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1、痰饮咳嗽病 脉证并治第十二,杨景锋,1.痰字含义：,概 述,汉晋唐时期，“痰”通“淡”、“澹”。,指水液清稀动荡状态。,2.痰饮病概念：,是指体内水液输布运化失常，停积于某些部位的病症。,概 述,其症状表现较为复杂，可用“呕、咳、喘、满、痛、肿、悸、眩”来概括。,其病机是肺脾肾三脏气化功能失常，水液代谢障碍，导致水饮停聚于体内某部的疾病。,概 述,留饮 伏饮,痰饮病的病理性质：总属阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水液停聚。,痰饮病名为金匮首创，有广义和狭义之分,痰饮（狭义） 痰饮（广义） 悬饮 溢饮 支饮,痰饮概述,总纲（1、2） 总脉象（12） 治疗大法（15） 痰饮（16、17、18、25、
2、 26、 28、29、30、31、41 ） 辨证论治 悬饮（21、22） 溢饮（23） 支饮（24、27、32、33、35-40）,第1、2条,问曰：夫饮有四，何谓也？师曰:有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。 问曰: 四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。,名词,素盛今瘦：,痰饮病人在未病之前，身体丰盛，既病之后，身体消瘦。,沥沥有声：,水饮在肠间流动时所发出的声音。,咳逆倚息：,咳嗽气逆，不能平卧，须倚床呼吸。,总论痰饮病分类、四饮的主
3、证。,提 要,1.痰饮病分类,2.四饮主症，病机,3.四饮病位,分析,痰饮(狭义),主证：,其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声。,病机：,脾胃运化功能失调，水停胃肠。,病位：,胃肠。,狭义痰饮的病机提示痰饮形成的主要原因。,分析,悬饮,主证：,咳唾引痛。,病机：,水流胁下，肝肺气机受阻。,病位：,胁下。,分析,溢饮,主证：,当汗出而不汗出，身体疼重。,病机：,饮溢四肢，肺气失宣，脾失健运。,病位：,四肢肌肤。,分析,支饮,主证：,咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿。,病机：,饮停胸膈，肺失宣降。,病位：,胸膈。,痰饮（狭义）与其它三饮不同，痰饮强调饮邪形成的原因，而后者则是饮邪形成后，作为致病因素停
4、留于不同部位而产生的不同病理变化。,饮邪,气化功能失常,胁下,四肢,胸膈,1.痰饮,2.悬饮,3.溢饮,4.支饮,病位 症状 病机,第12条,夫病人饮水多，必暴喘满;凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。,双弦：谓两手之脉俱弦。,词 解,偏弦：谓或左或右之一手脉弦。,论述广义痰饮病的病因、病机和脉症。,提 要,1.病因病机,2.脉症表现,3.脉象特点,分 析,1“病人”什么病？,“食少饮多”,脾胃虚弱，运化无力的病人。,2病因病机：,内因脾胃虚弱运化水谷无力,外因饮水多,水停心下，阻滞气机。,分 析,3脉证：,甚者 悸,心下悸水气内停较重者，上凌于
5、心 脐下悸如：奔豚气病,微者短气妨碍气机的升降,脉偏弦，弦而有力。,分 析,4鉴别：,双弦（无力）寒也皆大下（下利、攻下） 后善虚 （本虚） 偏弦（有力）饮也水饮阴邪偏注于某一局 部，为邪实 (标实),第15条,病痰饮者，当以温药和之。,痰饮总治则,饮邪的生成：,肺、脾、肾阳气虚衰，运化失司，水 津停积体内而成阳虚为本。,本义：言和之则不专事温补，即有行消之品，亦概其例义于温药之中，方谓之和之而不可谓之补之益之也。 行者，行其气也； 消者，消其痰也； 开者，开其阳也； 导者，导饮邪从大小便出也。,选注,痰饮证治,治本,心下,肠间,治标,饮停心下-苓桂术甘汤（16 ） 微饮短气-肾气丸（17）
6、留饮欲去-甘遂半夏汤（18） 痰饮冒眩-泽泻汤（25） 痰饮呕吐-小半夏汤（28） 痰饮眩悸-小半夏加茯苓汤 (30) 先渴后呕-小半夏茯苓汤 (41) 肠间饮聚-己椒苈黄丸（29） 下焦饮逆-五苓散（31） 胸满腹满-厚朴大黄汤（26）,第16条,心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。,论述痰饮停留心下的证治,提 要,1.症状 2.病机 3.治法 4.方药,1.症状：,讲解,胸胁支满,目眩,小便不利,2.病机：,饮停中焦，阻碍气机升降， 浊阴不降，清阳不升。,3.治法,讲解,温阳化饮，健脾利水,4.方药：,苓桂术甘汤,茯苓淡渗利水，化饮降逆,桂枝辛温振奋阳气以消饮邪,白术苦温健脾燥湿,
