱之气。气化水行，痰饮自消，其病自愈。 二诊：服完5 瓶后，两足渐温，气短日消，诸证遂除。,病案分析,