外科液体治疗与手术预后.ppt

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1、合理选择液体治疗 全面改善手术预后,术后我们最关注什么？,术后并发症与哪些因素关系最为密切？ （请选2项）,患者一般情况（如：年龄、ASA评分）； 手术时间和出血量； 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）； 微循环和脏器灌注； 请编辑手机短信“所选答案编号”，发送至,集体观点,术后并发症与哪些因素关系最为密切？ 1. 患者一般情况（如：年龄、ASA评分）； 2. 手术时间和出血量； 3. 血流动力学（如：心率、血压、血氧饱和度）； 4. 微循环和组织灌注；,外科术后并发症究竟与什么相关？,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514

2、-519,一项针对术后延迟出院原因的前瞻性调研,入选手术 （n=438）,矫形外科：如髋关节成型术,普通外科：超过2小时以上的剖腹手术，如肝部分切除术、胰腺、胃肠肿瘤手术,泌尿外科：根治性前列腺切除术、根治性膀胱切除术、根治性肾切除术,血管外科：腹主动脉瘤修补术,妇科：经腹子宫切除术,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,结果：术后并发症的发生率27%,结论对术后并发症有预测意义的指标,ASA评分 手术创伤的指标（如：手术时间、出血量） 血流动力学指标（如：心率、血压、血氧饱和度）与术后并发症间有一定相关性 微循环和组织

3、灌注的指标（如：动脉血碱剩余、胃粘膜PHi） 晶体入量与术后并发症密切相关,Bennett-Guerrero E. et al. Anesth Analg.1999;89:514-519,研究对象：接受大手术的成年患者（n=117） 术后监测指标： 心率 血压 心指数（Cardiac Index，CI） 氧输送指数：（Oxygen Delivery Index，DO2I） 中心静脉血氧饱和度：（Central Venous Oxygen Saturation，ScvO2） 手术预后：术后28天内是否出现各种并发症,另一项针对手术预后预测指标的研究,Rupert P, et al. Br J S

4、urg. 1997;84(2):252-257,Change in central venous saturation after major surgery, and association with outcome,微循环指标能更敏感的预测手术预后,Rupert P, et al. Br J Surg. 1997;84(2):252-257,微循环/组织灌注与术后并发症 密切相关更多的证据,肿瘤切除后，直肠残留部分的微循环： 激光-多普勒流量测定 粘膜的微循环灌注: - 16% Vignali et al. Dis Colon Rectum 2000 肝移植后肝脏微循环变化： 正交偏振光谱

5、成像 毛细血管血液流速: - 15 % 毛细血管密度: - 30 % Puhl et al. Liver Transpl 2005 胰腺移植术后的胰腺微循环变化： 正交偏振光谱成像 毛细血管血液流速: - 35 % 毛细血管密度: - 20 % Schaser et al. Am J Transplant 2005,术后微循环障碍普遍存在直接证据,手术前后结肠的微循环改变 活体显微镜检查,术后微循环障碍普遍存在直接证据,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,术前,术后,为什么 微循环与术后并发症关系密切？,外科手术

6、的病理生理改变,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注减少,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,总结,外科术后微循环灌注障碍普遍存在 低血容量和毛细血管渗漏综合征是导致微循环灌注障碍的重要原因 微循环灌注障碍与术后并发症密切相关 为防止手术并发症发生，必须重视改善组织微循环灌注,results from these trials suggest that some complications observed in surgical patients may be preventable b

7、y using prophylactic strategies that optimize tissue perfusion. Bennett-Guerrero E,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案： 单纯晶体,?,改善微循环灌注的前提：保证足够的容量效力,细胞内液 30升,输入晶体液 1升,组织间隙液 10升,血管内液 3升,0.2L,0.8L,单纯晶体：不能保证足够的容量效力,人工胶体（万汶）：容量效力

