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1、痛 经,第二临床医学院妇科 胡晓霞,痛经 教学大纲要求,掌握痛经的定义、诊断。 掌握辨证论治。 了解病因病机及鉴别诊断,病例介绍,李某，16岁，学生。 主诉：经行第2天，下腹剧痛1小时。 现病史：平素月经规律，周期2832天，经期57天，量中，色暗红，夹血块，每次月经来潮第1-2天均出现下腹疼痛，甚至晕厥，需服止痛药止痛，本次月经为9月29日，现经量中等，色暗红，夹血块，下腹冷痛，伴恶心汗出，纳差。 体查：生命体征平稳，全腹平软，下腹部正中轻压痛，无反跳痛。,痛经 一、痛经的定义,凡在经期或经行前后，出现周期性下腹疼痛及其他症状，严重者可出现呕吐、面色苍白、手足厥冷等症，影响工作及生活者，称为
2、“痛经”。 痛经为妇科最常见的症状之一，约50%的妇女均有痛经，其中10%痛经严重。,原发性痛经无盆腔器质性病变，也称功能性痛经，常见于年轻未产女性。 继发性痛经指盆腔器质性病变导致的痛经，如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、宫腔粘连、宫頚狭窄、宫内异物等引起的月经期疼痛，多发生于育龄期妇女。,二 病因病机,冲任、胞宫气血阻滞，“不通则痛”； 冲任胞宫失于濡养，“不荣而痛” 病因病机有气滞血瘀、寒湿凝滞、阳虚内寒、湿热瘀阻、气血虚弱和肝肾亏损 。,气滞血瘀 肝郁气滞，气滞血瘀，瘀阻胞宫、冲任。经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞，“不通则痛”； 寒湿凝滞 内伤于寒，或过于贪凉，或久居阴湿之地，
3、风冷寒湿客于冲任、胞宫，以致胞宫、冲任气血凝滞。 阳虚内寒 素禀阳虚，阴寒内盛，冲任、胞宫失于温煦，经期气血下注冲任，寒凝血脉，使经血运行迟滞，发为痛经。,湿热瘀阻 经期、产后（包括堕胎、小产后）摄生不慎而感湿热之邪, 湿热与血相搏结，流注冲任, 蕴结于胞宫, 阻滞气血, 经前、经期气血下注冲任，胞宫气血更加壅滞不畅，发为痛经。 气血虚弱 脾胃虚弱，化源不足，或大病久病或大失血后，气血俱虚，冲任气血虚少，经期、经后血海气血更加空虚，冲任、胞宫失于濡养；兼之气虚血滞，无力流通，因而发生痛经。 肝肾亏损 多因禀赋虚弱，肝肾本虚，或因多产房劳，损及肝肾，精亏血少，冲任不足，胞宫失养，经期、经后血海更
4、虚，冲任、胞宫失于濡养，而致痛经。,三 诊断要点,病史 经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作，或有不孕、盆腔炎、宫腔手术史。 症状 腹痛多发生于行经第12天或经期前12天，可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛，严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。疼痛程度虽有轻有重,但一般无腹肌紧张或反跳痛,检查 妇科检查 无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫頚口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、结节、附件区增厚或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。 辅助检查 B超、腹腔镜、宫腔镜检查，子宫输卵管造影有助于明确痛经的
