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1、顽固性高血压治疗策略 ( Resistant Hypertension ),CVD Mortality,Total Mortality,Chinese Public Health Ministry：2002 National Public Health Statistics Data,38%,62%,Others,CVD,23%,77%,Stroke + CHD,Other CVD,Mortality in China,世界卫生组织报告( 2000 ),17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位 80 分布在低中等收入国家 预计到2020年 动脉粥样硬化疾病死亡增加 达2
2、5,000,000 19,000,000发生在发展中国家,中国高血压流行现状,2004 营养与健康状况调查结果: ( 18岁以上人群 ) 高血压患病率18.8 % 患病人数1.6亿 知晓率 30.2% 治疗率 24.7% 控制率 6.1%,顽固性高血压流行病学,顽固性高血压确切发病率 国内外尚无可靠研究数据 ALLHAT试验中, 27%的患者接受能力种或更多降 压药 治 疗血压控制并不满意, 在整个ALLHAT 研究人群中大约 50 %患者需三种或三种以上降压药 才能控制血压 15%可以划分为顽固性高血压.,顽固性高血压流行病学,CONVINCE试验中, 33 % 的病人无法达标 VALUE研
3、究中 经过 30月治疗,40 % 患者未达标 .,顽固性高血压流行病学,AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上,高血压有效治疗带来的益处,脑卒中 35 45 % 冠心病 20 25% 心力衰竭 50 %,血压 (mmHg),顽固性高血压治疗的重点,顽固性高血压流行病学,上述研究给人们的启示: 顽固性高血压的发病率可能比 想象的要高很多 !,概 念,顽固性高血压(传统定义)? 服三种/三种以上全剂量不同作用机制降压药 (必须包括利尿剂),而血压仍保持在下列水平: 1. 普通人群 手测 血压 140/9
4、0 mmHg 2. 糖尿病/肾脏损伤患者 130/80 mmHg (血肌酐130ummol/L,或尿蛋白 300mg/24小时) 3. ISH 160mmHg ( 2005中国高血压指南 ),顽固性高血压(传统定义)?,英国高血压协会 ( 定义补充,1999 ) 4. 24小时ABPM日间平均血压 128/83 mmHg 5 . 24小时ABPM平均血压 125/80 mmHg,概 念,传统定义存在的问题 1. 药物剂量 全剂量?如利尿剂 2. 合理 ? 3. 强制要求使用利尿剂的不合理性 (1). 无明显容量负荷过多的患者 (2). 用其他4 - 5种降压药可以达标的患者 (3). 尿酸/糖
5、尿病/脂代谢紊乱患者,2005中国高血压指南定义,改善生活方式 + 3种降压药持续 3个月 血压仍不能达目标水平 称为顽固性高血压 / 难治性高血压.,24小时ABPM,24小时ABPM诊断顽固性高血压的意义及临床证据 ? 1. 24小时ABPM监测能更全面了解病人 一天的血压变化 2. 靶 器官损害与24小时ABPM平均血压 /日间平均血压关系更密切 (与诊所 手测 血压比较 ) :,24小时ABPM,24小时ABPM平均血压 10 mmHg 总死亡率23 % 心血管死亡率34 %,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,1999年英国高血压协会发布 24小时ABPM与诊所手测血压的相关性
6、结果: 24小时ABPM平均血压 148/83 = 160/90mmHg ( 诊所血压 ) 平均相差 12 / 7 mmHg.,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,照此类推,: ABPM日间平均血压 = 诊所血压( mmHg ) 128 / 83 140 / 90 ABPM 24小时平均血压 = 诊所血压( mmHg ) 125 / 80 140 / 90,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,因此英国高血压协会将 ABPM日间平均血压128 / 83 mmHg ABPM 24小时平均血压125/ 80mmHg 作为顽固性高血压诊断标准,24小时ABPM诊断顽固性高血压临床证据,尽管
