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1、吸入麻醉,一、概述 1.概念 2.特点,可控性好 不留任何后遗症,全麻的一种，指麻醉药经呼吸道作用于中枢神经系统意识消失、痛觉消失、肌松、反射活动减弱。,二、吸入麻醉药的临床评价,吸入麻醉药的分配系数和MAC值,1.可控性 与血/气分配系数有关 2. 麻醉强度 与油/气分配系数有关 3. 对心血管的影响 心肌抑制 增加心肌对儿茶酚胺的敏感性：氟烷,分配系数 分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。血/气、脑/血、肌肉/血和油/血分配系数是其在体内不同组织的溶解度，是决定吸入麻醉药摄取、分布和排除的重要因素,4.对呼吸的影响, 呼吸抑制 呼吸道刺激 支气管平滑肌舒张,5.对运动终板
2、的影响, 肌松作用，增强肌松剂的肌松作用 安氟醚肌松作用最强 氟烷对子宫平滑肌松弛作用最强,增加产后出血可能,增加颅内压，异氟醚影响最小 抑制EEG，安氟醚可引起痉挛性EEG改变,6.对颅内压及EEG的影响,优 点： 毒性小，对循环系统抑制轻 呼吸道无刺激 适用于危重病人 诱导和苏醒快,7.气体麻醉药-氧化亚氮,注意事项,长时间高浓度吸入时，对红细胞生成有一定的影响,补充vitB12 不能单独吸入，最低吸氧浓度为30%，否则，易导致缺氧 麻醉作用弱，常与安氟醚、异氟醚氧气同时吸入,理想吸入麻醉药应具备条件,麻醉作用为可逆性，无蓄积作用 安全范围广 麻醉作用强，有效镇痛作用 诱导及清醒迅速、舒适
3、、平稳 化学性质稳定，与其它药物接触时不产生毒性物质 机体内代谢率低，代谢产物无毒性 良好的肌肉松弛，以及具有松弛支气管作用 无臭味，对气道无刺激作用 对呼吸、循环抑制轻 对肝、肾无毒性 无依赖性及成瘾性 无致癌及致畸作用,三、常用吸入麻醉装置,气源 流量计 蒸发器 呼吸囊 呼吸螺纹管 呼吸活瓣 二氧化碳吸收装置,四、常用吸入麻醉方法, 开放式：开放点滴法、充气法、无重复吸入法,特点： 无重复吸入，无CO2吸收装置 优点： 简单，机械无效腔及呼吸阻力小 通过无重复吸入装置可辅助或控制呼吸 缺点： 气道干燥，污染空气 呼呼吸不易管理：舌后坠、呼吸道梗阻， 通气困难 麻醉深度不易掌握, 半开放式：
4、,特点： 呼出气部分被重复吸入，无CO2吸收装置 及无重复吸入活瓣，重复吸收CO21% 缺点： 吸入气流量大（分钟通气量的2-3倍） 吸入气流量小时CO2蓄积 临床常用“T”管装置： 优点：呼吸阻力及无效腔小 适用于20Kg以下儿童，尤其是新生儿、婴幼儿 可保留自主呼吸，亦可辅助或控制呼吸,半紧闭式：,特点： 循环式麻醉机，呼出气部分重复吸入，部 分通过CO2吸收装置 优点： 麻醉深度可控，不易产生CO2蓄积 缺点： 麻醉药浪费大，空气污染重 低流量和吸入氧浓度低时缺氧,紧闭式： 来回式或紧闭麻醉装置,特点： 循环回路，呼出气全部重复吸入，有CO2吸收 装置，低流量 优点： CO2排出完全 麻
5、醉深度易控制，低流量吸入节约麻醉药和氧气 便于呼吸管理，可监测气道压和潮气量 保持气道湿润及维持体温，减少空气污染 缺点： 结构复杂 活瓣失灵CO2蓄积，呼吸道完全梗阻,低流量吸入麻醉,概念： 新鲜气流4L/min-高流量吸入麻醉 新鲜气流2L/min-低流量吸入麻醉 特点：半紧闭式或紧闭式 优点： 缺点： N2O麻醉时，监测氧浓度30%时易缺氧 吸气浓度不易控制 回路内有麻醉气体以外的气体蓄积 麻醉机,附、MAC,最小肺泡气浓度(minimal alveolar concentration，MAC)在一个大气压下有50%病人在切皮刺激时无体动，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。 评价吸
6、入麻醉药的效能，类似于药理药中反映量-效曲线的ED50,吸入麻醉药效能,MAC awake50：50%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度。 MAC awake95：指95%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度，可视为病人苏醒时脑内麻醉药分压。 MACawake =0.4 MAC，不同麻醉药的MACawake 与MAC的比值均为0.4 ED95： 95%病人对手术刺激无反应时的MAC，约1.3 MAC，与ED95相当 0.65MAC：是较常用的亚麻醉浓度，与氧化亚氮或静吸复合麻醉时常用浓度,不同因素对吸入麻醉药MAC的影响,降低MAC的因素 升高MAC因素 不影响MAC的因素 低温
