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1、最近几项临床研究对 NCEP ATP III 指南的启示,Scott Grundy, MD, for the Writing Group,近期临床试验对NCEP ATP III 指南的提示,写作组成员：Grundy, Cleeman, Bairey Merz, Brewer, Clark, Hunninghake, Pasternak, Smith, Stone NCEP 报告 签署机构 国家心肺血液学会 美国心脏病协会 美国心脏病学学院,Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.,ATP III:循证医学报告,流行病学证据 临床试验 他汀之前的
2、试验 (荟萃分析): ATP II 小规模他汀类药物试验 (荟萃分析) 大规模他汀类药物试验,ATP III,LDL-C: 降脂治疗的首要目标,ATP III公布后发表的临床试验,HPS ： 心脏保护研究 (辛伐他汀 40mg) PROSPER ： 高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 (普伐他汀 40mg) ALLHAT-LLT ： 抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死研究降脂研究 (普伐他汀 40mg) ASCOT-LLA ： 盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支 (阿托伐他汀 10mg) PROVE IT： 普伐他汀或阿托伐他汀评估和感染 (普伐他汀 40mg vs. 阿托伐他汀 80mg),
3、ATP III对于高危患者建议,LDL-C 130 mg/dL 治疗方案: 药物 + 治疗性生活方式改变 LDL-C 100129 mg/dL 治疗方案: 选择： 降LDL药物, 贝特类,烟酸, 或单纯治疗性生活方式改变 LDL-C 100 mg/dL 治疗方案: 无需治疗,ATP III 指南对于高危患者治疗原则,LDL-C 130,LDL-C 100129,LDL-C 100,降LDL药物,选择性治疗,无需降LDL 治疗,饮食控制,贝特类药物/烟酸,他汀类药物,LDL-C目标,ATP III 危险分类,高危,中等高危,中等危险,低危,冠心病,周围血管疾病,颈动脉疾病,糖尿病, 2+ 危险因
4、素 (10年患冠心病的风险20%) LDL-C 目标值 100 mg/dL,2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险1020%) LDL-C目标值 130 mg/dL,2+ 危险因素 (10年患冠心病的风险 10%) LDL-C目标值 130 mg/dL,01 危险因素 LDL-C目标值 160 mg/dL,心脏保护研究（HPS）: 设计,20,536 英国成年人 (4080 岁) 高危患者: 冠心病,周围血管疾病, 糖尿病, 高血压 不同的基线LDL-C水平 治疗方案:辛伐他汀 40 mg vs. 安慰剂 (包括维生素的分支试验) 平均随访5年,Heart Protection Study C
5、ollaborative Group. Lancet 2002;360:722.,心脏保护研究（HPS）: 结果,总死亡率降低 13% 主要血管事件下降 24% 主要冠脉事件下降 27% 中风下降 25% 血管重建术下降 24%,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722.,心脏保护研究（HPS）:主要发现,降低所有LDL-C水平患者的危险性 降低LDL-C 100 mg/dL患者的危险性 老年患者获益 糖尿病患者获益,Heart Protection Study Collaborative Group. La
6、ncet 2002;360:722.,HPS: 不同基线LDL-C 水平的主要血管事件下降,% 相对危险降低,LDL-C 100,LDL-C 100130,LDL-C 130,-22%,-30%,-22%,mg/dL,高危老年患者普伐他汀前瞻性研究 (PROSPER),5804例高危患者 (7082 岁) 治疗方案:普伐他汀 40 mg vs.安慰剂 主要冠脉事件减少19% 冠心病死亡率降低24% 短暂性脑缺血发作减少25% (中风发作未见减少) 结论:老年患者可以从降低LDL-C治疗中获益,Shepherd J et al. Lancet 2002;360:16231630.,ALLHAT降
7、脂试验,10,355 例 55 岁高危患者 治疗方案:普伐他汀 40 mg (非双盲) vs. 常规治疗 常规组大量进行积极治疗 (常规治疗组中32%患有冠心病) 主要冠脉事件未见减少 美国黑人亚组获益,ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA 2002;288:29983007.,ASCOT 降脂分支试验,10,305 例高血压患者(4079 岁) 高危患者的一级预防 平均 LDL-C 132 mg/dL 治疗方案:阿托伐他汀10 mg vs. 安慰剂 3.3年终止研究
8、 (阳性结果) 总的冠脉事件减少29% 中风减少27%,Sever PS et al. Lancet 2003;361:11491158.,PROVE IT,4162例急性冠脉综合征患者 治疗方案: 普伐他汀 40 mg vs. 阿托伐他汀 80 mg 治疗过程中 LDL-C 水平: 普伐他汀 95 mg/dL,阿托伐他汀 62 mg/dL 平均随访2年 阿托伐他汀较普伐他汀复合心血管终点事件减少16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.,LDL-C 和冠心病风险之间 存在何种关系？,LDL-C 和冠心病风险之间可能存在的关系 (