5、原因。,检查原发性与继发性痛经区别,原发性痛经 一般无明显病变，部分患者可有子宫体极度屈曲，宫颈 口狭窄经血排出不畅，刺激子宫收缩，引起疼痛。 继发性痛经 盆腔子宫内膜异位症：子宫后壁、子宫骶韧带、 主韧带等处可触到痛性结节，子宫粘连，活动受限，或附件区可扪及卵巢囊肿（巧克力囊肿）。,继发性痛经的常见疾病,1.盆腔子宫内膜异位灶 2.卵巢巧克力囊肿 3.子宫腺肌症与卵巢巧克力囊肿 4.卵巢子宫内膜异位灶 1 2 3 4,四、鉴别诊断之一,鉴别诊断-病例1,王某，女，25岁。 主诉：月经来潮6天，下腹疼痛5天，加剧1天。 现病史：平素月经尚准，2528天一潮，pmp1821/2, 量中，lmp2
6、4/3，量较平时少，色暗红，无血块，伴下腹隐痛，今天上午突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，自服止痛片后，疼痛稍减，今晚又腹痛甚，已昏倒2次。 症见：神清，懒言，下腹疼痛，头晕，汗出，呕吐，无发热，纳差。舌淡，苔白，脉沉弱。未婚，有性生活史。,体查：神清，痛苦面容，面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分，双肺听诊正常，血压90/60mmHg，腹部略账，下腹压痛明显，反跳痛明显，叩诊移动性浊音可疑阳性。 消毒下妇检：外阴阴道暗红色血污，宫颈中炎，宫颈举痛明显，宫体附件区因患者疼痛扪诊不满意。 尿妊娠酶：阳性。 血常规：白细胞正常，血色素8.0克。 B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块，子宫直肠窝见散在液
7、性暗区。 后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。,鉴别要点,1、25岁：育龄期妇女， 未婚：有性生活史 2、月经过期史，阴道流血量少 3、突觉下腹剧痛，伴头晕，汗出，已昏倒2次。 4、面色苍白，眼结膜淡白，心率102次/分， 血压90/60mmHg。 下腹部略胀，压痛、反跳痛明显，叩诊移动性浊音+- 5、消毒下妇检：宫颈举痛明显，子宫大小正常，双附件触诊欠满意（检查欠合作）。 6、尿妊娠酶：阳性。血常规：血色素8.0克。 7、B超：子宫稍胀，子宫右后方混合性包块， 子宫直肠窝见散在液性暗区。 8、后穹窿穿刺抽出不凝血5毫升。,异位妊娠,痛经 鉴别诊断之二,鉴别诊断病例2,廖某，女，教师，32岁。 主诉：
8、阴道流血4天，量少，伴下腹隐痛1天。 病史：月经14岁初潮，经行不规律，3090天一行，57天可干净，量中，色暗红，无血块，痛经较明显，时需服止痛片，pmp12/4，量如常，lmp30/5，量少，色褐，无血块，今天觉下腹隐痛，腰痠，伴乏力，嗜睡，作闷，纳差，二便调。 舌暗红，苔薄，脉细滑。,鉴别要点,1、32岁，育龄期妇女 2、月经过期18天，阴道流血4天，量少， 下腹隐痛1天 3、平素经行不规律，3090天一行，57天可 干净，量中 pmp12/4，量如常，30/5阴道流血，量少， 色褐， 4、下腹隐痛，腰痠，嗜睡，作闷，纳差, 鉴别诊断之三,鉴别诊断病例3,李某，女性，31岁，未婚，有性生
9、活史，无避孕。 1998920 1：30PM来诊。 主诉：下腹持续性疼痛2小时，伴呕吐。 现病史：平素月经正常，每月一行，时有“痛经”，lmp22/8，量正常，色红，夹血块，七天干净，今早11时许大便后突觉下腹疼痛，呈持续性，无头晕，自服止痛片后，腹痛不缓解，遂来急诊。 症见：下腹部剧痛，腰骶疼痛，无头晕，伴呕吐，汗出，无阴道流血，无发热，纳差，二便正常，舌暗红，苔白，脉弦细。 查体：神清，痛苦面容，未见贫血貌，血压正常，心肺体征正常，形体肥胖，全腹尚软，略隆，下腹部压痛，反跳痛（+）移动性浊音（），未扪及明显包块。 初诊：痛经？予肌注止痛针后，疼痛不能缓解。,鉴别诊断病例3,妇检：外阴阴道正
