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1、病历分享,综合ICU 王岩,患者曹XX，男，67岁，以“活动后胸闷气短20年，发热半月，再发胸闷气短3天”为主诉于2012年11月12日就诊于我院心内科。 20年来多次在当地按“风湿性心脏病，二尖瓣关闭不全 心力衰竭”给予强心利尿药物应用。半月前受凉后出现低热，体温波动在37.5-38.3。当地抗感染治疗无效，遂来我院。,既往有糖尿病史。吸烟20年，20支/天。 入院查体：房颤心律，二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。肝肋下4cm，脾肋下2cm。双下肢指陷性水肿，右下肢疼痛，皮温下降，无红肿畸形。,入院彩超,发热、 器质性心脏病，心脏杂音、 下肢水肿，右下肢疼痛，皮温下降肺动脉高压 脾
2、大,入院诊断： 1. 风湿性心脏病 二尖瓣中度狭窄并重度关闭不全 三尖瓣重度关闭不全 主动脉轻-中度关闭不全 肺动脉高压 心房纤颤 心力衰竭心功能III级 2. 发热原因待查：感染性心内膜炎？肺栓塞？ 3. 2型糖尿病,留取血培养标本后给予青霉素+左氧氟沙星抗感染治疗，并给予利尿，扩冠，强心，抗凝药物应用。,患者仍间断发热，体温在3738.8，有右下肢疼痛，肿胀，皮温低，腰骶部逐渐出现水肿。血培养未发现致病菌。患者因端坐呼吸，不能平躺，面罩吸氧氧饱和度维持于90%左右，遂于2012年11月23日转入我科。,PCT：1.22ng/ml WBC: 25109/L NE%:89.2% HB:91g/
3、L BNP: 3568 pg/ml ALB: 24.1g/L 血气：PH:7.5，PCO2：32mmHg,PO2:90mmHg ANA,ENA多肽谱，抗dsDNA均阴性,患者存在的问题： 1.支持感染性心内膜炎诊断，常为链球菌或葡萄球菌。青霉素应用无好转-耐药？给予万古霉素+哌拉西林他唑巴坦 2.患者发热，闷气，腰骶部疼痛，双下肢水肿，右下肢疼痛，彩超示肺动脉高压，是否右下肢深静脉血栓？是否有肺栓塞存在？-查腹部超声及双下肢深静脉超声,检查： 1.腹部超声及双下肢深静脉超声：右下腹不均质回声区，双下肢深静脉未见明显异常,增强CT,CT平扫,综合ICU,检查：2.全腹部CT平扫及下腹部增强,右侧
4、腹膜后囊实性占位，考虑脓肿,治疗： 2012年11月30日彩超引导下右侧髂窝脓肿穿刺引流术，引流出咖啡色脓液120ml，并间断冲洗,转归： 体温逐渐控制，但患者右下肢逐渐发现多处皮肤肿胀，查彩超示软组织水肿，考虑为小脓肿引起的软组织水肿。继续抗生素应用，间断利尿，强心。引流液逐渐减少，复查彩超右髂窝脓肿明显减少，冲洗液变清亮。于12月17日拔管。患者要求出院。,白细胞变化,综合ICU,总结,发热，闷气，不能平卧，右下肢肿胀，并非一定为深静脉血栓形成或肺栓塞。 发现脓腔一定要穿刺引流。 长期以来，国内外公认草绿色链球菌是感染性心内膜炎，尤其是亚急性感染性心内膜炎最主要的致病菌。 目前一般认为20世纪90年代以来草绿色链球菌作为IE的病原菌的比例已降至25%-40%左右。 肠球菌、G-杆菌、厌氧菌、真菌等引起感染性心内膜炎比例不断升高。抗感染治疗疗程要足。,综合ICU,