8、,0,1,2,3,4,5,6,7,小时,0,50,100,血浆容量（）,Waitzinger et al., 1999,羟乙基淀粉130/0.4(万汶）,Ringers液,羟乙基淀粉130/0.4： 容量效应100% 平台期4小时 有效扩容6小时以上,单纯晶体补液： 难以改善重要脏器微循环灌注障碍,0,20,40,60,80,100,120,基础值,低血容量,输入RL液毕,30 min,60 min,90 min,240 min,微循环血流量,肝脏,肾脏,胃肠道,Wang P. et al. Circ Shock 1990;32(4):307-318,正常肺组织，肺泡腔内空虚（ ）,晶体液大量

9、输注导致组织水肿,肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,正常胃肠粘膜组织,输注大量乳酸林格液后,组织水肿,晶体液大量输注导致组织水肿,Frankel HL, et al. J Trauma.1996;40(2):231-240,常规晶体补液：增加术后并发症,择期腹部 手术患者 （n152）,常规补液方案（n=75) （12ml/kg/hr),限制性补液方案(n=77) （4ml/kg/hr),比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich. Anesthesiolog

10、y. 2005;103(1):25-32,Effects of Intraoperative Fluid Management on Outcome after Intraabdominal Surgery,*与开放组相比，P0.05,常规晶体补液：增加术后并发症,Nisanevich. Anesthesiology. 2005;103(1):25-32,单纯晶体不能有效改善微循环灌注障碍,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,传统方案： 单纯晶

11、体,如何改善微循环灌注障碍？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,?,加用人工胶体是改善微循环的有效方法,择期腹部 手术患者 （n=42）,羟乙基淀粉130/0.4 (n=21),Ringers液 (n=21),比较组织氧分压,随机,注：补液治疗使中心静脉压维持在8-12mmHg,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,Colloids Versus Crystalloids and T

12、issue Oxygen Tension in Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,平均液体输注体积,术后次日组织氧分压改变,%,+59%,-23%,加用人工胶体：改善组织氧分压,Lang et al. Anesth Analg 2001;93:405-409,0,3000,6000,9000,12000,ml,0,20,40,60,-20,-40,羟乙基淀粉130/0.4（万汶）,择期腹主动脉瘤修补术患者 (n=30),羟乙基淀粉 (n=15),Ringers液 (n=15),观察指标： 胃粘膜PH值改变,随机,加用人工胶体是改善微循环的有

13、效方法,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,注：补液治疗使肺毛细血管楔压维持在10-14mmHg,Gastric Intramucosal PH Changes After Volume Replacement With Hydroxyethyl Starch or Crystalloid in Patients Undergoing Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair,加用胶体液：改善组织氧供,平均液体输注体积,胃粘膜PH值降低幅度,0.04,0.06,

14、0.08,0.12,0.02,0,0,1000,2000,3000,4000,ml,5000,P=0.05,0.14,0.10,P=0.001,注：PH值改变=术前值-最低值,唯一影响PH值降低幅度的参数：补液种类 （p=0.01）,Paul E. Marik et al. Journal of Critical Care. 1997;12(2):51-55,前瞻性、随机、开放研究 择期心脏手术（n=60） 补液方案： 对照组：常规晶体补液 试验组：常规晶体补液6%HES 观察指标： 心脏每搏输出量通过经食道多普勒超声系统反映 胃粘膜灌注通过胃粘膜内PH值反映,加用人工胶体是改善手术预后的有效

15、方法,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hypoperfusion during cardiac surgery,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,肠粘膜灌注不足发生率,P0.001,1,2,0,3,4,5,6,发生大并发症的病例数,P=0.01,2,4,0,6,8,10,12,天,平均住院时间,P=0.011,0.4,0.8,0,1.2,1.6,2.0

16、,2.4,天,平均ICU停留时间,P=0.023,Mythen MG. et al. Arch Surg.1995;130:423-429,入选手术：择期基本外科、妇产科、整形外科或泌尿外科手术 (预计出血量500ml）,择期非心脏 手术患者 （n=90）,晶体 6%羟乙基淀粉 (HES-NS) (n=30),平衡盐6%羟乙基淀粉(HES-BS) (n=30),Ringers 液 (RL) (n=30),随机,比较各组术后 并发症出现情况,加用人工胶体是改善手术预后的有效方法,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,Intraoperati

