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1、病例简述 某女,52岁,退休在家。 主诉：右眼疼痛1天。 现病史：于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，当时未觉不适，一天后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清，无夜盲，无视物变形，无复视、飞蚊症。患者症状逐渐加重，患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴/次，4次/日，症状未见好转，遂于今日来我院门诊。 既往史：患者既往体健，无外伤史,手术史,无药物过敏史。 系统回顾：略。 个人史：略。 婚孕史：略 家族史：患者无糖尿病，高血压史，家族无遗传性疾病史。 体格检查 体温：37.0,脉率：65次/分，呼吸频率：16次/分，血压：150/90cmHg 神清，自动体位，以下略。 专科检查： 视力：左
2、远1.0，右眼有光感，左近1.2，未测矫正视力。 结膜：右眼结膜混合充血、水肿，左眼睑、球结膜正常，双眼睑结膜无乳头、瘢痕、滤泡，双眼球结膜无粘连、疱疹，右眼睑、球结膜未见异物。 角膜：右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，未见血管翳。 巩膜：双眼无充血，无结节。 前房：右眼前房轻度积脓。 以下略。 实验室检查：结膜囊分泌物涂片待送检结果。 摘要：患者右眼疼痛、流泪，视力减退，右眼异物史，右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓。,如何发现有价值的诊断线索？,于两天前右眼进一异物，异物为沙粒，经自行用发卡取出，然后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清,疑似损伤造成的感染,异物史,证据1,右眼视
3、物不清,一天后右眼仅有光感,角膜出现浓疡,起病快 病情来势凶猛,疑似细菌性角膜炎,证据2,患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴/次，4次/日，症状未见好转,疑似G-菌感染引起的角膜溃疡,红霉素眼药水主要对G+菌,特别对耐药性金葡菌有效。对螺旋体、衣原体、支原体、立克次氏体等也有效。对某些G-菌无效。,证据3,右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓,疑似G-菌感染引起的角膜溃疡,环形脓疡是G-杆菌角膜炎的典型体征,证据4,右眼疼痛、流泪，视力减退,高度疑似绿脓杆菌性角膜炎,证据5,可基本排除莫拉杆菌性角膜炎,问题1 细菌性角膜炎有哪些危险因素?,细菌性角膜炎的危险因素,眼部 外伤、异物
4、角膜接触镜 PRK、LASIK 干眼 泪道阻塞 角膜暴露 已有的角膜疾病 污染的眼药制剂,全身 免疫抑制 糖尿病 严重烧伤 昏迷 酗酒 营养障碍 高龄,问题2 常见的角膜致病菌有哪些?,细菌性角膜炎的致病细菌,最常见的四种致病细菌(SSPM),问题3 常见细菌性角膜炎的临床表现?,（一）革兰阳性球菌典型体征（限局性浸润）,金黄色葡萄球菌,肺炎链球菌,肺炎链球菌的荚膜及金葡菌体表的纤维蛋白膜具有抗吞噬作用，吸引多形核白细胞（PMNs）聚集在感染灶周围，形成限局性脓疡。,肺炎链球菌性角膜炎（典型病例）,中央匍行性溃疡，潜掘状进行缘（A） 早期有前房积脓（B），迅速形成穿孔,A,B,前房积脓性角膜溃
