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1、特殊情况下糖尿病的管理,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病的诊断及分型,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,目 录,糖尿病的诊断 糖尿病前期 糖尿病分型,糖尿病的诊断,普通人群中空腹及2小时 血浆糖水平的频率分布,糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正,中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1
2、999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断新标准,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用
3、于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服OGTT试验,血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,血糖测定,推荐测定静脉血浆葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定,血糖测定,血糖测定,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中
4、复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病诊断注意点,流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或
5、糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,糖尿病的分型,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,* 部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠
6、糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 内分泌腺病：肢端肥大症
7、、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、 Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强
8、直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他,MODY型糖尿病临床诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于25岁以前 确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗,常染色体显性遗传,线粒体基因突变糖尿病,母系遗传 女性患者传递给下代，男性患者不传递给下代 起病早 常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害 病程中常最终需用胰岛素治疗,母系遗传,+突变检测阳性 -突变检测阴性,-,+,+,-,+,-,-,-,+,-,-,+,+,+,+,1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分
9、代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1型糖尿病特发性（1B型） 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺
10、病 药物 胰外分泌病 感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,III-H III-A III-B II I III-G IV III-D III-E III-C III-F,胰岛素分泌及/或作用不足,糖尿病与妊娠,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者 妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病,妊娠高血糖的危害,对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展 对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性,糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠 病史和体检 糖尿病的病程 急性并发症：感
11、染史、酮症酸中毒、低血糖 慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变 详细的糖尿病治疗情况 其他伴随疾病和治疗情况 月经、生育、节育史 家庭和工作单位的支持情况,受孕前准备,开始口服叶酸 停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖 停用他汀类药物 严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂,受孕前准备,严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在70-110 mg/dl之间；餐后血糖在90-140 mg/dl之间 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗 加强糖尿病教育 戒烟,妊娠期间糖尿病管理,
12、尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次 针对妊娠妇女的糖尿病教育 密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。 尤其要避免酮症的发生。如血糖高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗,妊娠期间糖尿病管理,饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重 每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗 加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况 如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，