17、ve Colloid Administration Reduces Postoperative Nausea and Vomiting and Improves Postoperative Outcomes Compared with Crystalloid Administration,Moretti EW et al. Anesth Analg 2003,96:611-617,加用人工胶体：改善手术预后,10,20,0,30,40,50,60,%,P=0.007,70,80,P=0.01,P=0.005,P=0.03,恶心,呕吐,使用止吐药,胫前水肿和复视,HES-NS和HES-BS,RL

18、,讨论：择期非心脏手术围手术期加用胶体可减少术后并发症，促进恢复,晶体+人工胶体：改善微循环灌注的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,总结,稳定的血流动力学是保证微循环灌注的前提； 单独补充晶体不能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 人工胶体能有效改善血流动力学指标和微循环灌注障碍； 改善血流动力学指标、微循环灌注障碍的理想选择：,晶体+胶体,如何改善毛细血管渗漏？,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组

19、织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,毛细血管渗漏综合征,CLS (Capillary Leak Syndrome) 病理生理机制 炎症介质大量释放，引起毛细血管内皮细胞损伤，血管通透性增加，造成间质水肿、组织缺氧，继而加重毛细血管内皮细胞损伤，形成恶性循环，引起器官功能障碍。 病因 严重创伤、大手术、重症感染等，如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎 。 主要表现 补充大量液体难以纠正休克，全身水肿； 多器官功能衰竭，ARDS等。,组织细胞,组织间隙,毛细血管,细

20、胞内液,组织间液,血浆,5%,15%,40%,血管活性和炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏出,水流出增加加重组织水肿,组织损伤导致毛细管渗漏的过程模式,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,电镜下的毛细血管渗漏,Mc Donald et al., Microcirculation,1999,毛细血管渗漏 - 活体显微镜检查,活体显微镜观察到的毛细血管漏,发生毛细血管渗漏时， 各种胶体作用是否相同？,不同胶体，改善毛细血管渗漏作用不尽相同,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性

21、介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,?,晶体+人工胶体,白蛋白,万汶,6羟乙基淀粉130/0.4 (n=25),白蛋白 (n=25),监测（麻醉术后1天） 血流动力学指标 炎症指标 内皮活化/粘附指标 凝血指标 肾脏功能,随机,50名手术患者 年龄70岁 肠道恶性肿瘤,出现以下情况时补液： 平均动脉压60mmHg 中心静脉压10mmHg,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,不同胶体：抑制炎症反应作用不尽相同,The Value of an Albumin-Bas

22、ed Intravascular Volume Replacement Strategy in Elderly Patients Undergoing Major Abdominal Surgery,Boldt J. et al. Anesth Analg 2006,103:191-199,万汶：降低炎症反应及内皮活化,IL-6(pg/mL),sELAM-1(ng/mL),sICAM-1(ng/mL),羟乙基淀粉,白蛋白,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,25,50,75,100,125,175,200,250,300,350,400,450,500,基

23、线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,IL-6:白介素-6 sELAM-1:可溶性内皮细胞白细胞粘附分子-1 sICAM-1:可溶性细胞间粘附分子-1,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,基线,手术结束,ICU 5小时,术后1天,其它研究证实万汶能抑制炎症反应,Hoffmann JN et al。Anesthesiology 2002;97:460-470,Lang K. et al。Can J Anaesth.2003;50:1009-1016,Boldt J. et al。Intensive Care Med.2004;30:416-422,动物模型： 大鼠 盲肠结扎穿孔术(cec

24、al ligation and puncture, CLP) 制作脓毒症模型 补液方案： 晶体液（30ml/Kg） CLP晶体液（ 30ml/Kg） CLP万汶（7.5ml/Kg) CLP万汶（15ml/Kg) CLP万汶（30ml/Kg) 万汶（30ml/Kg),万汶：显著减少毛细血管渗漏,Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136,Effects of Hydroxyethyl Starch 130/0.4 on Pulmonary Capillary Leakage and Cytokines Product