7、 ABPM日间平均血压 / ABPM 24小时平均 血压均可作为诊断顽固性高血压的临床 证据. 但夜间SBP比日间更能预测预后: 有研究表明夜间持续血压升高 是预后不良的特征,24小时ABPM,一项顽固性高血压的研究: n = 86 , DBP = 95mmHg, 均接受过三种降压药物治疗 将所有病人按ABPM标准分三组: - 组别 平均DBP( mmHg ) n (例) 1 88 29 2 88 - 97 29 3 97 28 - 上述三组诊所血压并无差异,顽固性高血压的研究:,结果? - 组别 心血管死亡率 ( % ) 1 2.2 2 9.5 3 13.6 -,24小时ABPM,上述有关结
8、果表明 在诊断顽固性高血压及其制定治疗策略方面 ABPM都较诊所血压更加优越,顽固性高血压高血压常见原因,1.未查处的继发性原因: 呼吸睡眠暂停综合症 (OSA), 肾动脉硬化/狭窄(占高血压患者20%) , Cushing综合征(70-90%为高血压), 嗜铬细胞瘤(占高血压患者0.1-0.6%), 醛固酮增多症: 占高血压患者6.1%, 占顽固性高血压患者20%,顽固性高血压高血压常见原因,2. 降压治疗依从性差 3. 仍在使用升压药 ( 如口服避孕药,肾上腺类固醇药物,可卡 因,麻黄,甘草等).,顽固性高血压高血压常见原因,4. 肥胖/改善生活方式失败(如体重增加,酗酒 ) 5. 容量负
9、荷过重 (利尿不充分,进展性肾功能 不全,高盐饮食) 6. 血压测量不规范,顽固性高血压高血压的治疗对策,控制体重/肥胖 消除/控制呼吸睡眠暂停综合症(OSA) 控制高盐饮食 4 消除中枢交感激活/ 增加缺乏体力活动/ 减少长期应激 5 控制酗酒 6 消除/控制肾动脉斑块/狭窄 7 其他,肥 胖,全球性疾病,肥 胖,肥胖 ( 腹型,BMI 25) (代谢综合征) 肥胖性肾小球硬化 巨大肾小球肾功能异常尿AIb 高血压瘦素 NE /SNS /ET /ATII 心脑血管事件 ,肥胖与高血压,近年来的研究表明 肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压 发生发展中具有重要意义: 脂肪组织已被认为是一个内分泌器
10、官: 脂肪组织 可分泌廋素, AT II, NO, PG 等, 并能分泌与IR有关的 物质. 可见肥胖 - IR / 高血压之间关系复杂,肥胖与高血压,研究表明: BMI27, 88%有IR, 部分有HI 肥胖 IR 高血压难以控制的机制? 1. 肥胖 IR Na潴留周围血管收缩 肌肉毛细血管床 造成降压反应差 2. HI 交感激活 药效,肥胖与高血压,减肥对高血压的意义 体重减少1 Kg,BP 1 mmHg 体重减少10 Kg,BP , 75%BP接近/或恢复正常 体重减少10%, 可使BP明显下降,其作用甚至 比降压药物更加显著,肥胖与高血压,一组BMI 30的高血压病人(n =27) 7
11、个月体重减少6.7Kg,平均BP从 155/101mmHg 134/77mmHg 其中之一7例随访3年体重保持不变 血压仍在正常范围 而未减肥的对照组3年的BP变化为 153/98mmHg 158/111mmHg,肥胖与高血压,饮食干预减肥对高血压带来的益处 一组饮食干预停降压药物的高血压病人, 每年 体重下降4.5Kg, 60 %不服降压药物,BP维持正常, 且与限盐无关. 提示肥胖者减肥的重要性限盐,肥胖伴高血压药物选择的重要性,B-bloc - ? 体重 糖耐量/ DM 交感激活型肥胖伴高血压需要使用B-bloc的病人 ? （） a + B - bloc ( 2 ) Diltiazem
12、/ Verapamil ACEI/ARB / a1bloc / 长效CCB小剂量利尿(),肥胖伴高血压药物选择的重要性,二甲双胍 一组非DM,体重达标后, SBP/DBP 40/24mmHg DM患者也获得相同效果 与其他多种抗高血压药物降压幅度相当 一般地体重减少5%, SBP/DBP 7.1 / 5.4mmHg,二甲双胍,HOME试验(高胰岛素血症代谢控制研究)显示: 二甲双胍+胰岛素联合治疗 能全面控制血糖,血脂和体重 不增加低血糖发生率 更重要的是改善胰岛素抵抗 大血管并发症危险降低39%,二甲双胍,UKPDS亚组(肥胖/超重)分析显示: 与胰岛素或磺脲类强化治疗相比 二甲双胍显著减少