10、常，宫颈轻炎，宫体中位，大小正常，左附件区可扪及包块约109cm，子宫与包快处触痛，右附件正常。 B超：子宫正常，左附件混合性包块10 8 9cm HCG：阴性。 血常规：WBC：10. 8 109/L，HGB：126G/L。,鉴别诊断,卵巢囊肿蒂扭转（腹腔镜照片）,鉴别诊断之四,鉴别诊断病例4,孟某，女，30岁，已婚未育。2001.5.29.4PM来诊。 主诉：经行第七天，下腹疼痛1天，伴发热38C。 现病史：平素月经尚正常，2830天一行，无痛经。pmp25/4，lmp23/5，量如常，色红，夹小血块，第5天量减少，至今未止，昨晚同房后，始觉下腹疼痛，逐渐加剧，伴发热，37.838.9，经
11、服退热止痛药后，腹痛不减，伴呕吐10余次，腰痛，纳差，二便调。 查体：T：38.5C，BP：100/80mmHg，P：92次/分，R：20次/分。,鉴别诊断病例4,神清，痛苦面容，未见贫血貌，心肺体征 正常，全腹肌稍紧张，腹痛明显，反跳痛明显，移动性浊音-。 舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。 妇检：外阴阴道少许血污，有臭味，宫颈中炎，阴道穹窿部灼热感，宫颈举摆痛（+），子宫后位，稍大，触痛明显，活动差，双附件增厚，压痛明显，未扪及明显包块。 实验室检查：HCG阴性，血常规：WBC：23.8109/L，RBC、HGB正常。 B超：子宫大小正常，双附件区反射增多，杂乱。,痛经的鉴别诊断,五、辨证论治,痛经
12、辨证首先当识别痛证的属性 痛在经前、经期之初、中多属实；痛在月经将净或经后多属虚。 疼痛剧烈、拒按、掣痛、绞痛、灼痛、刺痛多属实；隐隐作痛、坠痛、喜揉喜按多属虚。 痛甚于胀，血块排出疼痛则减轻或刺痛、持续作痛者多为血瘀；胀甚于痛，时痛时止者多为气滞。绞痛、冷痛得热痛减多属寒；灼痛得热痛增多为热。痛在两侧少腹病多在肝，痛在腰际病多在肾。,痛经的治疗原则，以调理冲任、胞宫气血为主。 月经期调血止痛以治标；平时辨证求因以治本，同时应因时治宜。,气滞血瘀证,主要证候：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，行而不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，乳房胀痛，胸闷不舒。舌质紫黯或有瘀点，脉弦。 治法：理气行滞，化瘀
13、止痛。 方药：膈下逐瘀汤（医林改错）。 当归 川芎 赤芍 桃仁 红花 枳壳 延胡索 五灵脂 丹皮 乌药 香附 甘草,阳虚内寒证,主要证候： 经期或经后小腹冷痛，喜按，得热则舒，经量少，经色黯淡，腰腿酸软，小便清长。舌淡胖、苔白润。 治法：温经扶阳，暖宫止痛。 方药：温经汤（金匮要略）加附子、艾叶、小茴香。 吴茱萸 当归 芍药 川芎 人参 生姜 麦门冬 半夏 牡丹皮 阿胶 甘草 桂枝,寒湿凝滞证,主要证侯：经行小腹冷痛，得热则舒，经量少，色紫黯有块，伴形寒肢冷，小便清长。苔白，脉细或沉紧。 治法：温经散寒除湿，化瘀止痛。 方药：少腹逐瘀汤（医林改错）加苍术、茯苓。 小茴香 干姜 延胡索 没药 当
14、归 川芎 肉桂 赤芍 蒲黄 五灵脂,湿热瘀阻证,主要证候：经前或经期小腹灼热胀痛，拒按，经色黯红，质稠有块，平素带下量多色黄，或平时小腹痛，经来疼痛加剧，或伴低热起伏，小便黄赤。舌紫红，苔黄而腻，脉滑数或涩。 治法：清热除湿，化瘀止痛。 方药：清热调血汤（古今医鉴）加红藤、败酱草、薏苡仁。,气血虚弱证,主要证候：经期或经后小腹隐隐作痛，喜按或小腹及阴部空坠不适，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，头晕心悸，神疲乏力。舌淡，脉细无力。 治法：益气养血，调经止痛。 方药：圣愈汤（兰室秘藏）去生地，加白芍、香附、延胡索。 人参 黄芪 当归 川芎 熟地黄 生地黄,肝肾亏损证,主要证候：经期或经后小腹绵绵
