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1、伤寒学讲义,伤寒论教研室 李赛美,2019/2/27,伤寒论,2,（二）桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19） 伤寒表实证（16） 若其人气不上冲者（15）,2019/2/27,伤寒论,3,（三）桂枝汤证兼证,1桂枝加葛根汤证 太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39),太阳病,因： 风寒之邪侵入太阳经输 证： 项背强几几（体征）-邪犯经输 津液受阻， 经脉失养 反汗出-经气受阻，无般无汗， 今有汗，故言“反” 恶风-腠理开，毛窍松 治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,2019/2/27,伤寒论,4,2桂枝加厚朴杏子汤证 (原文43/P41),太阳病,误治-下之 证-表未解，
2、微喘-外邪迫肺 治-桂枝加厚朴杏子汤主之 解肌祛风，降逆平喘。,2019/2/27,伤寒论,5,外感风寒引发宿疾喘息的证治 (原文18/P42),喘家患太阳病,喘家-素有喘疾 作桂枝汤-解肌祛风以治新感 加厚朴杏子佳-降气宣喘,2019/2/27,伤寒论,6,3桂枝加附子汤证 (原文20/P44),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳受伤，营阴渗泄 恶风-卫伤，表邪未解 小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内 四肢微急（轻度拘急） 难以屈伸,阳虚不能温煦 阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,2019/2/27,伤寒论,7,4桂枝去芍药汤证 (原文
3、21/P46),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病（原发病）,病因：误下,脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗 胸满（胸闷不适）-邪陷胸中 胸阳被遏,治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气,2019/2/27,伤寒论,8,5.桂枝去芍药加附子汤证 (原文22/P47),太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因：误下,证 （体质较弱者）,脉微-阳虚较甚，无力鼓动血脉 恶寒甚-表证未罢，加之阳虚 胸满-胸阳不足，外邪欲陷 正邪相争 表证仍在-头项强痛等,治：桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风 温经复阳,2019/2/27,伤寒论,9,6桂枝新加汤证 (原
4、文62/P49),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因：发汗后-汗不如法，大汗伤津 证：身疼痛-营气不足，筋脉失养 脉：沉迟-里气内虚，营血不足 治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,2019/2/27,伤寒论,10,练习一 (单选题),2019/2/27,伤寒论,11,（一） A1型题 1以下哪项不属于太阳病提纲： A头痛 B.恶寒 C.项强 D.脉浮 E.身体痛 2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲: A.恶风 B.发热 C.汗出 D.脉缓 E.头痛 3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证: A.发热 B.恶寒 C.体痛 D.呕逆 E.脉紧 4.太阳中风之“脉缓”是指： A.怠慢迟缓 B.脉沉
5、弱 C.松驰 D.柔缓而不紧急 E.脉细弱,2019/2/27,伤寒论,12,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指： A.表证与里证 B.三阴证与三阳证 C.实证与虚证 D.新病与痼疾 E.寒证与热证 6太阳中风证发热的特点是： A蒸蒸发热 B.翕翕发热 C.时发热 D.或已发热，或未发热 E.往来寒热 7桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于： A一服后汗不出者 B.更服后又不汗者 C.服一剂尽病证犹在者 D.病重者 E.一服汗出病差,2019/2/27,伤寒论,13,8以下哪项不是桂枝汤的适应证： A太阳病下之后，其气上冲者 B. 脏无他病 ，时发热，自汗出者 C.脉浮紧，发热汗不出者
