十二指肠溃疡1.ppt

《十二指肠溃疡1.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十二指肠溃疡1.ppt（89页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、胃十二指肠疾病,教学目标： 了解胃十二指肠溃疡和胃癌的病因、病理。 熟悉胃十二指肠溃疡的并发症与处理原则； 胃癌的临床表现、辅助检查与处理原则。 掌握胃十二指肠疾病病人的护理。,课前思考题： 思考题：消化道穿孔病人应采取何 种体位？ 为什么？,教学重点及难点： 重点：胃癌的临床表现、处理原 则与常见并发症，胃十二指肠疾病病人的护理。 难点：胃手术后并发症的观察。,胃 癌,胃的解剖结构,病因：1 饮食生活因素和地域环境 2 HP感染 3 遗传因素 4 癌前病变和癌前状态 病理学分型 1 乳头状腺癌 2 管状腺癌 3 低分化腺癌 4 黏液腺癌 5 印戎细胞癌,临床病理分型： T：T1 T2 T3

2、T4 N：N0 N1 N2 N3 M：M0 M1,简要病例： 患者：刘福成、 男性、54岁 主诉：上腹饱胀、隐痛2年余 现病史：患者2年前无明显诱因出现上腹饱胀、隐痛，进食后明显，疼痛呈阵发性隐痛、与体位无明显关系，无转移、放射至他处，偶有餐后恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀腹痛减轻，一直按慢性胃炎处理，症状未见好转，一周前我院胃镜提示胃窦癌而入院，完善术前检查后在气管内麻下行远端胃切除、胃癌根治术。,临床表现,症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲减退 体征：左锁骨上淋巴结肿大、黄疸、腹水、 腹部包块、直肠前凹扪及肿块。,辅助检查 内镜 影像学检查：CT、B超、钡餐 实验室检查：大便,处理

3、原则： 早期发现、早期诊断、早期治疗 首选手术治疗、辅以化疗或放疗,护理措施： 缓解病人的焦虑与恐惧 改变病人的营养状况 1）术前营养支持 2）术后营养支持的护理 A 肠外营养支持 B 早期肠内营养支持 3）饮食护理,采取有效措施，促进舒适感 A 体位 B 保持有效胃肠减压 C 镇痛 D 休息 4 并发症的观察、预防和护理,胃十二指肠溃疡,十二指肠的解剖 位于幽门和十二指肠悬韧带之间 长约25CM，呈C形环绕胰腺头部 分四部分：球部、降部、水平部、升部,特点：1. 发病率高 约10%的人群一生中曾患 过这种病。 2. 主要发生在男性青壮年。 3. 内科治疗多数有效，但停药后易复发。 4. 10

4、%左右患者需外科治疗,概况,胃十二指肠溃疡是一种常见病,处理原则 消除病因、解除症状、 避免复发和并发症 非手术治疗 手术治疗,溃疡病的严重并发症： 急性穿孔（占36%） 急性大出血（占12%） 瘢痕性幽门梗阻（占21%） 胃溃疡恶变（占5%）,溃疡病手术适应证,两大类,顽固性溃疡 病史长，症状重。 治疗效果差。 溃疡深、大。,内科治疗无效或效果不满意,胃溃疡比十二指肠溃疡手术适应证放宽： 胃的良、恶性溃疡鉴别较困难。 胃溃疡内科治疗效果差、易复发，而 手术治疗效果较好，复发少。 胃溃疡年龄多较大，体质差，发生并 发症危险性大。 胃溃疡可恶变。,溃疡病急性穿孔： 特征 1. 穿孔部位 2溃疡病

5、史：占80%-90%，穿孔前 症状多加重。 3腹痛：突然、剧烈、持续、波及 全腹。,溃疡病三种严重并发症：,4休克：约占10%。 5腹膜炎体征，肠鸣音或消失。 6气腹：约75%肝浊音界缩小或消失， 80% 膈下半月形游离气体影。 7移动性浊音：积液500毫升时。,非手术疗法： 1病史短，空腹穿孔，症状轻， 一般情况好，无明显并发症。 2穿孔24h,腹膜炎已局限，无 休克。,治疗, 禁食。 补液。 胃肠减压。 抗菌素。 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 中药、针灸。 注意：非手术治疗6-8h病情无好转则改行手术。,措施,1. 单纯穿孔缝合术： （包括腹腔镜下穿孔缝合术），简单、 危险性少，但部分要