5、疡模式图,进行缘,内皮斑,溃疡,前房积脓,肺炎链球菌形态与染色,菌体 0.5 1.2 um, 革兰氏染色阳性， 双球排列，有荚膜（ 特殊染色才可见）,金葡菌性角膜炎（典型病例）,圆形或椭圆形的局限性溃疡 多位于旁中央，溃疡周围基 质水肿，轻中度前房反应,革兰氏染色阳性，球形或 圆形，菌体0.5 1.2um， 呈葡萄串状，无芽孢,表皮葡萄球菌角膜炎（典型病例）,起病缓慢，多发生在糖尿病、局部长期使用糖皮质激素或有复发性上皮糜烂的患者，病灶一般比较局限，溃疡表浅，前房反应轻。,草绿色链球菌引起的感染性结晶样角膜病变（PKP术后）,原角膜缝线处，基质浅层中有针状结晶物沉着 伴有轻度浸润，角膜上皮完整
6、，Fl（） 多为草绿色链球菌引起的慢性炎症，结晶样病 变系细菌在基质内形成菌落所致,治疗前,治疗后,（二）革兰阴性杆菌典型体征（环形脓疡）,革兰阴性杆菌的内毒素（细胞壁脂多糖）吸引PMNs 向感染灶聚集 ，弹性蛋白酶抑制其聚集，因此在感染灶附近形成PMNs环形脓疡，很快角膜基质液化样坏死、融解,绿脓杆菌的形态和染色 （铜绿假单胞菌）,革兰氏阴性中等杆菌，菌体 12.5 m的细长杆菌，单个、成对或短链状排列，无芽孢,绿脓杆菌性角膜炎 （典型病例）,高度混合充血； 央环状溃疡； 前房积脓多； 淡绿色脓性分泌物。 （粘质沙雷菌、变形杆菌、克雷白菌，也可形成环行溃疡）,绿脓杆菌性角膜炎,（穿孔病例）,
7、（基质融解病例）,起病急，发展快（蛋白酶、脂肪酶、三种外毒素引起角膜组织液化样坏死、融解），23天穿孔,莫拉杆菌性角膜炎（典型病例）,革兰阴性杆菌，排列成 双，是菌体最大的细菌,慢性、无痛性，中央偏下方呈卵圆形灰白色浸润，多发生于抵抗力低下的老年人、嗜酒者或角膜移植术后，常合并眦部睑缘睑炎、结膜炎发生,芽胞杆菌（Bacillus）性角膜炎,危险因素：外伤、手术、配戴CL、糖皮质激素点眼 临床特征：淡灰色不规则羽毛状浸润，角膜内皮斑 治 疗：氨基糖苷类（妥布庆大霉素、氟喹诺酮类）,G阳性杆菌，菌体 内有白圆形芽胞,CL所致细菌性角膜炎,葡萄糖非发酵G阴性杆菌 黏质沙雷菌,周边部、多发性、边界 清
8、楚的角膜脓疡，炎症 反应较轻,早期表现为中央或旁中 央、浅层小圆形角膜脓 疡，常伴有前房积脓,问题4 如何进行实验室检查?,实验室检查,角膜溃疡刮取物涂片应刮取溃疡的哪个部分？ 结膜囊涂片应该在什么时间进行？,应该在早晨，未洗脸时进行。,溃疡的边缘组织。,结膜囊和睑缘分泌物涂片,用消毒湿棉棒擦拭组织表面的分泌物，涂于载玻片上，酒精灯加热、固定、染色。,如果患者情况允许，在取样培养之前暂停使用抗菌药12-24h， 否则得到的可能是阴性培养结果 涂片吉姆萨染色发现大量多形核白细胞，表明病原为细菌感染,角膜溃疡刮取物涂片和培养,用刮铲刮取溃疡的边缘组织，该部分是 细菌最活跃部分，细菌的浓度相对高,血
9、培琼脂（各种细菌） 巧克力琼脂（嗜血杆菌、奈瑟菌） 无营养的大肠杆菌琼脂（棘阿米巴） Sabourauds葡萄糖琼脂（真菌） 特别注意厌氧菌和耐酸菌的培养,常用的培养基,应根据药敏试验选用恰当的抗菌药治疗眼表感染,药敏试验（纸片法）,细菌被杀死的抑菌圈,浸有抗菌药的纸片,生长细菌的条纹,眼分泌物涂片 多形核中性粒细胞 单核细胞 嗜酸性粒细胞 细菌 细菌 单核细胞,包涵体 Leber细胞 AV结膜炎 细菌性结 病毒性结 变应性结 EV结膜炎 角膜炎 角膜炎 角膜炎 AV EV 衣原体性结膜炎 HSV,病例简述 某女,52岁,退休在家。 主诉：右眼疼痛1天。 现病史：于两天前右眼进一异物，异物为沙