6、D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者 E.外证未解，脉浮弱者 9太阳病，发热汗出的主要病机是： A荣弱卫强 B.卫弱荣强 C.风性疏泄 D.热迫津泄 E.卫表不固 10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是： A表邪内陷 B.邪热内扰 C.正虚邪扰 D.正邪搏击 E.阳郁不解,2019/2/27,伤寒论,14,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是： A.当以扶正,以小建中汤 B.当以汗解,宜桂枝汤 C.当以温阳,宜附子汤 D.当表里双解 宜桂枝人参汤 E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤 12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与： A.麻黄汤 B.桂枝汤 C.桂枝加桂汤 D.苓桂甘枣汤
7、E.柴胡加龙牡汤 13“伤寒发汗已, 半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是： A.宜辛凉解表 B.可更发汗 C.宜清泻里热 D.宜解表清热 E.宜育阴清热,2019/2/27,伤寒论,15,14“病常自汗出者”的处理原则是： A止汗 B.发汗 C.固表 D.解表 E.收敛 15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的： A.啜热粥 B.温覆取汗 C.如桂枝汤将息 D.如桂枝汤禁忌 E.先煮麻黄,去上沫 16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的： A表证未除 B.阳气虚弱 C.阴亦不足 D.寒凝筋脉 E. 筋脉失养,2019/2/27,伤寒论,16,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是： A
8、.阴阳双补 B.扶阳以固阴 C.健中调阴阳 D.温肾以固本 E.解表以护正 18桂枝去芍药汤，去芍药的理由是： A因阴液未伤 B.因无腹痛 C.芍药阴柔,有碍宣通阳气 D. 更利于解表 E.无需调和营卫 19“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指： A轻微恶寒 B.指头寒 C.脉微恶寒 D. 胸微恶寒 E.脉微弱 20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点： A.身疼痛 B.脉沉迟 C.恶风寒 D.发热 E.无汗,2019/2/27,伤寒论,17,二、伤寒表实证,（一） 麻黄汤证 论太阳伤寒的主要证候与治疗,2019/2/27,伤寒论,18,太阳病（伤寒）,病机：风寒外束，卫阳被遏，营阴郁
9、滞,脉：浮紧（参考原文1、3）,证 （八证）,头痛-经脉运行不畅 发热-卫阳被遏，正邪相争 身疼腰痛，骨节疼痛-卫阳不展 营阴郁滞 恶风-理同上 无汗-腠理闭塞 喘-肺气不宣,治：麻黄汤-辛温发汗，宣肺平喘,2019/2/27,伤寒论,19,患太阳病多日，可能出现的三种转归 (原文37/P54),患太阳病三种转归,欲愈,脉浮细-脉趋缓和，外邪已去 嗜卧 表病初愈，正气未全复 精神疲倦。 处理 令其静卧，注意观察， 以待正气恢复,传少阳,胸满胁痛-邪传少阳，经气不利 处理-与小柴胡汤和解少阳,表实证仍在,脉但浮-表实证未发生变化 处理-仍与麻黄汤解表。,2019/2/27,伤寒论,20,补述伤寒
10、的证治及服麻黄汤后可能出现的反应 (原文46/P54),太阳病,初发病,脉：浮紧 证：无汗、发热身痛 病程：八九日，表证仍在 治：当汗-麻黄汤主之,服药后反应 及机转,服药已微除-病必减轻 目瞑、发烦 正邪交争 心烦眼花 必衄，衄乃解 阳郁化热 热伤血络,轻者,重者,2019/2/27,伤寒论,21,太阳伤寒可自衄作解 (原文47/P54 ),47条与46条比较： 同点： 机理-太阳伤寒证得衄而解 异点： 一为服麻黄汤的后果（有施加因素） 一是失治的后果（无施加因素）,2019/2/27,伤寒论,22,伤寒失汗致衄，乃须汗解 （原文55/P54）,伤寒,脉：浮紧-表实证 证（补）：恶寒发热、头
11、痛无汗。 失治：不发汗，邪无出路 转化：因致衄-邪郁化热，络脉受损 表证未解 治：麻黄汤,2019/2/27,伤寒论,23,比较：,三条均有太阳伤寒表实证 46条：汗-衄-解 47条：未汗-衄-解 55条：衄-再汗-解 总之，血汗同源，汗不解，衄乃解,2019/2/27,伤寒论,24,麻黄汤的灵活运用 （原文51、52/P56）,太阳表实证，脉浮或浮数者可发汗 比较： 两条均以脉代证 51条-以脉代证，属借代笔法 52条-述可见脉象,2019/2/27,伤寒论,25,（二）汗法禁例,阴阳气血虚、阳亢火旺、风热外感者 理由： （1） 发汗的机理（要素） 阳加于阴谓之汗阴阳 血汗同源，气血互根-气
12、血 发汗一定会损伤阴阳、气血，故诸虚者不可用。 （2） 麻黄汤的性味 辛温能助热，故火旺阳亢，风热外感者不可用。,2019/2/27,伤寒论,26,虚人外感不可发汗，应如何治疗？,（1） 后世医家多主张保护正气的基础上，创立扶正解表之法。如孙思邈的滋阴发汗，张景岳的助阳发汗，李东垣的益气发汗。 （2） 非不可发汗，是不可辛温峻汗，如麻黄汤、大青龙汤。但桂枝汤及桂二越婢一汤之小汗还是可以选用的。,2019/2/27,伤寒论,27,（三）麻黄汤证兼证,1.葛根汤证 (原文31/P59) 太阳伤寒兼经输不利的证治,太阳病,证 项背强几几-邪入经输，经气不利 筋脉失养 无汗恶风-风寒外束，腠理郁闭 治
