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1、诊断疾病的步骤和临床思维方法,山东大学第二医院神经内科来超,目的要求 （一）掌握诊断疾病的步骤。 （二）了解常用临床诊断思维方法。 （三）掌握临床诊断思维的基本原则。 （四）熟悉常见误诊、漏诊的原因。 （五）掌握临床诊断的种类、内容和格式。,诊断疾病的步骤,四个步骤 搜集临床资料 分析、评价、整理资料 提出初步诊断 确立及修正诊断,诊断疾病的步骤搜集临床资料,病史 体格检查 实验室及其他检查 (意义、时机、敏感性特异性、安全性、成本效果分析),诊断疾病的步骤分析、评价、整理资料,疾病表现复杂多样 偏头痛 腹痛 病人对疾病的描述受经历、生活习惯、教育程度的影响 阑尾炎 植物神经功能紊乱 假阴性、
2、假阳性 宫外孕妊娠试验 结核病 误差 茶水发炎事件 有无影响检查结果的因素 血糖测定 结果与其他临床资料是否相符，如何解释 心电图与临床,诊断疾病的步骤提出初步诊断,提出几种可能的诊断 鉴别 例子 急腹症 内科 急性胃肠炎、胆囊炎、上消化道出血、肠系膜上动脉栓塞、腹主动脉瘤夹层、糖尿病酮症酸中毒等 外科 急性胃穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻等 妇产科 宫外孕破裂等,诊断疾病的步骤确立及修正诊断,认识的过程 必要的治疗 客观细致的观察 检查、复查 查阅文献、展开讨论 神经病理讨论,临床思维方法,临床思维的两大要素 临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗作，发现问题、解决问题的方法。 科学思维：
3、对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。,临床诊断的几种思维方法,推理：演绎、归纳、类比（鉴别诊断） 临床资料分析初步印象进一步搜集临床资料及信息确诊 临床表现与诊断标准对照 经验再现,5A程序了解,Ask 提出问题 Acquire 寻找问题证据 Appraise 评价证据 Apply 应用证据 Assess 评价结果,临床思维程序,从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能致病的原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出12个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊症状体征组
4、合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。 提出进一步检查及处理措施。,诊断思维中应该注意的问题,现象与本质：临床表现与病理改变 主要与次要 脑梗死 下肢静脉曲张 局部和整体 糖尿病周围神经病 糖尿病 典型与不典型 老年患者细菌感染后白细胞变化,诊断思维的基本原则,首先考虑常见病与多发病 应考虑当地流行和发生的传染病与地方病 出血热 尽可能以一种疾病解释多种临床表现 首先考虑器质性疾病的存在 植物神经功能紊乱 首先考虑可治疾病的诊断 变性病 实事求是对待客观现象 不要轻易否认症状体征 中毒 以病人为整体，抓住重点 （非常难）,临床思维误区常见诊断失误的原因,病史资料不完整、不确切
5、 观察不细致或检查结果误差较大 先入为主，主观臆断 阑尾炎vs 隐睾破裂 医学知识不足，缺乏临床经验 其他,医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术，任何一种疾病的临床表现都各不相同。,注：本图片资料有待考证,临床诊断的内容与格式,病因诊断：结核性脑膜炎 病理解剖诊断：二尖瓣狭窄与关闭不全 病理生理诊断：心功能级 疾病的分型与分期：代偿期肝硬化 并发症：慢性肺部疾病并发肺性脑病 伴发症：肠蛔虫,临床诊断的内容与格式例,诊断：1、风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能级 2、慢性扁桃体炎 3、肠蛔虫病,临时诊断主要症状体征,发热原因待诊：（1）伤寒（2）恶性组织细胞病待排 黄
6、疸原因待诊： （1）药物性肝内胆汁瘀积性黄疸（2）毛细胆管型肝炎待排,诊断书写要求,1 病名规范 书写标准 2 选择好第一诊断 3 避免遗漏其他疾病的诊断 4 病历中疾病诊断的顺序可按传统习惯先后排列,讨论1,艺高人胆大？ 观点1 只有较全面掌握医学理论知识才敢于放开手脚，大胆诊断、治疗 观点2 医学是不确定的科学，越是掌握知识、经验丰富，越变得“胆小”，谨慎小心,答案,按照医学原则诊断、治疗 不能抛开原则，仅靠经验诊断治疗 如脑梗死时高血压的处理原则 如脑出血手术还是保守治疗,讨论2,术业有专攻，“专” 还是“博”？ 观点1 现在社会各行业均需专业性非常强的人才，医学也不例外，现在医学正向着越来越专，越来越细分的方向发展，如“大拇指外科” 观点2 随着电生理、分子生物学的发展，医学越来越从整体考虑，甚至从社会角度思考疾病发生和发展。并且随着横向联合增多，医学界需要能够掌握跨学科人才和跨专业科室，如“老年病科”,答案,“专” 和“博”都是每一位医生在医学生涯中共存的两个方面，任意割裂二者的关系是错误的。 要有“专”，有一技之长，在医学某一领域达到较高的层次，更好的为患者服务。 要有“博”，要对横向联系学科达到一定程度的掌握，从而减少误诊的可能，开阔眼界，发现新的创新领域。,