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1、第二十九章 术后肝功能障碍,肝功能障碍的原因及临床特征,急性肝功能衰竭,肝移植术后常见问题及治疗原则,重点,熟悉,了解,慨述,肝功能试验,合成功能试验,排泄功能试验,反映肝细胞损伤、炎症的试验,肝脏有那些功能 ？,第一节 肝功能障碍的原因及临床特征,一、高胆红素血症,胆红素代谢障碍,来源,清除,二、肝炎,缺血性肝炎,与吸入麻醉药物相关肝损害,为什么容易发生？,三、术后胆汁淤滞,第二节 急性肝功能衰竭 （acute liver failure, ALF）,定义 ALF一般是指患者突然发生的肝细胞迅速而大量坏死，使肝功能严重受损，并在起病的8周内出现肝昏迷的一种综合征，其特点是黄疸急剧加深，进行性
2、神志改变直至昏迷，并有出血倾向、肾功能衰竭、血清转氨酶升高、凝血酶原时间显著延长等。,AHF可发生于原无肝病的患者，称为爆发性肝衰（fulminant hepatic failure，FHF），也可在原有肝病基础上发生。,AFH的死亡率以前高达7090%，近年来通过加强危重监护，开展综合治疗，病死率已降至36%54%。,一、病 因,ALF病因复杂，在不同地区其病因不尽相同。查明病因有助于去除病因和判断预后。,ALF的病因,1.急性病毒性肝炎 病毒（A、B、C、D、E型肝炎病毒、EB病毒、巨噬细胞病毒和疱疹病毒）,所有亲肝病毒都能引起ALF。急性病毒性肝炎是ALF最常见的原因，占所有病例的80%
3、。但急性病毒性肝炎发生ALF者少于1%。,2.急性药物性肝炎 药物（如扑热息痛、丙戊酸钠、异烟肼、氟烷、苯妥英钠、磺胺异乙噻二唑、甲基硫氧嘧啶、乙胺碘呋酮、戒酒硫、氨苯砜）,随着损害肝脏药物的不断增加，药源性ALF的发生率也相应增加。长期酗酒和服用酶诱导药者，由于毒性代谢产物N-乙酰-P苯醌亚胺增加，更易发生中毒。,3. 急性中毒性肝炎（如毒覃、四氯化碳、磷）,4. 缺血缺氧性肝坏死 各种原因所致的休克或严重的低心排血量导致的缺血 充血型心力衰竭 急性闭塞性肝静脉内腔炎（ Budd-Chiari综合征），肝静脉突然闭塞引起肝脏淤血性坏死 在失代偿的肝病基础上，施行肝动脉栓塞和（或）化疗,5.
4、急性脂肪变性综合征 Reye综合征，多发生在儿童及青年 妊娠急性脂肪肝，多发生在妊娠35周以后,6. 恶性病(肝重度幼稚细胞浸润) 淋巴网状恶性肿瘤 急性白血病,二、发病机制 病因不同AHF发病机制也不相同,1、肝炎病毒,2、药物 治疗剂量内：个体变态反应或特异性体质 超剂量：毒性反应,3、肝脏缺血、缺氧 4、毒物引起的肝损害,三、临床表现,1. 黄疸,2. 腹水,3. 神经精神障碍,4. 出血,ALF的临床表现取决于病因和就诊时间。 早期可能只有恶心、呕吐、腹痛和脱水等非特异性表现，容易误诊。,随后可出现黄疸、凝血功能障碍、酸中毒或碱中毒、低血糖和昏迷等。,精神活动障碍和凝血酶原时间（PT）
5、延长是ALF的特征。,临床上将肝性脑病分为4期： 期表现为精神活动迟钝，存活率为70%； 期表现为行为失常（精神错乱、欣快）或嗜 睡， 存 活率为60%； 期表现为昏睡，存活率为40%； 期表现为昏迷，存活率为20%。,四、并发症,ALF肝性脑病常骤起，偶有发生在黄疸之前。 常有激动、妄想、运动过度，迅速转为昏迷。 75%80%期肝性脑病的ALF患者发生脑水肿，是ALF的主要死因。,颅内压超过2.7kPa（20mmHg）通常伴有脑水肿。颅内压可在临床征兆出现前迅速增高，引起脑死亡，应紧急治疗。,诊断,1.有肝性脑病、神经精神系统表现,2.黄疸前期短，呈迅速加深，胆红素272-340ummol/
6、L,3.常规生化与血液检查显示肝细胞功能减退,而维生素K不能改善,4.有病毒性肝炎患者接触史,或药物、毒物所致肝损害史，或有肝损害病史,5.肝活检有大块或亚大块坏死。,六、治 疗,ALF的临床过程为进行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒药外，无特效疗法。其治疗目的是维持生命机能，期望肝功能恢复或获得供肝者。,治疗原则,抓住重点、兼顾全面,一般支持治疗、护理和监护,去除病因,调节免疫,防治并发症,抑制肝细胞坏死,促进肝细胞再生,三高，三低 两水肿,（一）、一般处理 绝对卧床休息，避免外界刺激 热量和维生素。 适量补充新鲜血、新鲜血浆、白蛋白及各种凝血因子 注意水、电解质及酸碱平衡 防治继发感
7、染,（二）去除病因,（三）免疫调节疗法,免疫抑制剂治疗,免疫增强剂治疗,(四)、抗肝细胞坏死和促进肝细胞再生,HFG、PGE1、生长激素等,（五）、肝性脑病的治疗,1.支持治疗,2.去除诱因,3.减少毒物,4.调节神经递质,(六)、并发症的防治,（七）肝脏支持疗法,期待肝脏再生,换血法,换血浆法,人工肝,生物人工肝（bioartificial liver, BAL） 肝移植最大的困难是供肝者短缺。鉴于ALF患者的自身肝可能完全恢复，理论上肝支持系统（liver support system）帮助患者度过恢复期是最好的治疗方法。,非生物肝支持系统包括血液透析、炭和树脂血液灌注、血和血浆交换已被广泛应用，但未证实有效。,（八）肝细胞移植,肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的。最近初步研究报道，用冷藏的人肝细胞经门静脉注入治疗儿童ALF 3例，全部存活，无需做OLT。,OLT是目前治疗AFL最有效的方法。1年存活率为50%80%。,（九）肝移植,第三节 肝移植术后常见问题及治疗原则,排异反应,时间,表现,处理,并发症,肺部感染,原发性移植肝无功能,肝血管栓塞,原发性胆道并发症,其他,