13、适时减少胰岛素用量，避免低血糖 多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药 分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病 健康教育,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性 糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害 高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压,糖尿病合并妊娠时的特殊问题,神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压将增加妊娠期
14、糖尿病管理的难度 心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理,糖尿病人围手术期管理,手术与糖尿病,有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创 糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制,术前管理,手术时机的选择： 术前尽量使血糖达到良好控制。术前检查发现HbA1c 9%,或空腹血糖10.0mmol/l(180mg/dl), 或餐后2小时血糖13.0mmol/l(230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有
15、无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变,手术日的处理,饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗 手术日早晨停止原有的口服降糖药 术中避免静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案 恢复进食后再恢复原治疗,手术日的处理,接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术治疗患者 手术当日早晨停用皮下胰岛素 手术当天早晨开始输液，可采用含葡萄糖-胰岛素-钾（GIK）的液体静脉输液 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液,手术日的处理,血糖及尿酮体的监测 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时测毛细血管葡萄糖一次 血糖应控制在1
16、10-180mg/dl 应监测尿酮体,术后管理,术后要尽早对心功能、肾功能状态和感染状况进行评估,儿童和青少年糖尿病,儿童糖尿病的种类,主要是1型糖尿病，但近年来由于肥胖儿童的增多，2型糖尿病的发病率也在逐年增加,1型糖尿病,病因：在遗传易感基因的基础及外界环境因素作用下（最常见的为病毒性感染），引发机体自身免疫功能紊乱,导致胰岛 细胞的损伤和破坏而致 我国儿童青少年1型糖尿病的发病率为0.6/10万左右，属低发病区。 但由于我国人口基数大，故绝对数字并不少,临床表现,起病较急,常因感染或饮食不当诱发起病,可有家族史 典型者有多尿、多饮、多食和消瘦等三多一少症状 约2040%患儿以糖尿病酮症酸
17、中毒急症就诊 不典型隐匿发病患儿多表现为疲乏无力、遗尿、食欲可降低,治疗方案及原则,治疗目的：降低血糖、消除症状,预防、延缓各种急慢性并发症的发生,提高生活质量,使糖尿病儿童能与正常儿童一样生活、健康成长 胰岛素治疗：儿童1型糖尿病一经确诊常需终生依赖外源性胰岛素替代治疗。胰岛素治疗要注意个体化,治疗方案及原则,饮食治疗 计划饮食，控制总热量，但要保证儿童正常生长发育的需要 均衡膳食，保证足够营养，特别是蛋白质的供应，避免高糖高脂食物，高纤维素食物，烹调清淡 定时定量，少量多餐 注意进正餐和加餐的时间与胰岛素治疗相配,治疗方案及原则,运动治疗：运动对糖尿病病情控制有良好作用，病情稳定后可以参加
18、各种体育活动。运动方式和运动量应个体化，循序渐进，强度适当，量力而行，注意安全，包括防治运动后低血糖,治疗方案及原则,心理治疗和教育：糖尿病患儿综合治疗的一部分，包括呼吁社会、学校、家庭给予糖尿病儿童更多的关心和爱护,使他们能与正常儿童一样健康成长,门诊随访及预防,至少每2-3个月到糖尿病专业门诊复查 每次携带病情记录本，以供医生参考 定期随访均应测量身高、体重、血压、尿常规、餐后2小时血糖和糖化血红蛋白 每半年至1年应检测血脂、尿微量白蛋白及眼底等,儿童青少年2型糖尿病,近年来随着肥胖儿童的增多，儿童青少年中2型糖尿病的发病率也有增高趋势,临床表现,发病较隐匿，多见于肥胖儿童，病初为超重以后
19、渐消瘦，不易发生酮症酸中毒，部分患儿颈部或腋下伴有黑棘皮病,治疗方案及原则,饮食治疗：目的是维持标准体重，矫正代谢紊乱，减轻胰岛细胞的负担。对肥胖儿宜渐减至标准体重,治疗方案及原则,运动治疗：占有重要的地位，有利于控制体重，增加胰岛素的敏感性，有利于血糖的控制，促进生长发育 运动方式和运动量的选择应该个体化，应根据性别、年龄、体形、体力、运动习惯和爱好选择适当的运动,治疗方案及原则,药物治疗： 可先用饮食、运动治疗23个月 若血糖仍未达标者，可考虑加用胰岛素治疗，以保证儿童的正常发育 除胰岛素以外，关于口服降糖药物在儿童2型糖尿病治疗中的安全性问题目前尚缺乏充分的临床试验证据,治疗方案及原则,
20、心理、教育和自我监控：同1型糖尿病 监测：肥胖儿童应每半年至1年到门诊随访一次，进行身高、体重、血压、血脂、血糖的检查，以早期发现糖尿病,老年糖尿病,老年人的定义,指年龄60岁的糖尿病人（西方65岁），包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者,老年糖尿病的特点,绝大多数为2型糖尿病，2型糖尿病患病率随增龄而上升，国内1996年调查60岁组2型糖尿病患病率为10.1%，IGT患病率为12.1% 老年糖尿病多数起病缓慢，诊断时多无症状，往往由于常规体检或因其他病检查血糖或尿糖而发现,老年糖尿病的特点,部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等 特殊表现者
21、：个别老年糖尿病患者表现为低体温、多汗、神经性恶液质、肌萎缩、认知功能减退等,老年糖尿病并发症,急性并发症：糖尿病高渗综合征多见于老年糖尿病人，死亡率高达1520%，为老年糖尿病人最严重的急性代谢并发症,老年糖尿病并发症,慢性并发症 心脑血管并发症占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病变 糖尿病周围神经病变和自主神经病变均随年龄增加 白内障、视网膜病变和青光眼明显多于年轻病人,老年糖尿病治疗特点,同一般糖尿病患者，但应考虑到老年人特点 多属2型糖尿病，病情较轻，因此在选择口服降糖药时，避免首选作用强的降糖药如格列苯脲等，以避免低血糖 用药时要特别注意老年人的肝肾功能,老年糖尿病治疗特点,对疗程长、对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素 应注意避免低血糖反应 血糖控制标准略宽于一般人，空腹血糖140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后两小时血糖200mg/dl(11.1mmol/L)即可 同时注意降压和调脂治疗,老年糖尿病的预防,老年人是糖尿病的高危人群，预防是重点。对40岁以上者每年应例行血糖检查早期监测 老年人保持健康的生活方式和生活习惯是预防糖尿病的基础,