15、作痛，经行量少，色黯淡，质稀薄，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉沉细。 治法：益肾养肝，缓急止痛。 方药：调肝汤（傅青主女科）。 当归 白芍 山茱萸 巴戟天 阿胶 山药 甘草,其他疗法,体针 寒湿凝滞证 中极、水道、地机；气滞血瘀证，气海、太冲、三阴交、内关；湿热瘀阻证，次髎、阴陵泉；气血虚弱证，命门、肾俞、关元、足三里、照海。 耳针 子宫、卵巢、内分泌、交感、肾、脾、肝。每次选24穴，用中、强刺激，留针1520min。也可用耳穴埋豆或电刺激。适于各型痛经。,膜样痛经是原发性痛经中常见的一种症状，其临床特点是经行第23天腹痛加剧，呈阵发性，出血量多，色紫红有大血块，夹有大片腐肉样物，此物排
16、出后腹痛缓解，出血减少。 逐瘀脱膜汤（妇科方药临证心得十五讲：肉桂、三棱、莪术、五灵脂、炒当归、赤芍、白芍、益母草、广木香、延胡素、川续断，或加蒲黄、三七粉、炒枳壳）加减治疗。,急症处理： 中成药止痛：田七痛经胶囊、蒲田胶囊等 针灸、吴茱萸炒粗盐热敷、砭石热敷等 西药止痛：颅痛定、阿托品、度冷丁、曲马多、阿托品0.5mg、654-2 10mg、黄体酮20mg等。,李某，女，30岁，待业，已婚3月，未育，暂避孕。于20097168：00AM就诊。 主诉：经行下腹剧痛2小时，伴汗出，呕吐。 现病史：素有“痛经”史，时轻时重，偶需服止痛片，腰酸，月经周期3040天，经期57天，量中，色红，夹血块，上
17、次月经6月13日17日，量如常。昨晚同房，今早月经来潮，量少，经色黯淡，6时许，觉下腹剧痛持续不解，喜按，得热则舒，伴腰腿酸软，小便清长，头晕，汗出，四肢湿冷，呕吐2次，为胃内容物，纳欠佳，二便正常。舌淡胖、苔白润， 脉沉。,病案分析,体查：神情，面色苍白，血压80/50mmHg，皮肤湿冷，未见贫血貌，心肺听诊正常，全腹平软，下腹无压痛，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，未扪及包块。舌淡，苔薄白，脉沉。卫生巾上见少量暗红色血污。 提问： 需作哪些进一步检查？2.应诊断为何病何种中医证型？3.如何处方用药?,中医诊断：痛经。证型：阳虚内寒证。治法：温经扶阳，暖宫止痛。方：温经汤（金匮要略）加艾叶、小
18、茴香。 药物：吴茱萸 当归 芍药 川芎 人参 生姜 麦门冬 半夏 牡丹皮 阿胶 甘草 桂枝,总结治疗原则,以调理冲任气血为主，按“急则治其标，缓则治其本”的原则进行治疗。 治疗分两个阶段： 月经期行气和血止痛以治其标，以通为主，虚则补而通之，实则泻而通之。 平时审证求因以治本，以调为法，调气和血，调理冲任。同时，还应兼顾素体情况，辨证用药，使之气顺血和，冲任流通，经血畅行。,注意 因痛经与月经关系密切，故不论对何种病因病机的痛经，均宜在月经来潮前夕加用理气药，月经期中加用理血药，月经干净后加用养血和血药。经期不宜用滋腻或过于寒凉的药物以免滞血。 治疗时间一般主张3个周期以上，并应预防用药，经前35天即开始治疗。,思考,1.痛经为何伴随月经周期而发作？ 2.痛经的主要发病机理及治疗原则是什么？ 3.痛经的辨证要点是什么？ 4.阳虚内寒痛经与寒湿凝滞痛经的病机与证治有何不同？ 5.试从膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、清热调血汤的药物组成，说明三方各用于治疗哪种证型痛经为适宜？,