6、再次手术。 2. 彻底手术： 胃大部分切除术。 穿孔缝合+迷走神经切断术。 注意：穿孔修补后，要继续给溃疡病药物治疗。,手术方法,1穿孔时间在12h内，腹腔污染不严重。 2全身状况好，能耐受胃大切者。 3穿孔前已有外科手术适应症者。 4技术上无困难。,胃大部分切除术指征：,护 理 ）缓解疼痛 A 禁饮食、持续胃肠减压 B 体位 C 应用抗身生素,2）维持体液平衡 A 观察病情变化 B 静脉输液 3）预防腹腔内残余脓肿 A 体位 B 抗菌、控制感染 C 保持引流通畅,溃疡病急性大出血 明确二个问题： 1什么是大出血？ 2. 手术指征和时机？,1. 溃疡大出血： 明显消化道出血症状：呕血、便血。

7、Hb(90g/L以下)。 红细胞比积降至0.28以下。 出现休克前期或很快陷入休克状态。 溃疡大出血占上消化道大出血约 50%60%, 位置多在胃小弯或十二 指肠后壁。,鉴别诊断：(部位、原因） 食管静脉曲张。 胃癌出血。 应激性溃疡。 胆道出血。 急诊胃镜检查鉴别 血管造影,1非手术治疗： 迅速补充血容量：输入液体中晶体： 胶体 = 3：1。 保持血细胞比容不低于30%。 给氧，镇静剂。 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。 生长抑素：奥曲肽（octreotide）0.1mg 肌注 q8h. 急诊胃镜明确诊断和局部止血。,治 疗：,2手术指征和时机： A猛烈出血：短期内休克。 B持续出血：6-8

8、h输600-900ml血不稳定。 C反复出血：治疗期间大出血。 D年龄60岁或伴有A硬化者。 E根据过去史和合并症。 F急诊胃镜检查判断。,最好在出血48h内手术，死亡率低。 手术方式： 1.包括溃疡在内的胃大部分切除术。 2.缝扎止血并结扎出血的胃周血管主 干或加胃迷走N切断术。,时机：,护理 缓解焦虑与恐惧,维持体液平衡 1）体位 2）补充血容量 3）遵医嘱应用止血药物或给予冰盐水洗胃 4）观察病情变化 5）饮食,瘢痕性幽门梗阻： 1定义： 幽门附近的溃疡在愈合过程中所形成的瘢痕 发生收缩，引起幽门梗阻。 2. 临床特征： 呕吐特点：时间、量、呕吐物性质。 上腹隆起，有时见胃蠕动波，空腹胃

9、内 闻震水音。 梗阻严重者营养不良，消瘦，出现水、 电解质紊乱（低CL-、低K+）。,3诊断可疑判断： A空腹胃液100毫升，则表示有胃潴留， 胃液混有宿食，则更表示有梗阻。 BX线钡餐检查：胃高度扩大，张力减低。 正常情况下胃内钡剂4h应排空，如6h尚 有1/4钡剂存留，提示有胃潴留。如24h 后仍有钡剂存留，则证明有机械性幽门 梗阻。,4鉴别诊断： 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿， 间歇性，无宿食。 胃癌所致幽门梗阻：X线钡剂及 胃镜鉴别。 十二指肠球部以下梗阻：呕吐多 含有胆汁，X线钡餐可鉴别。,5治疗： 手术是绝对适应症。目的是解除梗阻， 达到： A改善营养，纠正水电解质紊乱。 B治疗溃

10、疡病。,1胃酸高的年青者作胃大部分切除术， 或迷走N切断术加胃窦切除术。 2. 胃酸低、全身情况差的老年人可仅 做胃空肠吻合解除梗阻或加迷走N干 切断术。,手术方法：,护理： 维持体液平衡 1）静脉输液 2）密切观察和记录出入水量 提供营养支持 其他,1.全身： A. 纠正贫血、改善营养，纠正低蛋白血症。 B. 纠正水电解质紊乱（低CL-、低K+）。 2.局部： 洗胃减轻胃潴留及胃壁水肿。 A. 严重梗阻：抽空胃液，温盐水洗胃。 B. 不完全梗阻：每晚洗 胃一次，高热量流质。 经过3-5天准备后再手术。,术前准备：,1溃疡病常用的手术方法 分为两大类： 胃大切除术：Billroth 式 Bil

