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1、,胃痛,病案分析,黄某，女，53岁，公务员，已婚。2011-05-22上午初诊。 主诉：反复胃脘部疼痛2年 现病史：患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。 既往史：有“高血压”病史五年，常服降压药物。,病案分析,体格检查：T：37，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。 实验室检查：血常规：白细胞总数9.5109/L，中性53%。大便常规：大
2、便隐血：阴性 胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性”， 腹部B超检查提示为“胆囊结石”。,病案分析,请回答该患者的中医诊断、证型、治法、 方药,病案分析,参考答案： 诊断：胃痛 证型：肝胃郁热 治法：疏肝理气 泄热和胃 方药：丹栀逍遥散加减 丹皮12克 栀子 12克 柴胡 12克 陈皮12克 白术12克 茯苓15克 白芍15克 甘草19克 黄连9克 吴茱萸6克 7剂 水煎服,胃痛,胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。现代医学中的急、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃癌、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症、十二指肠球炎，以及部分肝胆疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛为主要表现时，均
3、可参考本病辨证论治。,要点提纲,历史沿革 病因病机 诊断及类证鉴别 辨证论治 治疗原则 临床分型治疗,教学目的与要求,1.了解胃痛的病因病机 2.熟悉胃痛的诊断和类证鉴别 3.掌握胃痛的辨证要点，以及各型的辨证论治,病因病机,病因： 寒邪客胃 外感寒邪，内客于胃 饮食伤胃 饮食不节，过饥过饱 肝气犯胃 忧思恼怒，情志失调 脾胃虚弱 禀赋不足，脾胃受损,病因病机,病机：脾胃受损，和降失司，气机阻 滞，不通则痛。 脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则 痛。 病位：在胃，涉及肝、脾。,病变演化过程,外感寒邪 内客于胃 情志郁结 肝气犯胃 胃失和降 饮食不节 损伤脾胃 气机阻滞 不通则痛,病变演化过程,久病脾
4、胃虚损 胃阴不足 胃失濡养 素体脾 脾阳不足 胃虚弱 不荣则痛,诊 断,上腹胃脘部疼痛及压痛。 常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。 发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。,诊 断,上消化道X线钡餐透视、胃镜及病理组织学等检查，可见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。,类证鉴别,辨证论治,寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。 辨寒热 热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。 实证： 痛剧，固定不移，拒按，脉盛。 辨虚实 虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。,辨证论治,在气：胀痛或连胁或走窜不定，脉弦，多为初病 辨气血 在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，脉涩，
5、多为 久病 在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发 辩脏腑 在脾：胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久病 在肝：与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息 为快,治疗原则,基本治疗法则理气和胃止痛。 须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。 根据病因的不同，分别使用散寒、消食、 理气、泄热 、化瘀 、养阴 、温阳等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。 用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。,临床分型治疗,实证 虚证 寒邪客胃证 胃阴亏损证 饮食伤胃证 脾胃虚寒证 肝气犯胃证 肝胃郁热证 瘀血停胃证,寒邪客胃,主症：有受寒饮冷史,
6、胃痛暴作，恶寒 喜暖，得温痛减，遇寒加重。 舌脉：舌苔薄白，脉弦紧 治法：温胃散寒，止痛。 方药: 良附丸,姜,生姜 性味辛温 疏风散寒 温中止呕 适用于胃痛兼有风寒表证者或伴有呕吐者。,干姜 辛热 温中化饮 适用于胃寒较重，兼 有水饮内停。无论寒邪内侵之实证与阳气不足之虚证均适用。,高良姜 辛热 专攻温中止痛 善于温散脾胃寒邪,饮食伤胃,主症：暴饮暴食史；胃脘胀满疼痛， 拒按，嗳腐吞酸。 舌脉：舌苔厚腻，脉滑。 治法：消食导滞，和胃止痛 方药：保和丸,消食化积,保和丸 神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮 酒食 肉食 面食 食热,理气和胃,肝气犯胃,主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，
7、喜长叹 息，大便不畅。 舌脉：舌苔多薄白，脉弦。 治法：疏肝理气，和胃止痛 方药：柴胡疏肝散。,本型胃痛乃肝气横逆所致，故立法处方均以治 肝为重点，临证指南医案“治肝可以安胃， 凡醒胃必须治肝” 深刻说明了这一点。 掌握“疏肝不忘安胃，理气慎防伤阴”原则，使 木气条达，胃不受侮，毋伤肝阴，毋耗胃液。,柴胡疏肝散 柴胡、香附 白芍、川芎、陈皮、枳壳,疏肝解郁,理气止痛,肝胃郁热,主症：胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈 杂，口苦口干。 舌脉：舌红苔黄，脉弦数 治法：疏肝理气，泄热和胃 方药：丹栀逍遥散,丹栀逍遥散 牡丹皮、栀子、柴胡、 茯苓、白术、甘草 白芍、当归、薄荷 清肝泄热 健脾益气,瘀
8、血停胃,主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割， 痛有定处。按之痛甚，痛时持 久，食后加剧，入夜尤甚，或 吐血黑便。 舌脉：舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。 治法：化瘀通络，理气和胃 方药：失笑散合丹参饮,失笑散合丹参饮,蒲黄、五灵脂、 丹参、檀香、砂仁,活血化瘀,理气和胃止痛,胃阴亏损,主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽 干。五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮， 大便干结。 舌脉：舌红少津，脉细数 治法：养阴益胃，和中止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤,一贯煎合芍药甘草汤,沙参、麦冬、生地、 川楝子 芍药、甘草、枸杞子、当归,养阴益胃,和中止痛,脾胃虚寒,主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛 甚，得食则缓
9、。劳累或受凉后发作或加重， 神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏 薄。 舌脉：舌淡苔白，脉虚弱。 治法：温中健脾，和胃止痛。 方药：黄芪建中汤。,黄芪建中汤,黄芪、饴糖 桂枝、生姜 芍药、炙甘草、大枣,益气健脾,和胃止痛,温中,预防与调摄,胃脘痛患者，要重视饮食与精神方面的调摄。 饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原 则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌暴 饮暴食,或饥饱无常。 保持精神愉快，避免忧思恼怒 及情绪紧张,注意劳逸结合。,病案分析,辩病辩证依据：肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳
10、气泛酸；肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃肝胃郁热之征。,总结,胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。 主要病变脏腑在胃，常与肝脾等脏腑有关。 不通则痛和不荣则痛是胃痛的主要病机。 胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参照有关章节进行辨证治疗。,复习思考题,胃痛的主症是什么，其病因病机如何？ 胃痛治则治法如何？ 试述胃痛常见证型的症状、治法及方药。,转归预后,谢谢！,