10、粒，经自行用发卡取出，当时未觉不适，一天后患者觉右眼疼痛、流泪，视物不清，无夜盲，无视物变形，无复视、飞蚊症。患者症状逐渐加重，患者自行滴红霉素眼药水治疗，1滴/次，4次/日，症状未见好转，遂于今日来我院门诊。 既往史：患者既往体健，无外伤史,手术史,无药物过敏史。 系统回顾：略。 个人史：略。 婚孕史：略 家族史：患者无糖尿病，高血压史，家族无遗传性疾病史。 体格检查 体温：37.0,脉率：65次/分，呼吸频率：16次/分，血压：150/90cmHg 神清，自动体位，以下略。 专科检查： 视力：左远1.0，右眼有光感，左近1.2，未测矫正视力。 结膜：右眼结膜混合充血、水肿，左眼睑、球结膜正
11、常，双眼睑结膜无乳头、瘢痕、滤泡，双眼球结膜无粘连、疱疹，右眼睑、球结膜未见异物。 角膜：右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，未见血管翳。 巩膜：双眼无充血，无结节。 前房：右眼前房轻度积脓。 以下略。 实验室检查：结膜囊分泌物涂片待送检结果。 摘要：患者右眼疼痛、流泪，视力减退，右眼异物史，右眼角膜中央可见一灰白色环形脓疡，右眼前房轻度积脓。,处置方案？,处置方案,方案1 白天：头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/时 和氧氟沙星眼药水 1滴/次,1次/时，交替使用。 晚上：氧氟沙星眼药膏 1次/4小时涂眼。,方案2 白天：妥布霉素滴眼液（托百士）1滴/次,1次/时与头孢唑啉眼药水 1滴/次,1次/
12、时，交替使用，连用7天。若感染已经控制,加用妥布霉素/地塞米松滴眼液（典必殊）1滴/次，2次/日,托百士减为1滴/次,1次/6时，余不变。 晚上：妥布霉素眼药膏(托百士)1次/日,连用7天,若感染控制,改用妥布霉素/地塞米松眼药膏（典必殊）1次/日。,方案1的处置依据,右眼视力急剧下降 右眼环形角膜溃疡发 展迅速 右眼前房轻度积脓 高度疑似绿脓杆菌性 角膜溃疡 病情发展不允许做细菌培养 和药敏试验,头孢唑啉/氧氟沙星 交替使用，抗菌谱 包含大多数致病菌 增加给药次数， 维持药物浓度,迅速控制病情发展 防止角膜溃疡 降低治疗风险,方案1的优点,方案1的缺陷,氟喹诺酮类药物的耐药菌株逐年增 加，在
13、无法得到药敏试验结果的情 况下，使用氧氟沙星存在耐药风险。 绿脓杆菌角膜炎性角膜痊愈后， 易生成角膜血管翳。,方案2的处置依据,右眼视力急剧下降 右眼环形角膜溃疡发 展迅速 右眼前房轻度积脓 高度疑似绿脓杆菌性 角膜溃疡 病情发展不允许做细菌培养 和药敏试验,妥布霉素与头孢唑啉配合， 抗菌谱包含大多数致病菌 妥布霉素不易产生耐药 增加给药次数，维持药物 浓度 地塞米松控制炎症反应， 防止角膜血管翳的形成,方案2的优点,迅速控制病情发展 防止角膜溃疡 降低治疗风险 不易形成角膜血管翳,问题5 细菌性角膜炎的诊治流程?,细菌性眼表感染病,体征,涂片、培养,鉴别诊断（排除病毒、衣原体、棘阿米巴）,G
14、+球菌,G-杆菌,药物治疗,无效或加重,继续治疗,联合手术,有效,细菌性眼表感染病的诊治流程,问题6 细菌性角膜炎的治疗原则：清除感染?眼表重建?,细菌性角膜炎药物治疗原则,迅速杀灭角膜内的细菌 尽早应用广谱抗菌药点眼治疗，找到致病菌后改用敏感 抗菌药物点眼 抑制角膜组织的破坏和融解 病情得到有效控制后，可适当配合低浓度糖皮质激素治 疗，以减轻炎症反应所致的组织损伤（严重感染禁用）， 恢复眼表光学功能 应用胶原酶抑制剂 如 2依地酸二钠（EDTA）、 10乙 酰半胱氨酸或自家血清点眼，减轻角膜胶原组织坏死融解 促使角膜上皮和角膜基质修复 应用纤维连接蛋白（FN）、生长因子（EGF、 bFGF
