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1、漏斗胸患儿围术期疼痛管理漏斗胸患儿围术期疼痛管理与心理护理与心理护理 By Emily Padgett,14,of Neptune Beach,Florida “And first place,from North Florida Diving,Emily Padgett!”Six months ago I never would have imagined myself here.I was born with a small dent in my chest.Through the years it never bothered me,it gradually became worse u
2、ntil my family took me to my pediatrician.Thats when we discovered I had pectus excavatum.I love diving,I know I am so blessed to have a successful surgery.漏斗胸对患儿的影响究竟有多大？漏斗胸对患儿的影响究竟有多大？o生理功能上的影响n肺功能n心功能o术后剧烈的疼痛o心理上的影响n自卑n羞耻感n社交障碍n自闭n抑郁症n精神分裂症漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理o疼痛n组织损伤和修复过程的一种复杂心理、生理反应，为所有手术病人的必经历
3、程n正在经历着疼痛的人所说的一种感觉,可存在于任何时刻n一种不愉快的感受和情感经历，常伴随实际的或潜在的组织受损 o漏斗胸患儿的疼痛n手术操作引起的胸部肌肉、神经损伤n钢板植入n常规照顾n操作过程漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理o促使疼痛发生的因素促使疼痛发生的因素n害怕n焦虑n精神混乱n睡眠剥夺 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理o漏斗胸疼痛管理现状漏斗胸疼痛管理现状n对于疼痛错误的认识n缺乏有效的评估工具n过度关注于镇痛药的安全性n个人偏见n忽略父母在疼痛管理中的重要性漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n儿童因为神经系统不成熟而感受疼痛的
4、强度不及成人 o事实事实n孕20周后，胎儿对于疼痛的处理就有了解剖和功能上的需求 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n父母会夸大及严重化疼痛 o事实事实n父母了解他们的孩子，且有能力来确定他们的孩子什么时候疼 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n分散孩子的注意力或睡着之后就不疼了 o事实事实n孩子会用转移注意力来处理疼痛，但不久就会筋疲力尽 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n重复的经历疼痛能够教导孩子去更好的耐受和应对疼痛 o事实事实n经历疼痛越多的孩子对疼痛的反应就越剧烈,且会
5、让他们知道疼痛能变得有多严重 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n儿童能很好的耐受不适，在经历一段时间之后他们能习惯疼痛 o事实事实n和成人相比，儿童更不能忍受、习惯及应付疼痛，如果先前有疼痛的感受，那么他们将更不能耐受 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n和成人相比，儿童能更快的从痛苦的体验中恢复过来，如外科手术o事实事实n儿童能从外科术后很快的康复，但是他们经历和成人一样多的疼痛漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n儿童如果告诉你他们疼，此时是不需要用药的，除非他们表现出疼痛的症
6、状o事实事实n儿童可能太小以至于不能表达疼痛或害怕告诉父母以外的人，孩子们害怕治疗疼痛的过程胜过疼痛本身 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n孩子们如果没有表现出明显的躯体上的疼痛的症状，他们就不可能疼 o事实事实n疼痛的原因往往无法道明，疼痛的感觉是主观的，护士要接受病人的主诉 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n疼痛表现有助于疾病的诊断 o事实事实n使用止痛药不会阻碍对于外科急症情况孩子的诊断 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理-误区和事实误区和事实o误区误区n将药物应用于疼痛管理时，孩子可能有成瘾的危险 o
