外科 颅脑损伤.ppt

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1、颅 脑 损 伤,武汉大学第一临床学院 武汉大学人民医院,神经外科,陈 谦 学,概 述,概念 外力作用于头部所造成的损伤 发生 平时主要多见交通事故、坠落、跌倒 战时多见火器伤、爆炸伤 常与身体其他部位损伤复合存在 发生率仅次于四肢伤 分类 头皮损伤（scalp injury） 颅骨损伤（skull injury） 脑损伤 （brain injury）,损伤方式 直接损伤 加速性损伤（injury of accelaration） 减速性损伤（injury of decelaration） 挤压性损伤（crush injury）,间接损伤 传递伤（craniocervical juction i

2、njury） 挥鞭伤（whiplash injury） 创伤性窒息 （traumatic apnea）,颅脑应用解剖,头 皮,皮层 皮下层 致密纤维、神经、血管 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 颅骨膜,颅骨解剖,颅骨 三明治结构 外板：致密骨 板障：松质骨 内板：致密骨 颅盖骨 额骨 顶骨 颞骨 枕骨等 颅底骨 颅前窝 颅中窝 颅后窝,脑 膜,硬脑膜 蛛网膜 软脑膜,脑,大脑 左右半球（额、颞、顶、枕叶） 小脑 小脑半球 小脑蚓部 脑干 中脑 脑桥 延髓：心跳、呼吸基本中枢 间脑 背侧丘脑（丘脑） 后丘脑 上丘脑 下丘脑 底丘脑,大脑半球上面观,大脑半球外侧面,大脑半球内侧面,大脑半球内侧面,大脑半

3、球底面观,小脑的外形,脑干的外形,几个解剖名词（概念）,硬膜外腔（epidural space） 颅骨内板与硬脑膜之间腔隙 硬膜下腔（subdural space） 硬脑膜与蛛网膜之间腔隙 蛛网膜下腔（subarachnoid space） 蛛网膜与软脑膜之间腔隙,头 皮 损 伤,分类 皮下血肿 (Subcutaneous hematoma) 帽状腱膜下血肿 (Subgaleal hematoma) 骨膜下血肿 (Subperiosteal hematoma) 鉴别,头皮血肿,皮下血肿,体积小，易吸收 周边隆起，中央凹陷，易误解为凹陷骨折 需要CT或头颅X光片鉴别,帽状腱膜下血肿,由小动脉或导

4、血管破裂 引起 血肿易于扩展甚至蔓延 至整个帽状腱膜下层 含血量可多达数百毫升,骨膜下血肿,多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折所致 血肿范围常不超过颅缝,小量头皮血肿 自行吸收（12周） 大量头皮血肿 穿刺抽吸，加压包扎 感染头皮血肿 切开引流,头皮血肿的治疗,头皮血肿的治疗,头 皮 裂 伤,由锐器或钝器伤所致 出血多，甚至导致失血性休克,头皮裂伤处理原则,急救时可加压包扎止血 清创缝合时限允许放宽至24h 尽早清创缝合 术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤 对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复 对伤后23日以上的伤口，也宜清创,头皮撕脱伤,部分撕脱伤,头皮自帽状腱膜撕脱,特点 最严

5、重头皮损伤 多因发辫卷入转动机器所致 自帽状腱膜下全层或骨膜撕脱 失血多，易发生休克 处理 皮瓣尚未完全脱离、血供好，原位缝合 皮瓣完全脱落、完整，血管断端整齐，吻合血管，全层缝合 皮瓣挫伤重，不能利用，骨膜尚存，中厚皮片游离植皮 受伤时间过久，则待肉芽生长后再植皮,头皮撕脱伤,术前,术后,术前,术后,肉芽组织长出,头皮扩张术,植皮术后,颅 骨 骨 折,颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变,颅骨骨折（skull fracture）,发生机制 外力大小 外力方向 接触面积 颅骨解剖特点,外力颅骨变形超过弹性限度,形态 线形骨折（linear fracture） 凹陷骨折（depressed fract