7、甘草甘温和中益气,温阳化饮,补土治水,第17条,（P159） 夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。,提 要,1.症状 2.病机 3.治法 4.方药,论述微饮在脾、肾的不同证治,1.症状：,讲解,短气,小便不利,2.病机：,水饮内停，妨碍气机升降则短气；气化不行则小便不利。,饮邪形成之原因有脾、肾的不同，故症状表现亦有差异,兼不同见证,3.治法,讲解,因脾而成健脾渗湿，通阳利水,因肾而成温肾蠲饮，化气利水,4.方药,苓桂术甘汤 肾气丸,讲 解,第25条,心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 泽泻五两 白术二两,心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 （25） 呕家本渴，渴者为
8、欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之。（28）,支饮,病名四饮之一。 症状支撑胀满感。,名词,冒眩：即头目昏眩。 心典: 水饮之邪，上乘清阳之位，则为冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽也；眩者，目眩转而乍见玄黑也。,论述饮邪上犯，蒙蔽清阳冒眩的证治,提 要,1.症状 2.病机分析 3.治法 4.方药,1.症状：,讲解,“心下有支饮”心下痞，胸胁支撑胀满,小便不利,2.病机：,水饮内停，妨碍气机升降，浊阴不能下行，清阳不得上达。,冒眩饮邪冒蔽，清阳不升,3.治法,讲解,健脾化饮，降逆止眩。,4.方药,泽泻重用，利水消饮，导浊阴下行 5 白术健脾制水，培土以断生饮之源 2,泽泻汤,第28条
9、,呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮也，小半夏汤主之。,1.症状：,讲解,呕吐“内容物”,吐后不渴,心中痞“心下有支饮”,呕吐,吐后而渴 心中痞减轻,2.预后判断：,呕家预后判断,一般呕吐： 呕家本渴吐后伤阴 痰饮呕吐： 渴者为欲解饮去阳复 今反不渴心下有支饮故也 小半夏汤证呕而不渴,分析,4.方药：小半夏汤,3.治法：散饮降逆，和胃止呕,半夏辛温，涤痰化饮，降逆止呕 生姜辛散，温中降逆，消散寒饮， 又能抑制半夏之悍性。,第41条,先渴后呕，为水停心下，此属饮家,小半夏茯苓汤主之。,再论饮停心下致呕的治疗。,提 要,1.症状 2.治法 3.方药,1.症状：,讲解,口渴性质（渴不欲饮，饮
10、亦不多。） 饮后呕吐,3.方药：小半夏加茯苓汤,2.治法：除饮降逆，利水除湿,第30条,（P153） 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。,论述痰饮呕吐兼眩悸的证治。,讲解,1.主症：,心下痞 突发呕吐时轻时重 头眩水饮上犯，清阳不升。 心悸水饮凌心。,讲解,第31条,假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。,瘦人：即第二条“其人素盛今瘦”之互辞。 癫眩：癫，当作颠，头也。颠眩即头眩。,词释,【提要】本条讨论饮停脐下而上逆的证治,证候,病机：饮蓄下焦，气化不利，上逆巅顶,下焦水逆证治,脐下悸饮动于下,瘦人水谷不能化生津液充养全身,吐诞沫,癫眩,饮邪 上逆,上蒙清窍
11、,随胃气上逆而出,（小便不利）饮阻阳微，气化不利,治法：通阳化气，利水除饮,方药：五苓散,第29条,腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。,论狭义痰饮饮热交结肠间，聚而成实的证治。,提 要,病机：饮结肠间，腑气壅滞,饮结肠间证治,证候,腹满饮阻肠间，腑气壅滞,口舌干燥水气不化，津不上承,（大便不通或不爽，小便不利）,饮邪中阻,腑气壅滞不畅 水道不利,治法：分消水饮，导邪下行,方药：已椒苈黄丸,方解,已椒苈黄丸,防已、椒目辛宣苦泄，导水由小便而出,葶苈、大黄苦寒攻坚，逐饮由大便而出,蜜为丸甘缓，以缓和药力,1. 病位：肠间 2. 主证：腹满，口舌干燥 3. 病机：饮热交结于肠，气机不利