7、事实事实n当孩子在紧急情况下治疗时，不会发生成瘾 不缓解疼痛的有害影响内分泌内分泌释放激素：皮质醇，儿茶酚胺，延长应激反应释放激素：皮质醇，儿茶酚胺，延长应激反应新陈代谢新陈代谢高血糖，碳水化合物、蛋白质和脂肪被破坏高血糖，碳水化合物、蛋白质和脂肪被破坏免疫免疫免疫反应降低免疫反应降低心血管心血管心律心律，血压，血压，心脏负荷，心脏负荷，需氧量，需氧量，血液高凝，血液高凝呼吸呼吸潮气量潮气量，肺膨胀不全，分流，缺氧血症，肺膨胀不全，分流，缺氧血症泌尿生殖泌尿生殖尿量尿量，体液过多，电解质紊乱，体液过多，电解质紊乱胃肠道胃肠道为动力为动力，呕吐，腹泻，呕吐，腹泻肌肉与骨骼肌肉与骨骼肌肉痉挛，疲劳
8、，活动度肌肉痉挛，疲劳，活动度生活质量生活质量睡眠紊乱，焦虑，害怕睡眠紊乱，焦虑，害怕认知认知认知功能认知功能，精神混乱，精神混乱发育发育行为改变，对应激障碍表现的更脆弱行为改变，对应激障碍表现的更脆弱后续疼痛后续疼痛疼痛体系发生改变，疼痛阈值疼痛体系发生改变，疼痛阈值，害怕潜在的疼痛，害怕潜在的疼痛，慢性疼痛综合症慢性疼痛综合症漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理o漏斗胸术后疼痛评估要点漏斗胸术后疼痛评估要点n孩子具有感受疼痛的能力n使用多种指标：生理，行为n使用恰当的评估工具来帮助评估和记录n征求父母的意见n保持开放的对话 漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理o漏斗胸术后疼痛评估工
9、具漏斗胸术后疼痛评估工具n行为疼痛评估量表（行为疼痛评估量表（FLACCFLACC）n面部表情量表（面部表情量表（Wong-Baker Faces scaleWong-Baker Faces scale）n数字疼痛强度表数字疼痛强度表（NRSNRS）漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理o漏斗胸术后疼痛干预策略漏斗胸术后疼痛干预策略n医护人员观念转变医护人员观念转变n药物性镇痛的护理管理药物性镇痛的护理管理oPCIAPCIA和和PCEAPCEAn父母参与疼痛管理父母参与疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理o医护人员的观念更新n将术后疼痛管理作为一项术后护理常规n完善及时地对镇痛效
10、果进行反复评估n强调患儿及其家庭的个体差异漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理oPCA使用的临床意义n可获得持续、稳定的镇痛效果n减少吗啡的用量及副作用n减轻应激反应n较少了各类因疼痛相关的并发症n减少了因患儿疼痛所带来的医患矛盾漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理患者/父母自控镇痛术（Patient/Parent Controlled Analgesia，PCA)在持续镇痛基础上,允许病人根据自身疼痛的感受,触发释放一定量的药物.该电子泵系统可在预先设定的时间内对病人的第二次要求不作出反应,可防止药物过量漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理pPCA使用的途径n静脉镇痛（PCIA）
11、：以阿片类药物为主n硬膜外镇痛（PCEA）：以局麻药为主n皮下PCA（PCSA）：药物注入皮下n神经干旁阻滞镇痛：以局麻药为主漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理1 PCIA VS PCEAo各时间点镇痛效果无差异o各时间点镇静效果无差异o术后呼吸循环变化无差异o副反应发生率无差异n恶心呕吐n尿潴留n皮肤瘙痒或穿刺部位红肿n导管通路故障o术后24h镇痛满意度无差异1REF：张洪超 两种不同自控镇痛方法应用于开胸手术病人的临床观察，2006漏斗胸患儿的疼痛管理漏斗胸患儿的疼痛管理oPCA使用的临床观察及护理；n密切观察生命体征、定时测量SpO2：术后6小时如出现嗜睡、表情淡漠、呼吸频率l0次
12、/分,SpO2 0.050.67 0.5776 0.05强迫症状强迫症状 0.92 0.92 0.73 0.89 0.73 0.89 0.71 0.2747 0.050.71 0.2747 0.05人际关系敏感人际关系敏感 1.56 1.56 0.68 0.98 0.68 0.98 0.71 5.5028 0.71 5.5028 0.05 0.05抑郁抑郁 1.28 1.28 0.84 0.87 0.84 0.87 0.76 3.3773 0.76 3.3773 0.05 0.05敌对敌对 1.08 1.08 0.79 0.79 0.79 0.79 0.67 2.6103 0.67 2.610
13、3 0.05 0.050.63 1.5717 0.05恐怖恐怖 0.89 0.89 0.54 0.81 0.54 0.81 0.66 0.8753 0.050.66 0.8753 0.05偏执偏执 0.82 0.82 0.59 0.81 0.59 0.81 0.64 0.1072 0.050.64 0.1072 0.05精神病性精神病性 0.82 0.82 0.59 0.81 0.59 0.81 0.64 0.1072 0.050.64 0.1072 0.05阳性项目数阳性项目数 36.24 36.24 15.76 21.92 15.76 21.92 15.37 6.0675 15.37 6.