6、ure） 粉碎骨折（comminuted fracture） 穿入骨折 (penetrated fracture) 部位 颅盖骨折（fracture of skull vault） 颅底骨折（fracture of skull base） 性质 闭合性骨折（closed fracture） 开放性骨折（open fracture）,颅骨骨折分类,分类 线形骨折（颅缝分离） 凹陷骨折（粉碎骨折） 诊断 颅骨X线片 头颅CT（骨窗像） 治疗 线形骨折本身无需处理，注意血肿形成 凹陷性骨折手术指征 深度1cm 位于重要功能区，引起功能障碍 大面积骨折或合并脑损伤导致颅内压升高 开放性凹陷骨折,颅盖骨

7、折,线形骨折,颅盖部发生最高 X线及CT均可诊断 不需特殊处理 可导致硬膜外血肿及颅内积气,颅盖骨骨折,颅骨线性骨折术中处理,颅盖骨多发骨折,颅骨凹陷骨折,凹陷骨折的发生机制,凹陷骨折手术适应征,凹陷性骨折或粉碎性凹陷性骨折深度达1.0cm以上 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍者 位于上矢状窦、横窦上面的凹陷性骨折 如未引起静脉窦受压表现，可予保守治疗 反之则需手术，手术前应作好处理大出血的准备 大面积颅骨凹陷性骨折或合并血肿引起颅高压 开放性凹陷性骨折需手术治疗，应注意修补硬脑膜,颅底骨折线分布,颅底骨折,临床表现 耳鼻出血或脑脊液漏 颅神经损伤 皮下或粘膜下瘀血斑 颅前窝骨折 多累及

8、眶顶和筛骨 CSF鼻漏或熊猫眼征伴嗅神经损伤 颅中窝骨折 多累及蝶骨和颞骨 CSF耳漏伴面神经或听神经损伤 颅后窝骨折 累及岩骨和枕骨基底部 乳突皮下瘀血斑（Battle征）伴舌咽神经损伤,诊断 主要依据: 临床表现 次要依据: CT 和/或X线平片 治疗 体位引流 抗感染 对症处理 CSF漏4周，手术修补漏口,颅底骨折,颅底骨折,颅底骨折致颅内积气,脑 损 伤,脑损伤分类,发生时间和机制 原发性脑损伤 脑震荡（Cerebral concussion） 脑挫裂伤（Cerebral contusion） 原发脑干损伤（Primary brain stem injury ） 弥漫性轴索损伤 （Di

9、ffuse axonal injury） 下丘脑损伤（Hypothalamus injury） 继发性脑损伤 脑水肿（Brain edema） 脑肿胀（Brain swelling ） 颅内血肿（Intracranial hematoma） 与外界是否相通(硬脑膜的破裂) 闭合性脑损伤 开放性脑损伤,开放性脑损伤,造成脑损伤的基本因素 接触力-着力点伤（冲击伤） 惯性力-对冲性损伤,发生机制,脑 震 荡,一过性脑功能障碍 具体机制不明，可能与惯性力所致弥漫性损伤有关 短暂的意识障碍, 时间30min 逆行性遗忘 头痛、头昏、恶心、呕吐等 神经系统检查（） 腰穿 CSF无异常 CT 正常 SPE

10、CT 显示局部脑血流减少 治疗 对症处理 谨防迟发损伤的发生,弥漫性轴索损伤,病理 产生剪切或牵拉作用导致脑白质轴索肿胀断裂 好发于胼胝体、小脑、脑干等神经轴索聚集区 可见损伤区组织间裂隙和血管撕裂性出血灶 显微镜下见轴索球 临床表现 意识障碍 伤时立即出现昏迷，时 间长 瞳孔和眼球运动改变 重者瞳孔多变,诊断标准 伤后持续昏迷6小时 CT示脑组织撕裂出血或正常 颅内压正常但临床状况差 无明显脑结构异常的伤后持续植物状态 创伤后期弥漫性脑萎缩 尸检见特征性病理改变 CT表现 皮质下白质内出血灶直径2cm 脑中线部位结构如胼胝体出血 脑干、三脑室周围出血 治疗 脱水、止血、抗炎等 血肿或严重脑水

11、肿行血肿清除或减压术 昏迷患者行气管切开术 脑室外引流术,弥漫性轴索损伤,弥漫性轴索损伤,轴索损伤大体标本,原发性脑干损伤,症状与体征在受伤当时就出现，不伴颅内压增高表现 受伤当时立即昏迷，程度深，时间长 与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关 瞳孔改变，光反射差 病理反射阳性，肌张力高、去大脑强直等 累及延髓时，出现呼吸循环功能紊乱,脑干损伤,脑 挫 裂 伤,病理 大脑皮层的损伤，多发或单发 点状出血或呈紫红色片状 脑皮质和深部白质挫碎、破裂、坏死 继发性改变：脑水肿和血肿形成 外伤性蛛网膜下腔出血 形成瘢痕、囊肿 外伤性脑积水 外伤性脑萎缩,闭合性脑损伤脑挫裂伤的形成机制和好发部位,