12、4. 病势：正气欲驱邪气从大便而去 5. 治法：荡热涤饮，前后分消 6. 方药：己椒苈黄丸,分析,第18条,病者脉伏，其人欲自利，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 甘遂 半夏 芍药 甘草 白蜜,提 要,1.症状特点 2.病机分析 3.治法 4.方药,论述留饮欲去的证治,讲 解,1.主证： 病者脉伏饮邪久留，阳气被郁。 其人欲自利，利反快 虽利， 心下续坚满,2.病机分析：,正气未虚，留饮欲去。 饮邪顽固，去而未尽。,3.治法,讲解,因势利导，攻逐留饮,甘遂半夏汤,4.方药,甘遂攻逐饮邪 甘草与甘遂同用，相反相击，一战驱邪 半夏降逆蠲饮散结 芍药，白蜜酸收甘缓以安中, 今释
13、：据千金盖甘遂、半夏同煮，芍药、甘草同煮，复以蜜和二药汁再煮也。本草谓甘遂反甘草，此法似有深意，当遵用之。,选注,痰饮眩晕治方,心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。 （16） 心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。（25） 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。（30） 假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。（31）,第21、22条,脉沉而弦者，悬饮内痛。 病悬饮者，十枣汤主之。,十枣汤煎服法,先煮肥大枣，后内三药末。 药量因体质而异。 平旦温服之。 得快下后，糜粥自养。,十枣汤煎服法,十枣汤重用大枣以达到峻下而不伤正。 使用药物剂量的多少应根据病人体质以及
14、服药后的反应而定。 掌握服药时间，对提高疗效、减轻药物某些不良反应有一定的作用。,第23条,病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。,分 析,1.症状：,身体疼重，无汗，恶寒发热、烦躁、脉浮紧。,身体疼重，无汗。咳嗽、喘满、痰多稀白、恶寒发热、脉弦紧。,外寒重而夹郁热发汗散饮兼清郁热,外寒而兼里饮发汗兼温化水饮。,比较,支饮重证木防己汤（24） 支饮咳喘葶苈大枣泻肺汤（27） 支饮实证十枣汤（32、33） 支饮主证小青龙汤（35）,支饮证治,第24条,膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己
15、汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 木防己 石膏 桂枝 人参,支饮重证,其人喘满膈间支饮，上迫于肺 心下痞坚水饮内结，胃气被郁 面色黧黑饮聚于膈，营卫不利 其脉沉紧寒饮留伏，结聚不散,分析,膈间支饮,得之数十日 （病程长 ） 医吐下之不愈 （有误治 ）,分析,痞坚之处，必有伏阳， 吐下之余，定无完气，书不尽言，而意可会也。,心典,木防己汤,木防己 一苦一辛， 桂枝 行水饮而散结气 石膏辛凉以清郁热 人参扶正补虚,药后转归,虚者即愈：能得痞坚虚软，是水去气行，结聚已散，病即可愈。,实者三日复发：仍痞坚结实，是饮结较重，病重药轻，原方不能胜任。,木防己汤去石膏 加茯苓芒硝汤,心典：“以坚投坚而坚不破者，即
16、以软投坚而即破也。”,第26条,支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚,三方比较,小 结,本篇指出广义痰饮病的治疗总则，“当以温药和之”。 体现了五大治法： 温阳化饮法：泽泻汤、苓桂术甘汤 、五苓散 、小半夏 汤 、小半夏加茯苓汤 、肾气丸 。 表里两解法：小青龙汤 、大青龙汤 。 疏导肠胃法：己椒苈黄丸 、厚朴大黄汤 。 泻水逐饮法：葶苈大枣泻肺汤、十枣汤 。 扶正祛饮法：木防己汤 、木防己去石膏加茯苓芒硝汤 。,方剂 主治 功效 小青龙汤 咳喘实证（阳虚者慎用 ） 散寒化饮 桂苓五味甘草汤 气从小腹上冲胸 咽 敛气平冲 苓甘五味姜辛汤 支饮咳嗽、胸满 散寒蠲饮 苓甘五味姜辛夏汤 呕吐 去水止呕 苓甘五味姜辛夏杏汤 形肿 宣肺利气 苓甘五味姜辛夏杏大黄汤 面热如醉 苦寒泄热,支饮病案举例,第3540条,中西病名对照,思考题,痰饮病可分为几类？其病位、病机、主证是什么？ 痰饮的治疗大法是什么？ 狭义痰饮治本、治标有哪些代表方剂？ 同为溢饮，为何用两首不同方剂治疗？,