14、0675 0.05 0.05漏斗胸患儿心理状况漏斗胸患儿心理状况漏斗胸患儿与健康儿童漏斗胸患儿与健康儿童SCL-90 SCL-90 评分比较评分比较漏斗胸患儿心身健康调查-刘文英,2005表表1 两组行为问题检出率比较两组行为问题检出率比较(n)Table 1 Comparison of Detection Rates of Childrens Behavioral Prob2lems(n)行为因子 观察组男女对照组男女2 P社交退缩6 5 1 2 4.9714 0.01抑郁4 5 1 1 4.7552 0.01交往不良3 3 1 1 2.0964 0.05多动3 2 2 1 0.5241 0
15、.05攻击性1 0 0 0 1.0058 0.05分裂样1 1 0 1 0.3392 0.05体诉0 0 1 0 1.0058 0.05违纪1 1 1 0 0.3392 0.05合计19 17 9 6 12.2324 0.01漏斗胸患儿心理问题发生的原因o来自个体和社会两个方面n患儿个体：由于生理上的缺陷使其社会活动受到某些限制，社会接触面变小n社会：对患儿存在一定程度排斥或不认同漏斗胸患儿的父母心理状况漏斗胸患儿的父母心理状况o症状自评量表（SCL-90）n强迫症状、焦虑、恐怖、精神病性各因子分均高于国内常模n漏斗胸患儿父母存在明显的强迫症状、焦虑情绪、恐怖情绪及精神病性症状o造成患儿父母负
16、性心理的原因n对手术方式及手术的风险性不了解n术后各种并发症以及患儿的恢复情况n患儿住院扰乱了父母正常的工作和生活秩序n家庭难以承受巨额的医疗费用n父母对其治疗及相关知识不了解n父母关注疾病对患儿学习、生活、工作的不良影响REFREF：蔡莉：蔡莉 漏斗胸患儿漏斗胸患儿Nuss Nuss 手术前父母心理状况及应对方式调查，手术前父母心理状况及应对方式调查，20082008漏斗胸患儿心理问题干预策略o在早期产生明显的心理损害之前即进行外科矫治,有利于患儿在生理、心理、社会的全面健康o对漏斗胸患儿进行手术矫治的指针应有更全面的考虑，患儿的心理及精神卫生问题也是手术矫治重要指征，且手术宜在学龄前完成o在对漏斗胸患儿进行手术矫治同时也应注意其精神障碍问题，予以心理上的治疗和护理，对于检出精神疾病者应予专科治疗漏斗胸患儿父母心理问题干预策略o安排手术成功的患儿父母与等待手术的患儿父母进行交流，以减轻家长的焦虑、无助感o帮助患儿家长充分利用有效的社会支持系统缓解其精神压力，提高社会支持利用度o医护人员应树立良好的职业道德，有高度的责任感和同情心，以严谨的作风和熟练的技术获得家属的信赖o对患儿家属尊敬的称呼、亲切的微笑、诚恳真挚的语言、和蔼的态度，对患儿及家属都是莫大的安慰o对他们的反复提问要耐心倾听、给予解释,缓解其紧张情绪