12、临床表现 生命体征 意识障碍 伤时即出现，时间多数30min ，时间和程度与挫裂伤的程度、范围直接相关 局灶症状与体征 颅内压增高与脑疝 头痛、恶心与呕吐等,脑 挫 裂 伤,脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血,诊断 外伤史 临床表现 CT检查 伤灶部位与范围 低密度区内点状或片状高密度影 水肿范围 脑室与中线结构变化,脑 挫 裂 伤,脑挫裂伤治疗,非手术治疗 脱水、止血、抗感染 手术治疗 手术指征 意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大的脑疝表现 脱水治疗无效，病情日趋恶化 脑挫裂伤或血肿清除后，伤情好转，后又恶化 双侧额叶的脑挫裂伤或脑挫裂伤合并小血肿形成，病人烦躁，意识水平下降者,不要等到瞳孔改变才手

13、术，因为一旦有瞳孔改变经常是双侧瞳孔散大，手术效果较差 CT：中线结构明显移位，脑室明显受压 手术方法 挫裂伤灶清除 额极或颞极切除 颞肌下减压 去骨瓣减压,颅内血肿,外伤性颅内血肿,部位 硬脑膜外血肿（epidural hematoma） 硬脑膜下血肿（subdural hematoma） 脑内血肿（intracerebral hematoma） 时间 急性型 3天 亚急性型 3天3周 慢性型 3周 多发性血肿 同一部位不同类型 不同部位同一类型 不同部位不同类型,硬脑膜动脉、静脉窦破裂或板障骨折出血 血液积液于颅骨与硬脑膜之间 出血来源以脑膜中动脉最常见 幕上血肿20ml，幕下血肿10ml

14、颅高压 颞部、额顶部和颞顶部最常见 急性型最多见,硬膜外血肿,临床表现（clinical presentation) 头痛、呕吐、烦躁不安、遗尿等 意识障碍 清醒 昏迷 昏迷中间清醒期（lucid interval） 昏迷 昏迷 昏迷 瞳孔改变 无改变 伤侧瞳孔缩小(动眼神经受刺激) 伤侧扩大 (动眼神经受压) 双侧扩大 (双侧动眼神经受压) 锥体束征 病变对侧肢体偏瘫 皮质脊髓束（侧束）受挤压 以上两者改变与脑干（中脑）受损有关 生命体征 早期: 血压（BP）,心率（HR）,体温（T）, 呼吸（R）紊乱 晚期: 血压 心率 体温 多变, 呼吸 停止,硬膜外血肿,头颅CT扫描 双凸影或梭形高密

15、度影 骨窗像上颅骨密度减低影示骨折 出血量（长 宽 高）/6 多田公式 中线结构：移位 诊断（diagnosis） 外伤史 临床表现 CT扫描 颅骨X线平片 治疗 保守治疗 病情稳定 血肿量30ml 手术治疗 临床表现不稳定 意识改变 瞳孔改变 锥体束征 血肿量30ml 占位效应明显,硬膜外血肿,硬膜外血肿,术前,术后,桥静脉、脑皮质血管破裂出血 血液积聚于硬脑膜下腔 颅内血肿中最常见 常呈多发性 常与其他血肿合并发生,硬膜下血肿,临床表现 头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐等 意识障碍 清醒 昏迷 昏迷 昏迷（多） 昏迷 中间清醒昏迷（少） 瞳孔改变 正常或多变 局灶性体征：偏瘫、失语、癫痫等 生命

16、体征 变化突出 CT扫描 脑表面新月形高密度、混杂密度或等密度影 脑室受压，中线结构移位,硬膜下血肿,硬膜下血肿,硬膜下血肿的手术治疗,出血来源和发病机制尚不完全清楚 好发于50岁以上人 有轻微或没有头部外伤史 发生于一侧或双侧 多位于额顶脑表面 位于硬脑膜与蛛网膜之间 有血肿包膜，分为壁层与脏层,慢性硬膜下血肿,临床表现 慢性颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等 局灶性体征：偏瘫、失语、抽搐等 脑供血不足体征：智力下降 记忆力下降 CT 颅骨内板下低密度新月形影 少数呈高密度或等密度影 中线结构移位 脑室受压移位 治疗 钻孔引流,慢性硬膜下血肿,术前,慢性硬膜下血肿,术后2天,术后2周

