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1、HBV DNA阳性 ALT正常/2ULT的患者 是否应该抗病毒治疗？,四川大学华西医院 感染性疾病中心 唐 红,Q & A,不赞成的观点，理由： 非抗病毒的时机，患者处于免疫耐受状态，HBVDNA的清除需借助免疫系统的作用 抗病毒的目的是减轻肝脏炎症防止纤维化，这类病人的炎症不明显，治疗目的不明确 现有药物对这类病人无效或疗效差，有效率低 对抗病毒的疗效不好判断，用药的疗程不确定，代价过高病人心理负担加重 无证据支持可获益，指南不支持,Q & A,赞成的观点，理由： 抑制病毒复制可改善预后，阻止疾病的进展 ALT正常/轻度异常的患者常伴有一定程度的炎症 应做肝穿，了解肝脏炎症和纤维化的程度,慢
2、性乙型肝炎防治指南（2005年11月）,抗病毒治疗 免疫调节治疗 抗炎保肝降酶治疗 抗纤维化治疗 对症治疗,慢性乙肝的主要治疗措施,抗病毒治疗是关键 只要有适应证且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗,持续高HBV载量 是慢性乙肝病情进展 的主要病因,Yang HI, et al. N Engl J Med, 2002,累计发生率(%),0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,HBsAg(+), HBeAg(+),HBsAg(+), HBeAg(-),HBsAg(-), HBeAg(-),乙型肝炎与发生肝细胞癌的危险性,（台湾11 893例男性乙肝进展及肝细胞癌发生的研究）,12,10,8
3、,4,2,0,6,年限,RR = 60.2,RR = 9.6,持续抗病毒是主战场,为什么要抗病毒治疗？,HBV DNA高负荷是肝硬化发生的重要相关因素, N=3,774; p value for log-rank test, 0.001,Chen CJ et al JAMA 2006;295:65 Iloeje U et al Gastroenterology 2006 (In Press),HBV DNA水平与肝癌的相关性,Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35),test of trend p 0.01,(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年隨访),
4、从理想的角度： 只要有HBV感染就需要抗病毒 抗病毒治疗就是应当彻底清除病毒 但现实实践中： 并非各类HBV感染者都必须和值得抗病毒 清除病毒是非常困难的 （目前的药物尚不能清除肝细胞内cccDNA）,抗病毒是慢性乙肝治疗的关键,HBeAg阳性,HBeAg阴性,ALT,HBV-DNA,携带者/ 轻度慢性乙肝,中/重度慢性乙肝,正常/轻度慢性乙肝,无活动的携带者 状态,HBeAg阴性 的慢性乙肝,HBeAg阳性 的慢性乙肝,免疫耐受阶段,低病毒复制阶段,再激活阶段,肝硬化,无活动的肝硬化,免疫清除阶段,免疫机制在慢性乙肝的发生发展中起重要作用 (机体免疫系统和病毒的相互作用),中/重度慢性乙肝,
5、肝硬化,乙肝抗病毒治疗时机 抗病毒治疗应该选择在免疫清除期,Nature history of HBV. EASL CHB consensus 2002,HBsAg(+),Lok A N Engl J Med, Vol. 346, No. 22,HBV DNA阳性ALT 正常的携带者是否需要抗病毒治疗？,目前国内外慢性乙型肝炎治疗指南 均没有将免疫耐受期HBV携带者 列入治疗的适应症,HBV DNA阳性ALT 正常的携带者 是否需要抗病毒治疗？,ALT一直保持在基线水平以下者，多数肝脏的炎症程度很轻，大都在1级，病情发展相对缓慢。在ALT长期保持正常的情况下，尤其是感染者并没有发生因HBV的存
6、在而有肝损害进展的表现时，进行抗病毒治疗无疑是过于积极，缺乏依据； 从已有证据看，无论是干扰素(包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素)还是核苷类似物，ALT水平大于基线2倍以上方可获得较好抗病毒疗效； 绝大多数ALT正常的所谓携带者没有肝病的临床症状，而我国这种携带者的群体十分庞大，如果在缺乏足够依据，或者明知其抑制或清除病毒效果很差的情况下，对这些人群进行抗病毒治疗，无疑是无谓地增加病人和国家的经济负担。,对ALT正常的真正携带者暂不必进行抗病毒治疗,HBV DNA阳性ALT 正常/2ULT的患者 是否需要抗病毒治疗？,ALT水平与肝细胞坏死的程度有时不一致，在一部分病例ALT水平不能完全反映患者
7、肝脏炎症活动和肝纤维化肝硬化状态； 中国慢性乙型肝炎治疗指南认为，如果ALT在2倍正常上限内，肝组织学显示Knodell HAI 4，或G2炎症坏死，应考虑抗病毒治疗。,不能仅以ALT水平作为判断携带者的标准,HBeAg阴性乙肝的临床特点,F. Bonino, M.R. Brunetto Journal of Hepatology 39 (2003) S160S163,对慢性肝病患者 行肝组织活检的意义,临床诊断的确认,评价纤维化与炎症坏死严重程度,评价可能伴随的疾病过程（例：酒精性肝病，NASH）,疗效的评估,肝组织学检查,ALT正常的中国慢性乙型肝炎患者 肝组织学病变,Yang et al
8、. Chinese J Dig Dis. 2002;3:150.,Patients (%),100,0,40,42,75,80,34,46,52,73,炎症2 级及以上,纤维化2 期及以上,ALT 正常 HBeAg 阳性,ALT 正常 HBeAg 阴性,ALT 异常 HBeAg 阴性,ALT 异常 HBeAg 阳性,在病毒复制活跃 HBVm “大三阳”或“小三阳” 同时HBV DNA阳性 病人对入侵的病毒有一定免疫清除反应 ALT：不是唯一指标 肝脏组织炎症情况：也是重要指标,抗病毒治疗应特别注意用药的时机,对携带者的判断应该结合肝脏组织学改变,小 结,理论上讲，有病毒感染就应该抗病毒；但现有的药物对处于免疫耐受期的HBV携带者疗效不佳。 目前，无论从循证医学还是经济学的角度，没有必要也不值得对ALT正常的HBV携带者实施抗病毒治疗。 ALT正常或2ULT，但肝组织学炎症活动度G2的HBV感染者应该进行抗病毒治疗；且今后应该加强对这部分人群HBV感染与预后关系的研究，以及抗病毒治疗后应答效果（特别是组织学）的资料积累。 研制针对免疫耐受期HBV携带者的有效药物或治疗方案，仍是我们所面临的巨大挑战！,任重而道远！须大家共同努力！,祝健康快乐！,谢谢！,谢谢！,