11、lroth 式 胃迷走N切断术：,手术目的： 减少胃酸分泌。 解除溃疡症状。 治愈溃疡。 防止复发。,介绍这两类手术方式： （一）胃大部分切除术： 传统：切除胃远端2/3-3/4。 现在国内：切除胃远端60%左右。 即切除胃体的大部分，胃窦部、幽门、 十二指肠球部一部分，然后进行胃肠吻 合。,图 37-8 胃大部切除范围,胃远侧2/3-3/4，包括胃窦部、部分胃体幽门和十二指肠壶腹球部的近胃部分,吻合方式分为两种： 1Billroth 式切除后，存留 的近端胃与十二指肠吻合。 2Billroth 式切除后，存留 的近端胃与空肠吻合。,胃十二指肠吻合术 胃空肠吻合术 (Billroth 式） (

12、Billroth 式）,2个问题： 1为什么胃大部分切除能治愈溃疡病？ 2为什么要切除大部分胃？,胃大部分切除术历史和理论根据： 1理论根据： A切除胃体大部分：使分泌胃酸和胃蛋白酶 原的腺体数目大大减少，使神经性胃酸分 泌也减少。 B切除胃窦部（即切除了产生胃泌素 G 细胞 大部分）： 消除由胃泌素引起的胃酸分泌。,C切除溃疡好发部位和溃疡病灶： 消除溃疡对大脑不良刺激，去除发生并 发症根源。 D切除幽门：增加胃内容物排空速度， 减少对胃粘膜剌激，另外使碱性消化 液通过吻合口返流入胃中和胃酸。,2大部分切除吻合方式： Billroth 式或式选择。 A式一般适用于胃溃疡。 B式适用于各种情况

13、胃十二指肠溃疡， 特别是十二指肠溃疡。,这两种术式的优缺点： 式优点： 1手术操作较简单。 2吻合后胃肠道接近正常解剖生理状态， 术后胃肠道功能紊乱并发症较少。,1避免吻合口张力，可能胃切 除不够溃疡复发。 2吻合口张力太大易出现 吻合口漏。 式和式优缺点相反,缺点：,右迷走神经 左迷走神经,鸦爪,6cm,（二）胃迷走N切断术,理论根据： 胃酸分泌及胃的蠕动均受迷走N 支配，溃疡病是由于迷 N 兴奋性增 加，剌激胃的壁细胞， 引起胃酸分 泌增多，切断迷走N，完全消除神经 性胃酸分泌来达到治愈溃疡。,护理： 1 缓解疼痛 1）心理护理 2）用药护理 3）饮食护理 预防并发症和促进康复 1）观察和

14、预防胃大部分切除术后并发症 2）观察和预防迷走神经切除术后并发症,术后并发症： 分两类： 手术操作有关的并发症。 术后胃肠功能和代谢改变 引起并发症。,（一）胃大部分切除术后并发症： 1与手术操作有关的并发症 A术后出血： a .腹腔内出血：少见，表现为 内出血症状和体征。 b.胃腔内出血：时有所见（主要 是吻合口出血）。,术后24h内从胃管吸出少量暗红色或咖啡色胃液不罕见， 一般量少于300毫升。如果量多，颜色越来越红，说明有活动性出血。,原因：术后早期出血多由于缝合、 结扎止血不完善。 处理：a.腹腔内出血，往往需要 紧急手术再手术止血。 b. 胃腔内出血：一般先非手术， 不行则手术。,护

15、理 1 严密观察病情变化 2 禁食和胃肠减压 3 加强对腹腔引流的观察 4 止血和输血,B十二指肠残端破裂或胃肠吻合口破裂 特征：类似溃疡病急性穿孔。 原因：局部因素。a.残端或吻合口缝合不满意，局部炎症水肿，缝合不严密，张力大，血运差等。b.空肠输入襻梗阻，胃肠腔内压力破裂。,全身因素：年龄大、营养差，低蛋白血症等 处理：a.按急性腹膜炎紧急手术（修补、引流 减压等）。 b.全身抗感染，纠正水电解质紊乱，加 强营养支持，改善全身状况（由静脉 或经空肠造瘘肠内营养）。,护理 1 术前胃肠道准备 2 维持有效胃肠减压：固定、保持通畅 观察引流液颜色、性质、量 3 加强观察和记录 4 保护瘘口周围