15、） 、 自家血清点眼，口服维生素类药物,问题7 细菌性角膜炎治疗如何使用糖皮质激素？,使用目的：以最小量的糖皮质激素滴眼（最少滴眼次数和/或 最低浓度）获得控制炎症反应的效果 作用机制：抑制炎性细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕 的形成，减少新生血管的增生和视力损失。 不良反应：导致感染复发，抑制胶原合成和眼压增加。 应用时机：急性活动性感染中禁用。 只有在慢性或迁延性的患者合并角膜浸润病灶时 （特别是累及视轴者），在足量抗菌药局部应用下， 病情持续好转23天后，应用小量糖皮质激素（如 典必舒眼水 2次d）待角膜浸润得到明显控制， 糖皮质激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用。,糖皮质激素使
16、用原则,抗菌药物的选择,抑菌药 杀菌药 快效抑菌药 繁殖期杀菌药 氯霉素 四环素 内酰胺类 慢效抑菌药 静止期杀菌药 磺胺 氨基糖苷类 氟喹诺酮类,繁殖期杀菌药物和静止期杀菌药合用会增强活性,静止期杀菌药和抑菌药物合用会增强活性,抑菌药物和繁殖期杀菌药合用会降低后者活性,容易产生耐药的细菌感染 应使用杀菌药物治疗,首次治疗方案（美国眼科临床指南）,问题8 当致病菌不明时应选用什么方案?,致病菌不明的治疗方案（1）,轻中度 氨基糖苷(妥布、庆大、丁胺卡那) 氟喹诺酮(左氟、氧氟、环丙沙星） 重度 氨基糖苷+头孢类 如妥布霉素+头孢唑啉 (影响蛋白合成+破坏细菌的细胞壁) 氟喹诺酮+头孢类 如左氧
17、氟沙星+头孢唑啉 (作用于细菌DNA+破坏细菌的细胞壁),联合用药 ： 混合感染、协同增效、减少耐药菌株产生 静止期杀菌药和繁殖期杀菌药物合用会增强活性,以妥布霉素为代表的 氨基糖苷类抗生素,肺炎链球菌,绿脓、沙雷菌,氟喹诺酮类 （左氧氟沙星）,内酰胺类 （头孢唑啉）,90患者（4大细菌、沙雷菌）对该方案均有较好治疗效果 10者需要依靠培养结果修正治疗方案 （但必须除外真菌 MRSA、MRSE感染）,致病菌不明的治疗方案（2）,加强抗菌药滴眼液的配制方法,头孢唑啉50mgml或头孢他定50mgml 将含有1g头孢唑啉粉末的小瓶中加入9.2ml人工泪液 溶解，取出上述液体5ml，加到5ml的人工
18、泪液中 冷藏，滴眼前要摇匀 万古霉素15mgml，50mgml 在500mg的万古霉素小瓶中分别加入33ml 、 10ml人工泪液， 即可配成15、50的万古霉素滴眼液 阿米卡星 静脉注射液可直接用于滴眼（80mg2cc安瓿） 妥布霉素14mgml 从妥布霉素注射液（40mgml）的小瓶中抽出2ml液体，直接 加入到5ml妥布霉素滴眼液（如托百士）中即可,（美国眼科临床指南，2004）,治疗方案的调整原则,治疗方案的调整的注意事项,疼痛减轻； 基质浸润密度降低； 基质水肿减轻； 内皮炎症反应减轻； 前房反应减轻； 上皮修复。,抗菌药治疗方案 有效的临床特征,如果病情缓解，不需根据 培养和药敏的结果调整用药； 如果用药后48h内没有改善和 稳定（假单胞菌属除外）， 应调整原治疗方案； 当临床反应仍然不佳或细菌 培养阴性的情况下，需要重 复培养（再次培养前停用抗 菌药12-24h）。,