17、,术前,慢性硬膜下血肿,术后,概 述 脑实质内 出血来源于脑挫裂伤灶或骨折部位-浅部血肿 出血来源于脑白质血管-深部血肿 临床表现 取决于血肿部位 颅内压 局灶性损害体征（重要功能区）：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等 意识障碍 CT检查 脑挫裂伤灶附近或深部白质圆形或不规则高密度影 治疗 保守治疗 手术治疗,脑内血肿,脑内血肿,伤后首诊CT检查无血肿，复查CT发现血肿 原无血肿部位，发现新的血肿 常见于24小时内，多发于6小时内 病情稳定后出现进行性意识障碍加重,迟发性外伤性颅内血肿,（delayed traumatic intracranial hematoma）,受伤时头颅CT,伤后2h头颅C

18、T,伤后5h头颅CT,受伤时头颅CT,几种颅内血肿的鉴别诊断,开放性颅脑损伤,开放性颅脑损伤,特点 损伤原因不同 有创口 存在失血性休克 易招致颅内感染 清创及修复硬脑膜 分类 非火器所致开放性损伤（非火器伤） 火器所致开放性损伤（火器伤）,利器 脑挫裂伤或血肿 着力点伤 钝器 脑挫裂伤或血肿 着力点伤 钝器 脑挫裂伤或血肿 对冲性伤 创伤局部有异物如头发、泥沙、玻璃碎骨片等 清创不彻底颅内感染 颅内压增高 外伤性癫痫发生率 CT检查：骨折、异物、碎骨片、颅内血肿、挫裂伤（极为重要） 治疗：变开放性损伤为闭合性损伤,接触力,接触力,惯性力,非火器性开放性脑损伤,刀砍伤致开放性颅脑损伤,非火器性

19、开放性脑损伤,非火器性开放性脑损伤,具有非火器性开放性脑损伤特点 伤道特点 战时多见，平时少见,火器性开放性脑损伤,火器性开放性脑损伤,颅脑损伤的处理,病情观察,目的 早期发现脑疝 判断疗效 及时改变治疗方法 内容 意识 瞳孔 神经系统体征 生命体征 其他,意识 意识障碍原因 脑干 丘脑 下丘脑 皮质或轴索弥漫性损伤 程度视为脑损伤轻重 迟早或有无加重原发性和继发性脑损伤 极为重要 分级有多种方法：传统方法及Glasgow评分法,病情观察,意识障碍程度分级方法 传统法 意识清楚 意识模糊 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 Glasgow昏迷计分(Glasgow coma scale GCS) 简单分列，

20、广泛用于临床 评分内容：睁眼、语言、运动 最高分为15分，最低分为3分 分型（分级） 轻型(度)： GCS 13-15分 昏迷时间 6h,病情观察,Glasgow昏迷评分法,CT检查 伤后6小时内如为阴性结果，不排除颅内血肿可能 早期CT检查：判别脑挫裂伤、颅内血肿、占位效应，复查有助于了解其变化 有助于非手术治疗或术后治疗疗效判断及治疗方法调整 颅内压监测 脑诱发电位,特殊监测,目的 判断诊疗常规 评价疗效和预后 鉴定伤情 方法:伤情轻重分级与GCS方法 伤情轻重分级 轻型（级）：单纯脑震荡 昏迷20min 中型（级）：轻度脑挫裂伤 颅内血肿 昏迷6h 重型（级）：广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤

21、、颅内血 肿、脑干损伤 昏迷6h GCS评分法,脑损伤的分级,轻型（级） 留观24小时 观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化 颅骨X线平片及CT检查 对症处理 向家属交待病情如DICH可能 中型（级） 意识清楚者观察4872h,有意识障碍者住院 观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化 颅骨X线平片及CT检查 对症处理，脱水治疗 病情变化CT检查，做好手术准备,急诊处理要求,重型（级） 住院或ICU监护 观察意识、瞳孔、生命体征及神经体征变化 CT和或ICP监测 对症、降低颅内压治疗 保证呼吸道通畅 手术指征 尽早手术,脱水疗法 适应症：脑挫裂伤、脑水肿、颅内血肿等 常用药物：甘露醇(20%M