16、皮肤 5 支持治疗的护理 6 合理应用抗菌药,C术后呕吐、梗阻： 吻合口梗阻 输入段梗阻 输出段梗阻 残胃排空延迟,原因： 术后吻合口水肿或残胃蠕动无力。 吻合口狭窄。 粘连压迫。 内疝。,共同症状：呕吐，不能进食。 不同症状：吻合口梗阻：进食后上腹饱胀， 呕吐物为食物，多无胆汁，X线 钡餐检查见吻合口通过受阻。 输出段梗阻：上腹饱胀，呕吐 物含食物也含胆汁，钡餐鉴别。,输入段梗阻： a. 急性完全性梗阻：上腹突发剧痛， 呕吐频繁但量不多，不含胆汁， 呕后症状不缓解，须急诊手术。 b.慢性不完全性梗阻：间歇性呕大 量胆汁，呕后症状好转，呕吐与 进食有关。,处理：除完全性梗阻须急症手术外， 一般

17、多先用非手术疗法，经几 周或几个月不缓解，则手术。 但残胃排空延迟则不要手术。,护理 1 禁食、胃肠减压、记录出入水量 2 维持水、电解质和酸碱平衡，给予场外营养支 持，纠正低蛋白 3 应用促胃动力药物 4 加强心理护理 5 非手术处理症状仍不缓解，应做好手术准备,D 感染 完善术前准备 体位 口腔护理 保持腹腔引流通畅 术后早期活动,2术后胃肠功能和代谢改变引起并发症 倾倒综合征与低血糖综合征。 碱性返流性胃炎。 营养性并发症。 残胃癌。,倾倒综合征与低血糖综合征： 倾倒综合征（早） 低血糖综合征（晚）原因 与残胃内食物排空快有关 食物过快排入空肠，血糖 ，剌激胰腺分泌过多胰 岛素，发生反应

18、性低血糖 发作 进食后30分钟内出现症状 进食后2-4h出现症状。 时间,胃肠道症状： 低血糖症状： 上腹饱胀不适， 心慌、无力 、眩晕 绞痛、恶心、呕吐、 出汗、手颤、甚至虚脱等。 肠鸣、腹泻等。 神经、循环症状： 头晕、乏力、心 慌、出汗、面色苍白、 虚脱等。,症状,调节饮食： 少食多餐，避免过 甜、过热、过稀饮食。 进餐后平卧10-20分钟， 症状严重者2年以上需 再次手术。,调节饮食： 少食多餐，症状发生 时进食，尤其糖类食物。 亦可用奥曲肽 0.1mg 肌注 q8h。,处理,F碱性返流性胃炎： 常于Billroth术后数月至数年发生，由于 胆汁、胰液进入残胃破坏胃粘膜屏障引起。 临床

19、上表现为典型三联征： 剑突下持续灼痛，进食后加重。制酸剂治 疗无效。 呕吐胆汁，呕出物可伴有食物，呕后症状 不缓解。 体重减轻。,胃液中无游离酸，胃镜见 残胃及吻合口粘膜充血，水肿、 糜烂，易出血，活检常为慢性 萎缩性胃炎。,检查,内科治疗： a. 消胆胺（Cholestyramine）4g tid6M b. 吗丁啉（Domperidone）10mg Tid c. 西沙必利（Cisapride）5-10mg Tid d. 甲氧普胺（Paspertin）5-10mg Tid或10mg im,处理, 严重外科手术： 改Billroth式 吻合为Roux-en-y吻合， 加迷走神经干切断术，疗效达7

20、5%-95%。,G营养性并发症： a. 营养不足体重减轻。 b. 贫血。 c. 腹泻与脂肪泻。 d. 骨病：骨软化和骨质 疏松。,H残胃癌： 胃大切5年以上，残 胃发生原发癌称之。,（二）迷走神经切断术后并发症： 1胃 潴 留：由于迷走N切断后胃张力减退 引起，多数经非手术治疗好转。 2吞咽困难：由于迷走N干切断后食管下端 运动失调或食管炎引起，大多 可自行缓解，少数可行食管扩 张治疗。,3胃小弯缺血坏死： 高选迷切时，剥离小弯血管太贴 近胃壁造成损伤缺血坏死，溃疡出血， 若出现腹膜炎症状须立即手术治疗。 主要是预防，手术时应将小弯侧分开 浆膜缝合。,4腹泻：迷走N切断术后，约1/3 病人发生大便次数增加，可能 与胆酸代谢改变有关，服用消 胆胺可有效改善症状。,问题： 胃溃疡病史10年，晚餐后突发上腹部疼痛，X线检查示膈下游离气体，1小时后腹痛减轻，为什么？现头昏、心慌、出冷汗等表现，我们应如何及时处理？,课前思考题： 思考题：消化道穿孔病人应采取何 种体位？ 为什么？,再 见,