25、ion and NF-B Activation in CLP-Induced Sepsis in Rats,Independently of macro-hemodynamic changes, HES 130/0.4 can inhibit pulmonary capillary changes, down-regulate proinflammatory cytokines,Xiaomei Feng et al. Journal of Surgical Research. 135:129-136,万汶：减少毛细血管渗漏,0,20,40,60,80,CLP,HES（ml/kg）,+,-,7.

26、5,15,30,*,*,*,*,*与CLP+晶体液对照组：P0.01,毛细血管渗透性,万汶是减少毛细血管渗漏的理想选择,手术,创伤、感染,低血容量,微循环灌注障碍,组织缺氧,术后并发症,炎性介质大量释放,毛细血管渗漏,血管内白蛋白进入组织间隙,血浆胶体渗透压降低,血管内外液体重新分布,白蛋白丢失,失血,晶体+人工胶体,万汶,总结,毛细血管渗漏机制： 万汶改善毛细血管渗漏机制： 物理作用：大分子胶体不易漏出毛细血管 改善血流动力学指标 改善微循环灌注 生物化学作用 减少炎症介质（IL-6,8,10）释放 抑制内皮细胞活化（防止中性粒细胞粘附）,创伤、感染炎性介质大量释放毛细血管通透性增加白蛋白漏

27、出低血容量休克、微循环障碍、组织水肿、ARDS,大量证据支持万汶能有效改善微循环灌注,Boldt J. et al. Shock. 2006;25(2):103-116,术后液体治疗推荐方案,From H.J. Buhr, DEPT. OF Surgery, CHARIT-UNIVERSITY BERLIN,中等手术（如：胆囊切除）,万汶500ml X 3天,大手术（如：肝脏、食道）,万汶500-1000ml X 3天,新一代人工胶体 万汶 简介,理想胶体的特性,良好的容量效力 容量效力达到100，维持足够长的时间，保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好 良好的安全性 对凝血功能影响最小 对肾

28、功能影响最小 完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好 无组织蓄积,National Research Council USA,1963,100容量效力，有效扩容时间 6-8小时,万汶 6%,Kohler(1982),Metcalf(1954),Gruber(1962),Shoemarker(1996),万汶：良好的容量效力,万汶： 合理的分子量和代谢速度， 为万汶带来的独特容量效 力，保证了血流动力学参数 平稳和微循环灌注良好,万汶：良好的安全性 凝血功能,万汶优化的分子量和取代级，使其对凝血功能影响小，类似晶体,万汶：良好的安全性 肾功能,万汶优化的分子量和取代级，使其对肾功能影响小，

29、24小时尿量大于400ml即可安全使用,万汶：良好的安全性,万汶的安全性在长期大剂量使用的研究，和婴幼儿的应用中得到验证,万汶：术后容量治疗的理想选择,良好的容量效应： 100容量效应，有效扩容时间8小时以上。保证血流动力学参数平稳和微循环灌注良好 高度的安全性 对凝血功能影响最小 对肾功能影响最小 完全经肾脏排出，无血浆蓄积，连续使用安全性好 无组织蓄积,1980 New Generation HES,1915 World War,1945 World War,1960 War In Vietnam,2000 A Class of Its Own,万汶： A Class of Its Own,Take Home Message,微循环障碍在术后普遍存在； 与术后并发症密切相关； 术后应重视使用人工胶体： 晶体人工胶体（万汶）能更好改善微循环 万汶是防治毛细血管渗漏综合征的理想选择 万汶（羟乙基淀粉130/0.4）：新一代人工胶体，疗效与安全性的理想结合 推荐治疗方案： 基本手术（如：胆囊）万汶500ml X 3天 大手术（如：肝脏、食道） 万汶500-1000ml X 3天,谢谢！,