13、超重/肥胖病人的心 血管事件,二甲双胍,PERSTO研究进一步肯定了二甲双胍的心血管保护作用 与胰岛素和磺脲类治疗比较 二甲双胍降低心梗和死亡率更为显著 这种作用被认为与降低胰岛素抵抗和改 善代谢有关,二甲双胍,小规模研究显示 二甲双胍能改善血管内皮功能和 降低氧化应激反应,呼吸暂停综合征(OSA),OSA 30%的EH病人合并阻塞型OSA 而且 50% OSA是EH病人的独立危 险因素 OSA 顽固性高血压 ?,OSA 顽固性高血压 ?,夜间反复呼吸暂停 低氧血症高碳酸血症 心率 / EF BP 浅睡眠 交感活性 非勺型BP ,OSA诊断,症状: 高血压,肥胖, 打鼾伴呼吸暂停, 过度思睡
14、诊断: 呼吸睡眠监测: 1. 呼吸睡眠暂停 - 低通气指数(每小时睡眠中呼吸暂 停和低通气平均次数,AHI) 15次/小时 ( AHI5次/小时视为 ”正常” ) 2. 夜间血压明显,且高于日间血压,OSA治疗,非药物治疗: (1).持续气道正压通气(CPAP)治 疗是目前常用的治疗方式 安慰剂对照研究显示: CPAP能减少患者日间嗜报 睡,3-6月内降低血压.,OSA治疗,(2) 减重 10%可改善呼吸暂停况 及降低低通气指数 (3) 停用任何中枢抑制剂,戒酒,OSA治疗,药物治疗: 1. ACEI, a+B, 非二氢吡定CCB合用较为有效 可改善夜间血压,减少呼吸暂停次数 2. B-blo
15、cker 不利于无并发症的高血压病人 B-blocker 体重 , 尿病糖 3. 塞嗪类利尿剂,二氢吡定CCB: 无显效,OSA治疗,中枢降压药/减肥药 - 不推荐 降糖药 二甲双呱 25-50mg tid - 推荐 长效CCB - 推荐 加呋塞米有助于提高降压效果 尤其对GFR30ml/min的肾功能者 低钠饮食 - 推荐,酗酒,慢性酒精中毒是发展中国家的常见问题 在发展中国家危险因素中占首位 饮酒超量 交感激活 BP 长期饮酒脑GS利用率 脑功能,血透患者顽固性高血压,长期血透患者50 - 80%易发生顽固性高血压: 慢性肾脏疾病和心血管事件具有密切的相关性, 尤其肾功能明显减退合并顽固性
16、高血压者,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM 2004,事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,肾小球滤过率估计值 (ml/min/1.73 m2 ),年龄标准化后的CV事件发生率 (每100人-年),血透患者顽固性高血压,有研究表明 长效CCB + B block + ACEI + 利尿剂 可获满意效果,有效率可达 90 %以上,肾动脉斑块/狭窄,老年高血压病人血压突然,波动大,多种降压药物难以控制?
17、 警惕肾动脉斑块所致顽固性高血压 心导管检查表明 20%高血压患者有单侧或双侧肾动脉狭 窄(阻塞70%),肾动脉斑块/狭窄,机制? 肾动脉斑块/狭窄肾缺血肾素释放 血压,肾动脉斑块所顽固性高血压,诊断: 1. 肾动脉超声有粥样斑块 2. DSA / 同素肾血流测定可见肾动 脉狭窄,治疗,1. 肾动脉球囊扩张 / 支架置入.近期效果 尚可, 但预后不确定 (一年后再狭窄率 20%) 2. 血管搭桥 3. 单侧狭窄 / 肾功能尚好者, 可选 ACEI+利尿剂 - 易于控制血压,利尿剂的地位,利尿剂的地位: 在所有降压药物中, 利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物 顽固性高血中大约有别于60%患者
18、有容量负荷过重. 因此无论有无肾功能异常,使用利尿剂均会产生良好的治疗效应.,怎样选择利尿剂,肾功能正常患者,双克有较好疗效,尤其是长效制剂. 肾功能正常患者 速尿已成必需 通常20mg,2-3次/日 (1次/日可能会激活 RAAS/水钠潴留而利于血压控制), 加用 醛固酮受体拮抗剂效果更佳.,怎样选择利尿剂,Chapman对ASCOT试验中 1411例平均服用三种降压药 未能控制血压患者 加用醛固酮受体拮抗剂 (螺内酯1.3年25mg /d) 的疗效进行分析.,怎样选择利尿剂,结果表明: 螺内酯治疗期间,血压平均下降 21.9/9.5mmHg ( p 0.001 ). 且血压下降不受年龄,性别吸烟和糖尿 病状态影响,Thank you!,