7、 高温 麻醉时间 低钠血症 甲状腺功能亢进 性别 低血压 酒精中毒 单纯高血压 低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg) 严重贫血 孕妇 新斯的明,吸入麻醉诱导、维持、苏醒,诱导： 慢诱导法 高浓度诱导法 适用范围：不宜用静脉麻醉或不易保持静脉开放的小儿 注意事项：保持呼吸道通畅 维持： 根据手术刺激大小，随时调整吸入浓度 苏醒： 逐渐减少吸入浓度，以减浅麻醉 加强通气，促进吸入麻醉药的排出,七氟醚麻醉诱导方法,七氟烷麻醉诱导方法： 1、高流量低浓度正常自主呼吸 2、高流量高浓度深大自主呼吸 3、高流量高浓度辅助过度通气 单次吸入诱导法 浓度递增诱导法 高浓度诱导法,七氟醚麻醉诱导方法,
8、具体实施： 面罩吸氧去氮； 新鲜气流量流量6L/min; 病人自主深呼吸； 七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上； 病人自主呼吸，必要时辅助呼吸； 直至病人意识消失（12min)，进入麻醉状态,吸入麻醉“一口气”诱导法,能合作的病人，麻醉前充分解释 选择无呼吸道刺激的吸入麻醉药 高流量氧气面罩“给氧去氮” 病人尽量深呼气 将麻醉药挥发罐开至最大 病人做最大深吸气 病人通气至意识消失,吸入麻醉维持,半紧闭法吸入麻醉(中等流量麻醉) 麻醉诱导后建立有效气道和呼吸交换 通常用半紧闭(新鲜气流2L/min)法进行通气和麻醉，开启蒸发器刻度为2 MAC加深麻醉，注意循环情况，调整吸入浓度 经10-15min平
9、稳后,呼气末呼入麻醉药达1.31.5MAC维持麻醉 高流量洗入法或开大挥发器刻度可以快速达到所需麻醉药浓度 单纯吸入麻醉时术中维持1.31.5MAC，静吸复合则根据吸入为主还是静脉为主调整两者用量比例 术中以肌松药维持肌松,吸入麻醉维持,低流量麻醉 优点： 有效利用吸入麻醉药，麻醉方法经济有效 高流量麻醉时，大量吸入麻醉药随呼吸排出体外 紧闭法可使麻醉药用量减至最小 减少环境污染，减少大气的温室效应 可有效的保持气道呼吸道的温度与湿 度,吸入麻醉苏醒,苏醒期 手术结束前10min关闭蒸发器，停止麻醉药吸入 手术结束前5min将FGF调至5L/min 手术结束时，病人出现肢体活动，吞咽后充分吸痰
10、拔除气管导管 吸入麻醉药排除诱导期规律相似，但方向相反，符合诱导期的原理和原则 与诱导不同点在于吸入的是氧，而不是异氟醚 因苏醒期没有麻醉药浪费因素，FGF可增大至5L/min，促进麻醉药的排除，则苏醒期快于诱导期,吸入麻醉的苏醒,苏醒期躁动主要原因及处理 主要原因 吸入麻醉药残余：0.10.2MAC痛觉过敏 肌松药残余 疼痛 处理 排尽吸入麻醉药 肌松拮抗 及时完善镇痛,五、吸入麻醉期间的观察与管理,麻醉前准备 麻醉深度监测 麻醉期间的观察与管理,1.呼吸系统 首要任务-保持呼吸道通畅,内容： 频率、节律、通畅度、幅度 措施： 望：呼吸方式、胸廓运动幅度、是否有梗阻 听：呼吸音、附加音，双侧
11、是否对称 量：TV、MV、SPO2、血气分析-是否有缺氧和CO2蓄积 异常呼吸： 通气量-呼吸浅快低氧（原因：麻醉过深、肌松剂） 呼吸道梗阻：呼吸困难，三凹征 上呼吸道梗阻：舌后坠、喉痉挛 下呼吸道梗阻：返流、分泌物、支气管痉挛 医源性呼吸道梗阻：导管扭曲、气管异物、麻醉机失灵,听诊： 心音强弱，心脏节律 量： Bp、P、尿量 MAP、CVP、PAWP、CO ECG：观察心律失常及心肌缺血 血容量不足：BP、P、脉压、尿量、CVP 心衰：BP、P、CVP、颈静脉怒张、肺部湿罗 音、肝大 麻醉过深： BP、P,2.循环系统,3.全身情况神志、体温、瞳孔,神志：休克-神志淡漠 缺氧-昏迷或苏醒延迟 体温：小儿易高热 瞳孔：眼球固定、瞳孔缩小-麻醉适宜 眼球固定、瞳孔散大、光反应迟钝- 深度脑抑制、缺氧 其他：体位的影响 坐位开颅： 体位性低血压 上肢外展：臂丛神经损伤、肢体麻痹,缺氧与CO2蓄积的观察,缺氧早期 BP、HR、不一定有紫绀 CO2蓄积早期 BP、HR、呼吸深快、面部潮红 严重缺氧及CO2蓄积 呼吸不规则、BP、HR伴心律失常呼吸、心跳停止,谢谢！,