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1、0,视觉障碍,1,概述,累及眼肌或脑神经或眼球运动通路的疾病可引起各种神经眼障碍 视觉和眼球运动系统的解剖径路通过脑干和大脑半球，神经眼科学体征在神经疾病中起定位作用 神经疾病最常累及视觉或眼球运动，或二者均累及,2,眼球运动核上性支配的解剖生理基础及其障碍的定位诊断,(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础 1侧视运动的核上性支配 2垂直运动的核上性支配 3集合中枢 4内侧纵束 （二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断,3,(一)眼球运动核上性支配的解剖生理基础,（1）皮质的侧视中枢,位于额中回后部左右各一 该区受刺激时头与两眼转向病灶的对侧 该区破坏时头和两眼则转向病灶侧,（2 ）皮质下的侧视
2、中枢,又称副外展神经核 在桥脑紧靠近中线处 在桥脑外展神经核之上端 受对侧大脑半球支配 发出神经纤维至同侧的外展神经核 借内侧纵束传至对侧的动眼神经核之内直肌核,6,2垂直运动的核上性支配,(1)皮质的垂直运动中枢 与侧视运动的皮质中枢位置相同 上部代表向下运动和侧视运动 下部代表向上运动 垂直同向运动纤维经过上臂而至上丘,7,(2) 皮质下 垂直运动中枢,位于四叠体上丘及其附近 上丘上半：眼球向上运动，其发出纤维至双侧动眼神经核 上丘下半：眼球向下运动，其发出纤维至动眼神经核及滑车神经核,8,3集合中枢,由双侧大脑皮质支配 中枢-额中回后部 皮质下中枢可能位于上丘或动眼神经正中核,4内侧纵束
3、,靠近中线 为联系于各眼外肌的神经核之间的纤维束 并与其他神经核相联系 属于核上性支配 上行支向上和眼肌神经核联系 下行支入脊髓,10,(二)核上性眼球同向运动障碍的定位诊断,每一侧的大脑皮层的“动眼中枢”发出纤维支配两眼的同向运动 一侧核上性的病变影响到两眼 不引起复视（与核下性病变不同）,1侧视运动瘫痪,(1)皮层病变 额中回后部 刺激性病变：向病灶对侧凝视 破坏性病变：向病灶侧凝视 枕叶“动眼中枢” 病变所引起的共同偏视非常少见,(2)皮层下白质病变,多出现破坏性症状 两眼共同向病灶侧偏视，头亦向病灶转 伴有对侧面及上肢为主的偏瘫 皮层下白质病变常见于：高血压性脑出血、脑血管畸形引起的脑
4、出血、脑脓肿、脑卒中和脑炎,13,(3)皮层下侧视中枢(桥脑)病变,刺激性病变 两眼向同侧转动 （时间甚为暂短，少见）,破坏性病变:,1.两眼向病灶对侧转，即注视瘫痪侧的肢体 此种侧视瘫痪，较大脑为持久，多持续12周以上，但偏视的程度较轻 桥脑有许多神经核及锥体束通过，因脑病变而累及皮层下侧视中枢时，常伴有第五、第七或第八对颅神经的损伤，也可损伤锥体束 2.病灶常可侵及双侧副外展神经核，则出现两眼向双侧的侧视瘫痪 因副外展神经核靠近中线，双侧副外展神经核距离较近,15,（4）内侧纵束的病变,内侧纵束综合症 核间性眼肌瘫痪 是脑干内病变的特征性表现 主要表现单(或双)眼的外直肌或内直肌的分离性瘫
5、痪 多伴有分离性眼球震颤 见于脑干脑炎、脑干肿瘤、脑干血管病及多发性硬化症等,前核间眼肌瘫痪,部位：副外展神经核到动眼神经核之间的内侧纵束病变 表现 患者直视没有斜视或眼球轻度外斜多无复视 向病灶侧侧视时，病灶对侧眼内直肌瘫痪，并出现复视； 同时出现分离性眼震，即外展的健眼比“内收”的病眼震颤得更明显 集合运动时，两内直肌正常,后核间眼肌瘫痪,部位：副外展神经核到外展神经核之间的内侧纵束损害所致 表现 病灶侧的外直肌不能做侧视运动； 两眼内直肌在侧视运动或集合运动对皆正常 直视时无明显斜视，亦无复视 只有向病灶侧侧视时才出现复视、外展瘫痪及分离性眼球震颤,18,前、后型眼肌瘫痪示意图,19,总结：,前核间眼肌瘫痪：脑桥的侧视中枢于动眼神经核之间的内侧纵束病变，致患眼不能内收，对侧眼球外展时伴有眼震 后核间眼肌瘫痪：脑桥的侧视中枢于外展神经核之间的内侧纵束病变，致患眼不能外展，对侧眼球内收正常 一个半综合征：一侧脑桥的侧视中枢和对侧已交叉的内侧纵束同时受累，致患眼不能内收和外展，对眼不能内收，外展时有水平眼震,