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1、鼻科相关 头面部痛,耳鼻喉科医生的困境,病因多样 病史相似 查体结果非特异 正确分类重要！,痛觉感受神经分布,颅外 肌肉、皮肤 鼻腔鼻窦黏膜、软骨膜 关节滑膜、关节囊 眶内容、颅面部骨膜 颅内 大动脉（颈内、椎基底、脑膜中、眼、Willis环、静脉窦） 颅神经V、VII、IX、X 前三对颈神经 脑组织、脑室、硬脑膜、颅骨不感受疼痛,痛觉传导,痛觉传入神经脑干核团处汇聚（多重突触连接）同侧或对侧丘脑大脑皮层 限制大脑分辨疼痛来源，将疼痛来源牵涉至有过疼痛经历的组织 颞下颌关节、咀嚼肌耳部、面颊及颞部 扁桃体窝、声门上喉中耳 上颌窦上颌牙 蝶窦头顶部、枕部 心绞痛下颌部,国际头痛学会对头面部疼痛的
2、分类,第一部分： 原发性头痛 1. 偏头痛 2. 紧张型 3. 丛集性和其他三叉自主神经性 4. 其他原发性 第二部分：继发性头痛 5. 头部和/或颈部外伤 6. 颅脑及颈部血管疾病 7. 非血管性颅内疾病 8. 某种药物或药物戒断 9. 感染 10. 内环境失调 11. 颅骨、颈部、眼、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构的疾病 12. 精神疾病导致的头痛 第三部分：头部神经痛、中枢性与继发性面部疼痛以及其他头痛 13. 头部神经痛与中枢源性面部疼痛 14. 其他头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面部疼痛,鼻科就诊头面部痛患者,疼痛区域为鼻窦区 神经内科就诊或治疗后头痛无缓解，伴/不伴影像学上鼻
3、窦病变 伴有鼻部症状：鼻塞、流涕等,对患者的评估,病史 时间特点：病程、频率、持续时间 部位：单/双、局限/弥散 性质：强度、特征：搏动性（血管性）针刺样（神经性） 压迫样（腔隙相关）酸痛或烧灼样（肌肉、黏膜性） 前驱症状 、先兆、诱发因素、伴随症状 运动障碍、感觉障碍 既往史及齿病史、药物应用史、头痛的家族史,对患者的评估,不应先假定为良性头痛，而评估是否存在严重颅内病变 特点：突然发作、极剧烈、逐渐增强、醒来、咳嗽、拉伸运动时头痛加重 异常体征：颈项强直、颞动脉触痛或增粗、单侧鼻漏、颅骨叩击痛，视野缺失、复视、轻偏瘫与面神经麻痹 全身性主诉 ：发热、突然呕吐、精神状态低落、晕厥或癫痫发作
4、颅内占位、外伤、血管性病变、脑脊液漏、侵袭性真菌性鼻窦炎,对患者的评估,血压、体温 精神状态、颅神经功能 耳鼻喉专科检查 视力检查：瞳孔、眼球运动、视野及眼底 皮肤：疱疹性病变 颞动脉触诊 不对称颅骨叩击痛（硬膜下病变） CT、MRI、MRA,鼻源性头痛,鼻腔鼻窦疾病可以引起头痛，但作用可能被夸大 紧张性头痛（30-78%）偏头痛（ 12% ）鼻源性头痛（5%） 鼻窦疾病：急慢性鼻窦炎、占位、侵袭性霉菌病 鼻腔解剖结构异常导致黏膜接触,鼻窦炎性头痛,IHS鼻窦炎性头痛诊断标准 额部痛伴面部、耳部或齿部的一个或多个区域疼痛； 临床表现、鼻内镜、CT或MRI、实验室检查证实存在急/慢性鼻窦炎 头面
5、部疼痛与鼻窦炎的发生或急性加重同时出现 急/慢性鼻窦炎缓解或有效治疗后，7天内头面部疼痛缓解 慢性鼻窦炎头痛特点 中度的钝性压迫性痛，额窦病变疼痛较剧 单侧、双侧鼻窦区或眶周 晨起、俯身及做Valsalva动作时疼痛加剧 伴随症状：流脓涕、鼻塞、嗅觉改变、哮喘加重、咳嗽、全身不适及头晕等。,鼻窦炎性头痛,部位与程度与疼痛的部位与程度没有很好的相关性 受累鼻窦区域常存在压痛或叩击痛 上颌牙痛上颌窦 枕部、顶部、眶后深部痛蝶窦 额部额窦 任何鼻窦额部、眶后及颞部的牵涉痛 鼻窦CT 可短期使用镇痛药缓解症状直至鼻窦炎好转,其他鼻窦病变引起头痛,大多数鼻腔鼻窦新生物并不会引起疼痛，但占位若压迫三叉神经
6、根部或其较大分支可引起剧烈头痛 巨大的上颌窦潴留囊肿：单侧的钝性面部痛 侵袭性真菌性鼻窦炎 疼痛剧烈 可伴有颅神经、眼部症状 影像学：鼻黏膜、骨膜增厚，骨质破坏，侵犯鼻窦外组织（颅内、眶内、面部软组织）,鼻黏膜接触性头痛,鼻中隔偏曲棘突、泡状中鼻甲、反向中鼻甲、筛泡或鼻丘气房发育过大、钩突反向偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大 CT、鼻内镜 接触点利多卡因表面浸润麻醉可使头痛减轻或消失 探针刺激头痛加重 手术纠正解剖异常,头部神经痛,定义：影响头颈部感觉神经，导致受累神经分布区域严重的刺痛或搏动性疼痛的疾病。 有感觉纤维的颅神经或第1、2、3对颈背根神经。 持续疼痛或阵发性疼痛（抽搐样）。 神经遭受
7、创伤或慢性炎症。 多出现于创伤或炎症后2至6月，有时病史不典型,头部神经痛,三叉神经：上颌支及下颌支分布区 蝶腭神经：上颌骨区 感觉过敏，轻触即感疼痛 寒冷或情绪低落加重 针刺样锐痛。 需行MRI检查排除中枢性病变。腰穿排除MS及传染性疾病。 治疗 卡马西平、加巴喷丁、苯妥英、巴氯芬、丙戊酸钠及氯苯甘醚等 任何药物都至少要使用2周，可联合用药 三环类抗抑郁药及NSAIDs,非典型头痛,可持续数年，压力加重 可伴发慢性疲劳、抑郁、人格障碍、肠易激惹综合征等 解释、安慰，三环类抗抑郁药 建议心理科会诊 精神检查对治疗也有益处,小结,头面部痛种类繁多，明确诊断困难 详细询问病史，仔细体检，首先考虑是否存在严重的甚至威胁生命的疾病 详细的专科检查，判断是否与耳鼻喉科疾病相关 必要时行影像学检查 积极与神内科与心理科（精神科）医生合作 向患者及家属解释、安慰患者,谢谢！,