22、annitol) 速尿 甘油 白蛋白 具体用法 激素 作用 抗炎作用，稳定细胞膜通透性 保护血脑屏障 常用药物 地塞米松 甲基强的松龙（甲强龙） 具体用法 不良反应与注意事项 过度换气 其他 如：亚低温治疗、巴比妥治疗,脑水肿治疗,开放性脑损伤 清创缝合应在6h内完成 应用抗生素，72h内完成 CT、X线片检查 彻底清创 修补硬脑膜 闭合性脑损伤 颅内血肿或重度脑挫裂伤合并脑水肿导致颅内压增高或脑疝 必须准确把握手术与非手术指征,手术治疗,无意识障碍或颅内压增高症状 有意识障碍或颅内压增高症状，但明显减轻 无局灶性脑损害体征 CT：血肿幕上30(40)ml 幕下10ml 中线结构移位1.0(0

23、.5)cm ICP监测270mmH2O,颅内血肿保守治疗指征,意识障碍程度逐渐加深 有局灶性脑损害体征 ICP监测270mmH2O进行性升高 CT检查：血肿幕上30(40)ml 幕下10ml 中线结构移位10(5)mm,颅内血肿的手术指征,意识障碍进行性加重 一侧瞳孔散大脑疝表现 CT：中线结构移位明显，脑室受压明显 脱水治疗过程中病情恶化,重度脑挫裂伤手术指征,开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室外引流术 钻孔引流术,常用手术方法,开颅血肿清除术前后CT对比,去骨瓣减压术前后CT对比,脑室外引流术前后CT对比,钻孔引流术前后CT对比,高热 原因 中枢性：脑干、下丘脑损伤 周围性：感

24、染如呼吸道、颅内等 降温方法 物理法：冰、酒精等 药 物：肛塞、肌注、冬眠、亚低温 躁动 蛛网膜下腔出血 外伤性癫痫 消化道出血 尿崩 急性神经源性肺水肿,对症治疗与并发症处理,病例分析,患者，男，38岁，因头部砸伤30分钟以“ 脑损伤”收入院。患者30分钟前在室外工作时不慎被3米高处落下的红砖块击伤左侧头部，立即倒地，不醒人事，20分钟后苏醒诉头痛、恶心伴有呕吐，被急送医院诊治。 平素身体健康，否认特殊病史。,PE: BP125/80mmHg, P80次/分, R16次/分, T 37.4 ,神志清楚，GCS=15分,双侧瞳孔等大等圆，D=0.25cm，光反射灵敏，颅神经（）,左颞顶部头皮挫

25、伤，局部肿胀，压痛，颈软，胸腹未见异常，四肢肌力级，活动正常，病理征未引出。头部CT扫描示左颞顶骨线形低密度影，颅骨内板下少量密度增高影，中线结构居中，给予对症治疗，密切观察病情变化。在治疗过程中，患者逐渐出现意识障碍，GCS=10分,右侧瞳孔直径为0.25cm，光反应灵敏，左侧瞳孔直径为0.45cm，光反应消失，右侧上下肢肌力级，伤后2小时头颅CT复查示左颞顶颅骨内板梭形高密度影，量约60ml，中线结构右移约1.2cm，左侧脑室受压。,问： 1. 诊断及诊断依据？ 2. 鉴别诊断？ 3. 如何治疗？,诊断 左颞顶骨骨折 急性左颞顶硬膜外血肿 颅高压危象(小脑幕切迹疝) 诊断依据 有明确外伤史 昏迷中间清醒昏迷的意识变化过程 左颞顶部头皮挫伤 左侧瞳孔0.45cm ，右侧瞳孔0.20cm, 光反应消失 右侧上下肢肌力级 头颅CT示左颞顶骨内板下梭形高密度影,中线结构右移， 左侧脑室受压,急性硬膜外与硬膜下血肿的鉴别,治疗方法 脱水治疗 急诊手术治疗,思考题,1. 颅底骨折的诊断标准? 2. 典型急性硬膜外血肿的临床表现有哪些? 3. GCS评分标准，有何临床意义? 4. 开放性脑损伤的处理原则?,谢 谢,