13、：葛根汤（桂枝汤加葛根、麻黄）,2019/2/27,伤寒论,28,葛根汤证与桂枝加葛根汤证比较:,同点： 项背强几几 异点: 桂枝加葛根汤证-表虚-有汗（无麻黄) 葛根汤证-表实-无汗（有麻黄）,2019/2/27,伤寒论,29,2.大青龙汤证(原文38/P61 ),太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例,太阳中风,脉：浮紧-太阳伤寒脉象 证：发热恶寒身痛无汗-寒邪束表 正邪交争 烦躁-邪入阳明，化热化燥- （里热） 治：大青龙汤-解表寒，清里热 禁例：脉微弱，汗出恶风-表里俱虚 误治变证：厥逆，筋惕肉 亡阳伤阴 救治：真武汤（补）,表里俱实,（表寒）,2019/2/27,伤寒论,30,论述太阳
14、伤寒兼里热证的变通表现及治法 (原文39/P62),若感邪较重，正邪交争剧烈-脉紧身疼痛（38条） 若感邪较轻，正邪交争较缓-脉缓身沉重（39条） 病偏于表，阳气尚能暂通-身重乍有轻时。,2019/2/27,伤寒论,31,身重 少阴病 气血虚衰， 阴寒内盛 大青龙汤证 汗不得出 寒郁气滞 内热相扰 烦躁 少阴病 阳衰阴盛， 虚阳上扰 大青龙汤证 太阳伤寒 兼内热,身重无休止之时， 伴阴寒内盛之证,身重乍有轻时，伴表实兼内热之象,伴无热、恶寒、脉微、肢厥、下利清谷之证；,伴恶寒发热无汗 表实证。,2019/2/27,伤寒论,32,3小青龙汤证 太阳伤寒兼水饮内停的证治 (原文40/P64),伤寒
15、（广义）,病因,外因寒邪束表 ；内因-心下有水气,脉（补）：多弦紧,干呕-水饮犯胃，胃气上逆 发热-表寒未解，正邪相争 咳嗽-水饮射肺，肺气上逆,或有证,渴-水停不化 利-土制不水，偏渗大肠 噎-水饮阻碍胸部气机 小便不利-水蓄下焦，气化失职 喘-寒邪外束，水饮犯肺,主证,治：小青龙汤-解表寒，温里饮,2019/2/27,伤寒论,33,与大青龙汤证鉴别：,大青龙汤证 表寒里热-以烦躁为特点-解表兼清里热 小青龙汤证 表寒里饮-以喘咳干呕为特点-解表兼温化水饮。,2019/2/27,伤寒论,34,补述太阳伤寒兼水饮内停的证治及药后寒去欲解的表现 （原文41/P65）,伤寒,内因：心下素有停饮 原
16、有证：咳嗽、微喘-水饮射肺，肺气上逆 发热-表邪未解，正邪相争 不渴-内有饮邪,治疗：小青龙汤主之 药后反应：渴-发汗之后，温化之余 上焦津液一时不足 机转-寒去欲解-水寒去，而病欲愈。,2019/2/27,伤寒论,35,三、表郁轻证,桂枝汤证 （邪轻体弱）,桂麻各半汤（各取1/3量）,桂枝二麻黄一汤证,麻黄汤证（邪轻体强）,桂枝二越婢一汤证,大青龙汤证（邪重体强）,2019/2/27,伤寒论,36,（一）桂枝麻黄各半汤证,太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治 （原文23/P68）,2019/2/27,伤寒论,37,太阳病,病程：八九日 证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发 其人
17、不呕-未传少阳 清便欲自可-未传阳明,转归： 欲愈：脉微缓-邪退正复 恶化；脉微-少阴里虚 恶寒-太阳表虚,表未解： 证：面色反有热色，身痒-阳气怫郁不能发泄 治：桂麻各半汤（各取1/3量）-和营疏卫 小发其汗,阴阳两虚，禁汗吐下,2019/2/27,伤寒论,38,（二）桂枝二麻黄一汤证,服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原文25/P70）,服桂枝汤后,脉洪大-阳气浮盛 ，正邪交争-表证仍在,治疗：与桂枝汤,若形似疟-发热、恶寒、无汗 一日再发-邪微病轻 治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗）,2019/2/27,伤寒论,39,（三） 桂枝二越婢一汤证,太阳表郁内热轻证的证治和禁治 （原文27/
18、P23）,太阳病,证 发热恶寒，热多寒少-表郁轻证 心烦口渴，脉浮大或浮洪-里热 （补）,治-桂枝二越婢一汤-表里双解,禁治-脉微弱者，此无阳也-不可发汗,2019/2/27,伤寒论,40,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：,表证不同： 一为太阳伤寒，一为太阳中风 咳喘病机有异： 一为水饮犯肺，一为肺寒气逆,2019/2/27,伤寒论,41,表郁轻证比较：,桂麻各半汤证 桂二麻一汤证 桂二越婢一汤证,病机,表 郁 邪 微,表郁较重 表郁较轻 表郁及兼里热,证候,发 热 恶 寒，热 多 寒 少,一日二三度发 一日再发 兼里热烦渴,治法,辛 温 微 汗,小汗 微汗 兼清郁热,2019/2/27,伤寒论,42,发汗：,取汗-桂枝汤（微微出汗） 小汗-桂麻各半汤 微汗-桂二麻一汤 峻汗-麻黄汤 发汗兼清里热 里热重-重用石膏，大青龙汤 里热轻-少量石膏，桂枝二越婢一汤,