9、2001),冠心病风险,100,LDL-C (mg/dL),阈值: 没有必要降得太低,直线:越低越好,曲线: 越低越好,效益递减,0,1,LDL-C和CHD风险之间曲线（对数线性）关系的证据(2001),冠心病风险 曲线 或 对数线性,100,LDL-C (mg/dL),?,临床试验,流形病学,心脏保护研究HPS(5年试验),冠心病风险对数值,100,LDL-C (mg/dL),辛伐他汀 40 mg,60,心血管事件减少26%,心血管事件减少22%,辛伐他汀 40 mg,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:72
10、2.,PROVE ITTIMI 22 (2年试验),冠心病风险对数值,100,LDL-C Level,60,普伐他汀 40 mg,心血管事件减少16%,阿托伐他汀 80 mg,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350:1495-1504.,“越低越好”,冠心病相对风险 (对数值),3.7,2.9,2.2,1.7,1.3,1.0,LDL-C (mg/dL),40,70,100,130,160,190,0,1,Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227239.,何时开始应用降低LDL药物,冠心病风险对数值,LDL-C (m
11、g/dL),130,100,HPS,PROVE IT 支持,所有主要的他汀类试验均支持,普伐他汀试验 不支持; HPS支持,高危患者LDL-C应降至什么水平?,LDL-C (mg/dL),TNT? IDEAL? SEARCH?,所有主要他汀类试验均支持,普伐他汀试验不 支持; HPS试验支持,冠心病风险对数值,2001 ATPIII 制定LDL-C100 mg/dL 的依据,流行病学和临床试验证据一致支持将 LDL-C至少降到100 mg/dL (2001) 尚无临床试验证明达到极低的LDL-C水平可以获益 标准他汀类药物治疗剂量的实际目标 使用高剂量他汀类药物的安全性尚未在大规模临床试验中被
12、证明,新的治疗选择: LDL-C 70 mg/dL的依据,HPS 结果 PROVE IT 结果 关于更低水平的LDL-C目标值尚未定论 TNT（达到新的靶标?） IDEAL（强化降脂进一步减少事件） SEARCH（额外降低胆固醇和同型半胱氨酸疗效研究）,LDL-C需达到70 mg/dL的目标人群,极高危患者 确诊的动脉粥样硬化心血管疾病 + 多个危险因素 (例如.糖尿病) + 严重的和控制不良的危险因素 (例如,吸烟) + 代谢综合征 (高甘油三酯,低HDL-C) + 急性冠脉综合征(PROVE IT),达到更低LDL-C水平的理由和局限性,更低LDL-C水平可能带来的危险 (不太可能) 高药
13、物剂量的副作用 (仍在研究中) 高LDL-C基线水平 (150 mg/dL) 药物降脂的最大程度: 约 50%,近期降低LDL-C水平临床试验提示,不同LDL-C水平的高危患者 糖尿病患者 老年患者 急性冠脉综合征 中等高危患者,近期降低LDL-C水平临床试验提示,不同LDL-C水平的高危患者 LDL-C 130 mg/dL: 药物 +饮食控制 LDL-C 100129:首选降 LDL药物 (优于其它选择) LDL-C 100 mg/dL 极高危患者: LDL-C 目标值 70 其它高危患者: 选择性的治疗包括他汀类,贝特类, 烟酸,近期降低LDL-C水平临床试验提示,糖尿病患者 HPS 支持
14、ATP III指南等危症定义 从他汀类药物治疗中获益 (HPS, CARDS) 老年患者 可从降低LDL水平中获益 (HPS, PROSPER, ASCOT-LLA ALLHAT-LLT) 急性冠脉综合征 考虑 LDL-C目标值 70 mg/dL (PROVE IT),ATP III 关于中等高危患者的治疗原则 (10年风险: 1020%),LDL-C 160,LDL-C 130159,LDL-C 130,降LDL药物,饮食控制无效后予药物治疗,无需降LDL治疗,LDL-C靶标,ASCOT 有关中等高危患者的结果,阿托伐他汀 10 mg 使冠心病风险 减少1/3,ATP III LDL-C 目
15、标,对高危患者治疗新的建议,ATP III LDL-C 目标: 100 mg/dL 极高危: 选择的靶标 70 mg/dL LDL-C 100 mg/dL, 开始降LDL药物治疗，同时改变生活方式 LDL-C 100 mg/dL, 可选择降LDL药物治疗 高TG/低HDL-C,考虑贝特类或烟酸联合降LDL药物治疗,对中等高危患者治疗新的建议,ATP III LDL-C 目标: 130 mg/dL LDL-C 水平 130 mg/dL:开始药物治疗+饮食控制 新的治疗选择: LDL-C 目标 100 mg/dL (根据ASCOT) LDL-C 100129 mg/dL: 选择性药物治疗 (根据ASCOT),与生活方式相关的危险因素 (高危或中等高危),治疗与生活方式相关的危险因素, 无论 LDL-C水平如何 肥胖 体力活动少 高甘油三酯 低HDL-C 代谢综合征,应用降LDL药物治疗高危或中等高危患者时，其治疗强度应该要达到足以能将LDL-C水平降低 3040%.,针对低危患者，近期临床试验并未对其治疗靶标和治疗切点作出修改。,